循证医学（EBM）与原发性肾小球疾病的治疗

· 282· 2006年 12月第 6卷第 6期 J ClinNephrolDecember 2006，Vo1．6，—No— ． 6 · 专 家 讲 座 · 循证医学(EBM)与原发性肾小球疾病的治疗 章友康 周福德 概 念 循 证 医学 (Evidence-Based Medi- cine，EBM)是通过科学地认识、评价与 应用最可靠的证据来进行临床决策。 主要来源：随机对照试验(RCT)和 荟萃分析(Meta-analysis)。 RCT的设计要点：①所有观察对象 (病人)随机地进入对照组和治疗组；② 报据统计学要求设定观察例数，并使二 组不一致的偏移降低至可忽略不计；③ 以疾病的转归为观察终点。 1 EMB的等级与可信度 等级水平 可信度 1．RCT，具有过硬的“终点” ：或 结果虽无显著性，但样本数目大， A 有统计学可信性 2．RCT，但终点不确切(surrogate) B 3．同期进行的对照实验但不是随 一 机的；或 RCT的亚群分析 4．前后对比观察；或 10例以上的系、 列观察以另一研究为对照 l 5．病例系列观察(>10例)无对照 >D 6．病例系列观察(<1o例)无对照 J 7．专家意见 J 注： 过硬终点：终点(肾脏存活、血肌酐 ×2 ⋯ · - · 、 荟萃分析(meta-analysis)：1976年由 Glass G提出。Meta，即英文前缀“后”的 意思。荟萃分析为针对一某问己发表 的众多资料(数据)的再次分析。近年来 荟萃分析在临床医学中得到广泛应用。 荟萃分析过程涉及复杂的统计学运算。 任何一个荟萃分析工作必须在充分掌握 高质量的可靠研究资料(数据)的前 提下，由临床医师和统计学专家共同完 成，发现事物的共性、特殊性和内在的客 观规律，进而促进医疗水平的提高。 荟萃分析的意义 ：①使结果分析更 为客观 ；②验证假设；③提出假设；④决 定是否需要进一步的临床研究 ；⑤帮助、 作者单位：100034 北京，北京大学第一医院 指导临床试验的设计。 循证医学对常见的 原发性肾小球疾病的治疗 一 、新月体性肾炎 1．I型新月体性肾炎 ①激 素： ②IV甲基泼尼松龙(MP)冲击治疗 7～ 15 mg·kg ·d (最大剂量 1 g／d)治疗 3 d；然后 ，口服泼尼松 60 rng／d 45 rag／ d、30 mg／d、2O mg／d、15 mg／d、10 mg／d 和 5 mg／d各 1周(共约 8周)。②血浆 置换 ：每 日4 L白蛋白×14 d，或直至抗一 肾小球基底膜 (GBM)抗体消失。③环 磷酰胺(CTX)，对于 55岁以下患者，口 服3 mg·kg ·d 8周；对于超过 55岁 者 ，口服 2 mg·kg ·d 8周。 循证医学强调：早诊断、早治疗与及 时血浆置换治疗。但对于如下患者(无 肺出血)不再建议使用血浆置换疗法： 无尿 ，肾小球新月体超过 85 。 2．Ⅲ型新月体性肾炎 MP冲击治 疗 ：IV MP7—15 mg·kg ·d (最大剂 量 1 g／d)治疗 3 d；然后，口服泼尼松 1 mg·kg ·d一，4～6周后，泼尼松每次 1 mg·kg一，隔天 1次(qod)，4～6周后 逐渐减量，总疗程 6～12个月。CTX：可 口服 2 nag·kg ·d 8周 ，也可静脉点 滴 500 mg·(m2) ·月～，逐月增 加 0．25 g至最大剂量 1 g(rn2) ·月～；总 疗程 6～12个月。晚期病人也可使用。 血浆置换：合并肺出血或病情严重或对 常规治疗无效者，可用。复发者的治疗 ： 同初发病例。 3．1I型新月体性肾炎 多数治疗基 图 1 微小病变肾病治疗流程图 I I l微小病变复发I f 尼松6omg．(m2)。。．d_l，尿蛋白阴转x 3~--40mgqod x 4删 l 频繁复发 l激素依赖l l CTX或瘤可宁或左旋咪唑 l CTX@CysA l 图 2 微小病变肾病复发病例治疗流程图 维普资讯 http://www.cqvip.com 2006年 12月第 6卷第 6期 J Clin Nephrol December 2006,Vo1．6,No．6 本同Ⅲ型。 二、微小病变肾病 ①对于初发者，单用泼尼松 60 mg (m2) ·d [最大剂量<80 mg(m2) · d ]X 4～6周(A级)减量至每次 40 mg／m2，qodX4～6周(A级)，以后缓慢 减量，总疗程 6个月左右。②对于初次 复发病例，口服泼的松 60 mg(m2) · d (最大剂量<80 mg(m2) ·d )， 尿蛋 白转阴 3 d后，改为每次 40 mg／ m 2，qod，X 4周(A级)。③对于经常复 发者：CTX或瘤可宁(chlorambucil)治疗 8周(A级推荐)，同时服用激素治疗(D 级推荐)。可采用单纯对症治疗(D级推 荐)；长期隔 日服用泼尼松治疗(D级推 荐)；左旋咪唑(1evarnisole)(B级推荐)。 ④对于激素依赖型者：首选 CTX 2 mg· l【g ·d 治疗 12周(D级推荐)；环孢 霉素A：儿童 6 mg·l【g ·d‘。，成人 5 mg ·kg ·d 治疗 6—12月(A级推荐)。二 线方案。⑤对于激素抵抗型者：重复肾 活检除 外 S(D级 推荐)，可首 选 CTX 2 mg·kg ·d 治疗 12周(D级推 荐)。环孢霉 素 A：儿童 6 mg·kg · d～，成人 5 mg·kg ·d 治疗 6～12月 (D级推荐)。二线方案。 三、局灶节段性肾小球硬化(FSGS) ①泼尼松 (1 mg·kg ·d 或 60 mg／d)3~4个月，起效慢；足量激素用至 6个月后无效，才能称之为激素抵抗(D 级推荐)。50 ～60 有效。②环孢霉 素A：对于激素无效者 ，可予 5 mg·kg · d X 6个月，以后每隔 2个月减量 25 ，总疗程 1年(B级推荐 )；30 ～ 80 可缓解，易复发 。小剂量长期服用 可有助于维持缓解(D级推荐)。③CTX 或瘤可宁可作为二线用药(D级推荐)。 ④对于移植肾复发 FSGS可试用血浆置 换或免疫吸附治疗(D级推荐)。 四、膜增殖性肾炎 ①无症状非肾病范围蛋白尿和肾功 能正常者，不需特殊治疗 ，每 3～4周随 访肾功能、尿蛋白定量和血压一次(B和 尿蛋白<4g／d +。肾功能正常 特发性膜性肾病 尿蛋白定量+肾功能 尿蛋白4～8edd +。肾功能正常 尿蛋白>8g／d ,4-肾功能异常 随~+ACEI／ARB l＼l随酾月+AcEI／ARB l I 随访6月 BP<130／80 l l BP<130／80 ll BP<130／80 尿蛋白>4edd l l 尿蛋白>8edd 意大利方案或 CysA 图 3 特发性膜性肾病的治疗流程图 C级推荐)。②儿童表现肾病综合征和／ 或肾功能减退 者，泼尼松 40 mg／m2， qodX6～12月，可延缓部分患者肾功能 恶化 ，若激素无效，则应停药 ，严密随访 观察。③成人表现肾功能不全者，建议 试用阿斯匹林(325 rag／d)和／或双嘧达 莫(75～100 mg每天 3次)治疗 12个月 (B级推荐)，若无效，则及时停药。 五、特发性膜性肾病 ①无 NS、无高危因素者，不用免疫 抑制剂。②单独 口服大剂量激素无效 (A级推荐)。③硫唑嘌呤无疗效(C级 推荐)。④激素和烷化剂(CTX和瘤可 宁)联用，可诱导长期缓解。首选瘤可宁 联合激素治疗(A级推荐)，CTX联合激 素作为次选方案(B级推荐)。⑤环孢霉 素 A 4～6 mg·kg ·d 12个月 ，适用 于对细胞毒类药物使用有禁忌或无效 者，并有高危因素者 ；也可为初始治疗。 意大利方案 ：由著名 肾脏病学 者 Pontieelli提出：1、3、5个月初应用 甲基 泼尼松龙0．5～1．0 g静脉冲击治疗 ，连 续 3 d，然后 以小剂量泼尼松0．4 mg· kg ·d 共 27 d；2、4、6个月则停用激 素，苯 丁酸氮芥0．2 rng·kg ·d (或 CTX2．5 mg·kg ·d )共 30 d。整个 疗程 6个月。 六、IgA肾病 1．1999年的观点 ①尿蛋 白量> 3g／d，病理表现轻微 ，肾功能正常(Ccr> 70 ml／min)，可试用泼尼松 1 mg·kg · · 283 · d 8周，有效后缓慢减量 ，总疗程 6个 月；对于无效病例，可用 CTX 1．5 mg· ·d 治疗 3个月。②对于有肾功能 不全者，可予鱼油治疗(B级推荐)。③ 合并高血压者，应积极控制血压，建议首 选 ACEI类药物(B级推荐)。④对于反 复发作扁桃体炎者 ，行扁桃体切除术有 助于减少尿蛋白(D级推荐)。 2．目前的观点 ①尿蛋白0．5～1．0 g／d+肾功能正 常者 ，ACEI／ARB。② 尿蛋白在 1～3 g／d+肾功能者正常，激 素半年(A级推荐)。方案：在第 1，2，4 月初，分别予 MP lg／dX 3 d，一泼尼松 0．5 mg·kg ·d qod 6个月。③对于 中度进展性 IgA 肾病(SCr升高 8 ～ 15 ／年，估计在 10年之内发展成终未 期肾脏 病者)，泼尼松 X半年，+CTX 1．5 mg·kg ·d X 3个月，然后硫唑嘌 呤1．5 mg·kg ·d 治疗 2年 ，此疗法可 减少尿蛋白，保护肾功能(A级推荐)。 小 结 在医疗实践过程中，在治疗原发性 肾小球疾病时，应充分重视和考虑循证 医学的观点和原则。但目前多数循证医 学的资料来 自欧美国家，故应用循证医 学观点中，应避免生搬硬套 ，要密切结合 国人的种族差异和国人经济状况等实际 情况 ，尽量实施个体化方案。 (收稿 日期：2006—06—20) 讯 我国著名的肾脏病专家、博士生导师陈孝文教授及梁东教授、刘华锋副教授主编的“慢性肾衰竭”一书已由“中国医药科 技出版社”出版。该书约一百万字 ，系统地介绍近年来国内外慢性肾衰竭的新认识、新进展、热点问题，紧扣国际研究前沿。做 到基础理论与临床实践相结合，基本知识与前沿进展相结合。该书为从事肾脏病研究的学者及临床工作者提供帮助，现各地 新华书店及中国医药科技出版社均有出售。 维普资讯 http://www.cqvip.com