第十五高血压病

null 高 血 压 高 血 压 吴广平 高血压高血压 高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主的综合征，是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因。 教学内容教学内容一．概述 二．病因和发病机理 三．临床表现：分型讲述 四．实验室和其他检查 五．诊断与鉴别诊断 六．治疗 七．预防 概述概述可分为原发性和继发性两大类。原发性高血压，又称高血压病，占总高血压患者的95％。 靶器官损害：心、脑、肾视网膜。 流行病学：null脑卒中 冠心病其它心血管病中国人群脑卒中和冠心病死亡在总 的心血管病死亡中所占比例Adapted from Reddy KS Circulation 1998, 97:596血压水平的分类和定义血压水平的分类和定义《2005 中国高血压指南》 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 < 120 < 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 > 140 > 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） > 180 > 110 单纯收缩期高血压 > 140 < 90 临床概念临床概念50岁以上成人,收缩压>140mmHg是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素 血压从115/75mmHg起,每增加20/10mmHg,心血管疾病的危险性增加一倍 收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg,为高血压前状态(prehypertensive），并需改变生活方式以预防心血管疾病临床概念临床概念如血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药为起始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂 临床医生只有在患者积极配合治疗并改善生活方式的前提下，认真选用最有效治疗才能控制血压，情感交流有助于提高患者依从性 最重要的仍然是主管医生的正确处理 null“心血管危险”概念 高血压患者的心血管风险分层 --2007欧洲高血压指南高血压患者的心血管风险分层 --2007欧洲高血压指南依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害 高血压的病因高血压的病因其他因素 体重：超重或肥胖 避孕药：高血压一般为轻度，可逆转 睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）环境因素 饮食：高盐、低钾、低钙、饮酒 精神应激 null细胞膜离子 转运异常高血压的发病机制 高血压交感神经系 统活性亢进胰岛素抵抗 肾素-血管 紧张素-醛 固酮系统 （RAAS）激活肾性水钠潴留病理病理血管重构 心、脑、肾、视网膜病变高血压导致靶器官损害高血压高血压导致靶器官损害脑卒中 …动脉硬化 内皮功能受损 …GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高 … 左室肥厚、 冠心病、 心肌梗死 … 高血压的临床表现高血压的临床表现头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等;也可出现视力模糊、鼻出血等周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等症状体征null慢性肾功能衰竭心力衰竭脑血管病高血压脑病主动脉夹层高血压的并发症高血压危象临床特殊类型临床特殊类型恶性高血压：急骤 中青年 DBP≥130mmHg 头痛 视 肾 高血压危象：SBP260伴DBP120mmHg 高血压脑病：DBP突然升高，引起脑内水肿 及颅内高压 高血压的诊断高血压的诊断123一般情况下，每次来访至少测量2次血压，随访2-3次 诊断须根据一段时间内的多次随访根据不同情况选择特殊检查：24小时动态血压监测、踝/臂血压比值、心率变异等。不同方法测量的高血压阈值(mmHg)不同方法测量的高血压阈值(mmHg)《2005 中国高血压指南》实验室和其他检查实验室和其他检查原发性高血压实验室检查： 血、尿常规，肾功能、血脂、血糖/胰岛素电解质、 心电图、心超、胸片和眼底镜。 动态血压监测 用于继发性高血压的鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断原发性高血压与继发性高血压的鉴别：病史、体格检查、实验室检查等。 如为原发性，则对其危险因素及有无靶器官损害、相关的临床疾病进行评估； 如为继发性则针对病因治疗。鉴别诊断鉴别诊断肾实质病变：急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病 肾动脉狭窄 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 库欣综合征治疗治疗非药物治疗 降压药物的治疗 降压药物的选择和应用 高血压急症的治疗降压治疗的益处降压治疗的益处 平均下降 脑卒中 35–40% 心肌梗死 20–25% 心力衰竭 50% null血压控制目标值(JNC-7) 高血压患者： <140/90 mmHg（ 130/85 ） 糖尿病和慢性肾脏疾病患者： <130/80 mmHg（ 120/80 ） 血压水平为正常高值 血压水平为正常高值SBP 130-139或DBP 85-89mmHg 其它危险因素、靶器官损害（肾） 糖尿病、高血压关联临床状况 生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病 危险分层 何时开始治疗？药物治疗密切监测无需干预 药物治疗null血压水平为I-II级高血压SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg 其它危险因素、靶器官损害（肾） 糖尿病、高血压关联临床状况 生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病 危险分层 BP140/90 BP<140/90 药物治疗 继续监测 及时药物治疗 及时药物治疗 监测3个月 监测3-12个月SBP140-159 BP140/90 DBP  90-99 考虑药物治疗 继续监测何时开始治疗？null血压水平III级高血压SBP  180 或 DBP  110mmHg 立即药物治疗 其它危险因素、靶器官损害（肾） 糖尿病、高血压关联临床状况 生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病 何时开始治疗？高血压的非药物治疗 —改善生活行为高血压的非药物治疗 —改善生活行为戒 烟适度饮酒限制钠盐摄入饮食治疗减 重运 动生活方式改变对血压的影响Source: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure JNCVII. JAMA. 2003;289:2560-2572.生活方式改变对血压的影响降压药物的治疗降压药物的治疗利尿剂 β－受体阻滞剂 钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体阻滞剂（ARB） α受体阻滞剂 其他 降压药物的选择和应用降压药物的选择和应用用药选择 降压目的及应用方法 nullnull强制指征患者降压药使用 利尿剂 阻滞剂 ACEI ARB CCB Aldo拮抗剂 心力衰竭      心肌梗死后    高危心血管病     糖尿病      慢性肾脏病   预防脑卒中再发   null大部分高血压患者，尤其是老年患者，需要联合用药使血压达标 降压治疗应逐渐开始，在数周内逐渐达到目标血压 以低剂量的单一药物或低剂量的两种药物合用开始治疗均是合理的 以低剂量的联合用药开始治疗而血压不能控制，可用大剂量的联合用药或加用小剂量的第三种药物 推荐使用每天服用一次的长效药物或疗效持续24小时的制剂抗高血压药物的联合治疗常用降压药物种类常用降压药物种类 钙拮抗剂 氨氯地平 非洛地平 硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓等 利尿剂 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利 依那普利 贝那普利等β-受体阻滞剂 阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔等血管紧张素Ⅱ 受体阻滞剂 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦等null TO Morgen et al, Am J Hypertens, 2001; 14: 241-247.  钙拮抗剂更有效降低收缩压 中医药的优势中医药的优势防治靶器官损害方面有优势 临床症状高血压急症的治疗－ 降血压 降颅压 制抽搐高血压急症的治疗－ 降血压 降颅压 制抽搐硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平 乌拉地尔 心痛定 拉贝洛尔安定 苯巴比妥甘露醇 速尿七．预防七．预防可针对发病因素进行预防，如精神因素、钠摄入量、肥胖等。 对高血压导致的靶器官损害并发症的二级预防十分重要。 在社区人群中健康教育。 积极开展大规模人口普查。