儿童支气管哮喘防治

null儿童支气管哮喘诊断与防治 儿童支气管哮喘诊断与防治 湖北省宜昌市第一人民医院 儿科 吴中华内容内容支气管哮喘的定义 支气管哮喘的病因 儿童支气管哮喘的诊断 儿童支气管哮喘的鉴别诊断 儿童支气管哮喘的分期与分级 儿童支气管哮喘的治疗 儿童哮喘防治教育与管理 儿童哮喘病例分享支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义 可逆性气流受限 当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的 气道高反应性 这种慢性炎症导致易感个体气道慢性炎症性疾病 炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分共同参与 反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷 常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。 儿童支气管哮喘的病因儿童支气管哮喘的病因null儿童哮喘大多临床发作前除受凉、呼吸道感染因素外还可能找到其它诱因。 实际上很多情况与吸入物有关，这些因素有室内变应原：如室尘螨、动物变应原、蟑螂变应原、真菌；室外变应原：如花粉、真菌；吸烟，儿童主要是被动吸烟；空气污染：室外污染物、室内污染物，过敏性鼻炎主要与汽车尾气有关。 此外天气、社会经济因素、饮食和药物、肥胖、家庭大小也有影响。夏季哮喘的急性发作，很多患者与过量冷饮、空调冷气有关。 遗传因素 流行病学资料：约30-40%有家族哮喘疾病史，约50-60%有家族过敏疾病史。 特应性：哮喘病人对变应原的易感性，主要现为体内总IgE和特异性IgE水平增高。 nullnullnull豚草花粉 栎树花粉杂草花粉 槭树花粉 花粉过敏原 宠 物宠 物烟烟儿童支气管哮喘的诊断儿童支气管哮喘的诊断哮喘的诊断（1）：具备典型症状者哮喘的诊断标准（1）：具备典型症状者具备典型的临床症状或体征： 反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷哮喘诊断标准（2）：无典型症状者哮喘诊断标准（2）：无典型症状者临床表现不典型者（无明显喘息或体征）： 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 同时应至少具备以下一项： 支气管激发试验或运动激发试验阳性； 证实存在可逆性气流受限： 支气管舒张试验阳性；吸入速效β2受体激动剂后15min第一秒用力呼气量增加≥12％ 抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加≥12％ 最大呼气流量每日变异率(连续监测1-2周)≥20％ 符合第1-4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。 5岁以下儿童喘息的分类5岁以下儿童喘息的分类早期一过性喘息多见于早产和父母吸烟者 主要原因是环境因素导致的肺发育延迟 大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失早期起病的持续性喘息3岁前起病 主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息 喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状 无特应症表现，也无家族过敏史迟发性喘息/哮喘有典型的特应症，往往伴有湿疹 哮喘症状常迁延持续至成人期 气道有典型的哮喘病理特征前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别； 儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类。识别出高危持续性哮喘患儿的重要性识别出高危持续性哮喘患儿的重要性80％以上的哮喘起始于3岁前 持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期 早期干预有利于疾病的控制哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素 如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘治疗次要危险因素： (1)有食物变应原致敏的依据 (2)外周血嗜酸性粒细胞≥4％ (3)与感冒无关的喘息。如哮喘 预测指数阳性，建议按哮喘 规范治疗主要危险因素： (1)父母有哮喘病史 (2)经医生诊断为特应性皮炎 (3)有吸入变应原致敏的依据儿童喘息的诊断性治疗和评估儿童喘息的诊断性治疗和评估抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间 反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗2～6周后进行再评估 学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，必须定期(3～6个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息 诊断依据（1～4项为诊断基本条件）： 咳嗽持续>4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主 临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效 抗哮喘药物诊断性治疗有效 排除其他原因引起的慢性咳嗽 支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测1～2 周)≥20％ 个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性哮喘诊断和评估的相关检查哮喘诊断和评估的相关检查肺功能检测有助于哮喘确诊，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据之一 对于FEV1≥正常预计值70％的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性 对于FEV1<正常预计值70％的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性过敏状态检测气道无创炎症指标检测有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案 对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案 主要有痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮(FeNO)水平鉴别诊断鉴别诊断1．毛细支气管炎:1．毛细支气管炎:常见于呼吸道病毒如呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒等引起,好发于1岁内婴儿,以2～6月婴儿为多见,常在秋冬春季流行,主要表现为急起的咳嗽、气促、气喘，呼吸困难，两肺哮喘音及湿罗音。毛细支气管炎与支气管哮喘关系密切，患病后约有1/3发展为哮喘2．支气管狭窄或软化：气管支气管软化(TBM)是由于呼吸道管腔纵行弹性纤维萎缩或气道软骨结构被破坏所致的管腔塌陷狭窄，引起小儿反复喘息、感染和慢性咳嗽的重要发育异常疾病。多为先天性，也可继发于其它呼吸系统疾病，常见生后即出现症状，并持续存在，每于感冒后加重，喘鸣音为双相性，纤维支气管镜或气道造影有助诊断。该病可随年龄增长而症状缓解3．异物吸入：好发于幼儿及学龄前期，有吸入异物史，呛咳可有可无，并出现持久的哮鸣音或呼吸困难，并随体位变换时加重或减轻。以吸气困难和吸气性喘鸣为主，气喘表现为呼气性呼吸困难、呼气性喘鸣。异物如在一侧气管内，喘鸣音及其他体征仅限于患侧，有时尚可听到特殊拍击音，与哮喘体征表现为双侧明显不同。胸部X线检查可有纵隔摆动，或由于一侧气体滞留而两肺透光度不一致。如X线检查阴性，仍不能除外异物，可作支气管镜检查，明确诊断并取出异物。4、其它疾病4、其它疾病 肺结核 胃食管返流 鼻窦炎 下呼吸道反复感染 肺支气管发育不良 先天畸形所致气道狭窄 其他等儿童支气管哮喘的分期与分级儿童支气管哮喘的分期与分级哮喘分期哮喘分期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重急性发作期近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状慢性持续期经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上临床缓解期哮喘的分级哮喘的分级病情严重程度的分级：主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据 控制水平的分级：用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制 哮喘急性发作严重度分级：应对哮喘急性发作病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗疾病严重程度分级疾病严重程度分级控制水平的分级控制水平的分级哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级儿童支气管哮喘的治疗儿童支气管哮喘的治疗治疗的目标治疗的目标达到并维持症状的控制 维持正常活动，包括运动能力 使肺功能水平尽量接近正常 预防哮喘急性发作 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应 预防哮喘导致的死亡防治原则防治原则防治原则： 越早越好 长期、持续、规范、个体化 药物和非药物治疗相结合治疗包括： 急性发作期： 快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗 慢性持续期和临床缓解期： 防止症状加重和预防复发，并做好自我管理≥5岁儿童哮喘的长期治疗方案≥5岁儿童哮喘的长期治疗方案<5岁儿童哮喘的长期治疗方案<5岁儿童哮喘的长期治疗方案哮喘长期治疗-阶梯式方案哮喘长期治疗-阶梯式方案 一级 二级 三级 四级 降 级 治 疗间 断 发 作轻 度 持 续 中 度 持 续严 重 持 续适级开始治疗 哮喘控制至少3个月 再考虑降级治疗 长期治疗方案的选择与调整长期治疗方案的选择与调整起始治疗： 根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案每1-3个月审核1次哮喘控制部分控制未控制维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量可考虑升级治疗以达到控制 升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况升级或越级治疗直至达到控制急性发作期的治疗急性发作期的治疗主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗 危重哮喘： 哮喘危重状态(哮喘持续状态)：哮喘急性发作经合理治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者 危及生命的哮喘发作：支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命 对任何危重哮喘患儿应供氧以维持血氧饱和度在0.92～0.95以上，心肺监护、监测血气和通气功能哮喘急性发作的医院治疗流程（1）哮喘急性发作的医院治疗流程（1）哮喘急性发作的医院治疗流程（2）哮喘急性发作的医院治疗流程（2）效果良好 末次治疗后症状缓解持续60min 体格检查：正常 PEF≥70% 无呼吸窘迫 血氧饱和度>0.95哮喘急性发作的医院治疗流程（3）哮喘急性发作的医院治疗流程（3）临床缓解期的处理临床缓解期的处理鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、哮喘日记 注意有无哮喘发作先兆，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状 病情缓解后应继续使用长期控制药物 控制治疗的剂量调整和疗程 采取切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定 治疗并存疾病，如过敏性鼻炎、鼻窦炎及胃食管反流等治疗儿童哮喘常用的药物治疗儿童哮喘常用的药物治疗儿童哮喘的常用药物治疗儿童哮喘的常用药物糖皮质激素 白三烯调节剂 长效β2受体激动剂（LABA） 缓释茶碱 抗IgE抗体有效治疗哮喘控制药物： 通过抗炎控制哮喘缓解药物： 解除支气管痉挛，缓解症状速效吸入β2受体激动剂 吸入性抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服β2受体激动剂+null主要作用机制包括 ①干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯及前列腺素合成； ②抑制嗜酸性粒细胞的趋化及活化； ③抑制细胞因子合成； ④减少微血管渗漏； ⑤增加细胞膜上β2受体合成； ⑥降低气道高反应性等糖皮质激素哮喘抗炎的首选－－吸入激素 的代谢途径哮喘抗炎的首选－－吸入激素 的代谢途径全身 循环全身性 副作用(Barnes, N. Eng. J. Med.1995)全身生 物活性80-90%咽下10 - 20 % 在肺部沉积胃肠 吸收经“首过效应”失活用药方法用药方法吸入给药口服用药肠道外给药：静脉、皮下、肌肉注射等吸入器具吸入器具吸入器具吸入器具儿童哮喘吸入装置的选择儿童哮喘吸入装置的选择控制药物：吸入糖皮质激素（ICS）控制药物：吸入糖皮质激素（ICS）ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率控制药物：吸入型长效β2受体激动剂（LABA）控制药物：吸入型长效β2受体激动剂（LABA）包括沙美特罗和福莫特罗 主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的≥5岁儿童哮喘的联合治疗 福莫特罗起效迅速，按需用于治疗急性哮喘发作 ICS与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，适用于中重度哮喘 鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用LABA控制药物：长效口服β2受体激动剂控制药物：长效口服β2受体激动剂包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等 可明显减轻哮喘的夜间症状 由于其潜在的心血管和神经肌肉的不良反应，不主张长期使用 对运动诱发性支气管痉挛几乎无预防作用控制药物：白三烯调节剂控制药物：白三烯调节剂包括白三烯受体拮抗剂（LTRA，国内主要用药）和白三烯合成酶（5-脂氧化酶）抑制剂 可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿；可部分用于运动诱发性支气管痉挛 与ICS联合治疗中重度持续性哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高ICS的疗效 有证据表明LTRA可减少2-5岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作 目前临床上常用的制剂为孟鲁司特钠片： ≥15岁，10mg，每日1次； 6-14岁，5 mg，每日1次； 2-5岁，4mg，每日1次； 孟鲁司特钠粒剂(4 mg)可用于1岁以上儿童。控制药物：茶碱控制药物：茶碱茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制 尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽 最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜稳定的血药浓度 其副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡 应尽量避免与大环内酯类抗生素、甲氰米胍、喹诺酮及酮替芬同时使用 控制药物：茶碱用法控制药物：茶碱用法口服用药 有氨茶碱和控(缓)释型茶碱，用于轻、中度发作和维持治疗，每日6—10mg/kg，分3次口服，控(缓)释型茶碱口服后昼夜血药浓度稳定，平喘作用可持续12小时或24小时，每日口服1-2次 静脉用药 多用于重症患者，24小时内未用过茶碱者，首剂4—6mg/kg加入萄葡糖液中20—30分钟缓慢静注，然后以0.8—lmg/(kg·h)维持约6小时，继续使用者，最好监测茶碱的血药浓度。＜2岁或6小时内用过茶碱者，首次剂量减半。茶碱的有效、安全的血药浓度为5—l5mg/L。最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜稳定的血药浓度控制药物：抗IgE抗体控制药物：抗IgE抗体对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果 由于价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、吸入糖皮质激素无法控制的12岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿控制药物：抗过敏药物控制药物：抗过敏药物口服抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等对哮喘的治疗作用有限 有助于控制明显特应症体质者的哮喘，控制伴变应性鼻炎和湿疹等患儿的过敏症状控制药物：变应原特异性免疫治疗控制药物：变应原特异性免疫治疗预防对其他变应原的致敏 不主张多种变应原同时脱敏治疗 注意可能出现的严重不良反应，包括急性全身过敏反应(过敏性休克)和哮喘严重发作缓解药物：短效β2受体激动剂(SABA)缓解药物：短效β2受体激动剂(SABA)SABA是最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂 吸入型β2受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗 常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林 可吸入给药或口服、静脉或透皮给药： 吸入给药：缓解哮喘急性症状的首选药物，适用于所有儿童哮喘。也可作为运动性哮喘的预防药物 口服给药：一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法吸入的年幼儿童 静脉给药：持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者缓解药物：全身型糖皮质激素缓解药物：全身型糖皮质激素早期加用口服或静脉糖皮质激素适用于： 哮喘急性发作时病情较重 吸入高剂量激素疗效不佳 近期有口服激素病史的患儿 对严重哮喘发作应及早静脉给药 不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法缓解药物：吸入抗胆碱能药物缓解药物：吸入抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物可舒张支气管 起效较慢，长期使用不易产生耐药，不良反应少 常与β2受体激动剂合用，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿缓解药物：茶碱缓解药物：茶碱具舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉等作用 一般不作为首选用药 适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘 使用时应在ECG监测下使用缓解药物：其他药物缓解药物：其他药物抗菌药物 多数哮喘发作无抗生素常规使用指征 对有细菌或非典型病菌感染证据者给予针对性治疗 免疫调节剂 反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用 中药儿童哮喘防治教育与管理儿童哮喘防治教育与管理教育内容教育内容哮喘的本质、发病机制 避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法 哮喘加重的先兆、症状规律及相应家庭自我处理方法 自我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记；判定哮喘控制水平，选择合适的治疗方案 了解控制及缓解药物的作用特点、吸入装置的使用方法及不良反应的预防和处理对策 哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征 心理因素在儿童哮喘发病中的作用教育方式教育方式门诊教育集中教育定点教育媒体宣传网络教育医生教育儿童哮喘防治教育通过广播、电视、报纸、科普杂志等推广哮喘知识与学校、社区卫生机构合作，有开展社区、患者、公众教育通过座谈、交流会、哮喘学校和联谊会等进行系统的哮喘防治教育最重要的基础教育和启蒙教育，是医患合作关系起始的个体化教育普及哮喘知识，提高哮喘防治水平，定期举办哮喘学习培训班应用电子网络或多媒体技术传播哮喘防治知识。中国哮喘联盟网、全球哮喘防治建议网等哮喘管理哮喘管理建立医生与患者及家属间的伙伴关系： 以医院专科门诊为基础，建立哮喘之家、哮喘俱乐部、哮喘联谊会等 确定并减少与危险因素接触： 减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制并减少治疗药物需求量 建立哮喘专科病历： 建立哮喘患者档案、制定长期防治计划，定期(1～3个月)随访 评估、治疗和监测哮喘： 通过评估、治疗和监测，达到并维持哮喘控制 评估哮喘控制的手段是肺功能及PEF的测定 哮喘控制评估工具如C-ACT和ACQ，患者可在就诊前或就诊期间完成自我评估儿童哮喘病例分享儿童哮喘病例分享病例摘要病例摘要现病史：患儿张XX，女，5岁4月。因“反复咳嗽、喘息4年余，再发1周”入院 既往史：出生后4个月，患儿“感冒”后出现咳嗽、喘息，夜间、晨起及运动后明显，“支气管扩张剂”治疗有效。此后反复发作，每年2～3次，好发于季节交替时。2年前被诊断为“支气管哮喘”，予“丙酸氟替卡松、孟鲁司特”等治疗，无症状后2个月自行停药。1年前给予“舒利迭®（沙美特罗/丙酸氟替卡松）”吸入治疗，因出现声音嘶哑又自行中止治疗。1周前患儿再次出现咳喘，伴气急、胸闷、活动受限、夜间憋醒2次/周，无发热。患者婴儿期有严重湿疹史，有过敏性鼻炎，其母有皮肤过敏 病历摘要病历摘要查体：T 36.8℃，P 110次/分，R 44次/分，神志清，精神一般，自主体位，轻度三凹征，双肺闻及呼气相哮鸣音，伴呼气相延长，心腹无殊 辅助检查：胸片提示两肺纹理增粗、透亮度增强；PPD试验阴性；血清总IgE＞200 IU/L，皮肤点刺试验示屋尘螨++++，粉尘螨+++；肺功能检测示FEV1占预计值64%，支气管舒张试验阳性 讨论讨论该患儿能否诊断为支气管哮喘，如果是，分期和分级如何？ 应为该患儿制定何种治疗方案？参考内容参考内容根据患儿病史资料，诊断为支气管哮喘（未控制） 第一次就诊时，处方舒利迭®50/100mg1吸Bid、沙丁胺醇按需使用、糠酸莫米松鼻喷雾剂每侧鼻孔50mg Qd、口服孟鲁司特4mg/次Qn和氯雷他定5mg/次Qn 同时，向家长详细讲解治疗的全过程，不能吸吸停停、半途而废；由专科医生亲自演示操作过程，教会其正确的吸入方法、注意事项及不良反应的预防措施，最大限度地消除其对长期吸药的顾虑和恐惧；教会患儿及家长正确使用峰流速仪并记哮喘日记，强调自我监控病情的重要性；嘱定期（1～3月）随访，发放咨询卡、随诊卡，以保证其与医生及时联系，若患者未按时复诊，则主动电话联系，以提高其依从性null