痢疾

null痢疾痢疾定义定义痢疾是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻为主症。 夏秋季常见的肠道传染病。 目的要求 目的要求 【掌握】痢疾的病因、病机及常见证型的辨证施治。 【熟悉】痢疾的诊查要点和辨治原则。 【了解】痢疾的概念及临床特征。 古代对本病的认识古代对本病的认识《内经》称本病为“肠癖”、“赤沃” 《难经》称之为“大瘕泄” 张仲景将痢疾与泄泻统称为“下利” 东晋葛洪《肘后备急方》以“痢”称本病 《诸病源候论·痢病诸候》有赤白痢、脓血痢、休息痢、蛊注痢等二十一候 唐《千金要方·脾脏下》称本病为“滞下” 宋代严用和《济生方·痢疾论治》正式启用“痢疾”之病名 病因病因 疫毒之邪 湿热之邪 夏暑感寒伤湿 嗜食肥甘厚味 误食馊腐不洁之食物 夏月恣食生冷瓜果内蕴肠腑外感时邪饮食不节（洁）损伤脾胃邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，脂络受伤而成痢。 病机病机主要为邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，脂络受伤而成痢。 病位在肠，与脾胃密切相关，可涉及肾。 null疫毒痢——疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，耗伤气血，下痢鲜紫脓血，壮热口渴 噤口痢——疫毒上冲于胃，可使胃气逆而不降 湿热痢——外感湿热或湿热内生，壅滞腑气，则成下痢赤白，肛门灼热 寒湿痢——寒湿阴邪，内困脾土，脾失健运，邪留肠中，气机阻滞，则为下痢白多赤少 阴虚痢——疫毒热盛伤津或湿热内郁不清，日久则伤阴、伤气，亦有素体阴虚感邪预后转归预后转归诊查要点 诊查要点 一、诊断依据 二、病证鉴别 三、相关检查诊断依据诊断依据1．以腹痛，里急后重，大便次数增多，泻下赤白脓血便为主症。 2．暴痢起病突然，病程短，可伴恶寒、发热等；久痢起病缓慢，反复发作，迁延不愈；疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见，起病急骤，在腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。 3．多有饮食不洁史。急性起病者多发生在夏秋之交，久痢则四季皆可发生。病证鉴别病证鉴别痢疾与泄泻： 两者均多发于夏秋季节，病变部位在胃肠，病因亦有相同之处，症状都有腹痛、大便次数增多。 痢疾大便次数虽多而量少，排赤白脓血便，腹痛伴里急后重感明显。 泄泻大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣，少有里急后重感。 泻、痢两病在一定条件下，又可以相互转化，或先泻后痢，或先痢而后转泻。一般认为先泻后痢病情加重，先痢后泻为病情减轻。相关检查相关检查血常规检查 大便常规 粪便培养 必要时可行X线钡剂、结肠镜检查辨证论治 辨证论治 一、辨证要点 二、治疗原则 三、证治分类辨证要点辨证要点1．辨久暴，察虚实主次 2．识寒热偏重 3．辨伤气、伤血BACK 治疗原则治疗原则 热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。 刘河间提出的“调气则后重自除，行血则便脓自愈”调气和血之法，可用于痢疾的多个证型，赤多重用血药，白多重用气药。 在掌握扶正祛邪的辨证治疗过程中，始终应顾护胃气。 BACK湿热痢湿热痢腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。 证机概要：湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞，脂络伤损。 治法：清肠化湿，调气和血。 代表方：芍药汤加减。本方具有调气行血，清热解毒的作用，适用于治疗赤多白少，肛门灼热之下痢。疫 毒 痢 疫 毒 痢 起病急骤，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，大便频频，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著，甚者神昏惊厥，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝。 证机概要：疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血。 治法：清热解毒，凉血除积。 代表方：白头翁汤合芍药汤加减。前方以清热凉血解毒为主，后方能增强清热解毒之功，并有调气和血导滞作用，两方合用对疫毒深重，壮热口渴，腹痛，里急后重，下痢鲜紫脓血者有良效。寒湿痢寒湿痢腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重，口淡乏味，脘胀腹满，头身困重，舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。 证机概要：寒湿客肠，气血凝滞，传导失司。 治法：温中燥湿，调气和血。 代表方：不换金正气散加减。本方有燥湿运脾作用，可用于治疗寒湿内盛白多赤少之下痢。阴虚痢 阴虚痢 痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干，至夜转剧，舌红绛少津，苔腻或花剥，脉细数。 证机概要：阴虚湿热，肠络受损。 治法：养阴和营，清肠化湿。 代表方：黄连阿胶汤合驻车丸加减。前方坚阴清热，后方寒热并用，有坚阴养血、清热化湿作用，两方合用，可增强坚阴清热之效，坚阴养血而不腻滞，清热化湿而不伤阴，适用。于湿热日久伤阴之证。虚寒痢 虚寒痢 腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。 证机概要：脾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠腑。 治法：温补脾肾，收涩固脱。 代表方：桃花汤合真人养脏汤。前方能温中涩肠，后方兼能补虚固脱，两方共用可治疗脾肾虚寒，形寒肢冷，腰膝酸软，滑脱不禁的久痢。休息痢休息痢下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻，腹胀食少，倦怠嗜卧，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。 证机概要：病久正伤，邪恋肠腑，传导不利。 治法：温中清肠，调气化滞。 代表方：连理汤加减。本方有温中补脾兼清湿热的作用，用于治疗下痢日久，正虚邪恋，倦怠食少，遇劳而发，时发时止之证。证治分类证治分类 湿热痢——清肠化湿，调气和血——芍药汤加减 疫毒痢——清热解毒，凉血除积——白头翁汤合芍药汤加减 寒湿痢——温中燥湿，调气和血——不换金正气散加减 阴虚痢——养阴和营，清肠化湿——黄连阿胶汤合驻车丸加减 虚寒痢——温补脾肾，收涩固脱——桃花汤合真人养脏汤 休息痢——温中清肠，调气化滞——连理汤加减病案分析病案分析陈某，男性，20岁，农民，1981年3月5日初诊。 主诉：大便粘冻带血，里急后重半年余。 病史：去年初秋，因饮食不慎，致腹痛泄泻，经治而碎。从此每因食生冷油腻，则大便粘冻带血，腹痛，里急后重。经某省级医院诊为“慢性结肠炎”。近1个半月来，上述症状加重，每日大便3-6次，小腹隐隐作痛，喜暖喜按，痛则临厕，下利粘冻带血，里急后重。肛门有灼热感，伴食欲不振，体倦乏力，口苦。经抗生素治疗月余，诸症反增，而来诊。病案分析病案分析检查：神志清晰，精神疲倦，面色萎黄，左下肢隐痛，按之则舒。舌淡胖，尖红，有齿龈，苔薄黄数腻。脉弦细数。X线钡灌肠造影，纤维肠镜检查，确诊为“慢性结肠炎”。体温36.7℃，大便镜下有大量红细胞、白细胞及粘液，培养找不到病原体。 问：1、诊断？ 2、治疗？病案分析病案分析诊断：久痢（慢性结肠炎）（寒热错杂证） 治疗：寒热并用，养血涩肠 方药：四神白头翁汤（自拟）：诃子肉18，故纸12，五味子12，白头翁24，二花18，仙鹤草18，秦皮18，当归18，香附18，木香12，米壳12 水煎服，3剂，每日一剂 3月9日复诊：服上方3剂，症状大减，大便昨日转为1次，里急后重无，微溏，未带血。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。实上方继服，并配服参苓白术丸1盒，巩固疗效。病案分析病案分析按：本病《内经》有“肠癖”之名（指肠中滞炽），并有肠癖便血，肠癖下白沫，肠癖下脓血等记载。本案根据临床风症，与之相合。再者，《金匮要略》有：“热利下重者，白头翁汤主之”的记载。近代一般将此病称为“痢疾”，如日久者称为“久痢”，为临床常见病证之一。该病病程较长，见证纷乱不一，有挟湿热者，有寒凝气滞者，有寒热错杂者。治疗本病必须认真审证，紧扣病机，不可孟浪。 《中国当代名医基案医话选·娄多峰医案》预防调护预防调护1．对于具有传染性的细菌性及阿米巴痢疾，应采取积极有效的预防措施，以控制痢疾的传播和流行，如搞好水、粪的管理，饮食管理，消灭苍蝇等。 2．在痢疾流行季节，可适当食用生蒜瓣，每次1-3瓣，每日2—3次；或将大蒜瓣放人菜食之中食用；亦可用马齿苋、绿豆适量，煎汤饮用，对防止感染亦有一定作用。 3．痢疾患者，须适当禁食，待病情稳定后，仍以清淡饮食为宜，忌食油腻荤腥之品。 结 语结 语痢疾是以痢下赤白脓血，腹痛，里急后重为临床特征。 主要病因是外感时邪疫毒，内伤饮食不洁。 病位在肠，与脾胃有密切关系。 病机为湿热、疫毒、寒湿结于肠腑，气血壅滞，脂膜血络受损，化为脓血，大肠传导失司，发为痢疾。 暴痢多为实证，久痢多数虚证。 实证以湿热痢多见，亦见于寒湿痢。而疫毒痢，因病势凶险，应及早救治。 虚证又有阴虚痢和虚寒痢不同。对于日久迁延不愈的休息痢，因病情缠绵，往往形成虚实夹杂之势，宜采取综合措施，内外同治。 痢疾的治疗，以初痢宜通，久痢宜涩，热痢宜清，寒痢宜温，寒热虚实夹杂者宜通涩兼施、温清并用，同时可配合外治灌肠之法，提高疗效。临证备要临证备要1．对反复发作，迁延日久之休息痢，如属阿米巴原虫所致，可在辨证治疗基础酌加白头翁、石榴皮，亦可用鸦胆子仁10-15粒，去壳装胶囊饭后吞服，一日3次，7-10日为一疗程。 2．急性痢疾以实证热证为主者，前人有“痢无止法”、“痢无泻法”之说，但对日久不愈的慢性痢疾或慢性溃疡性结肠炎表现痢疾主症，有寒热错杂者，可用乌梅丸加减。 3．对于湿热痢不少单味中草药均有良好疗效，如海蚌含珠、马齿苋、小凤尾草等，可在辨证遣方时加用上述1-2味药物，或以单味药30克煎服。黄连作为治痢专药，因性味苦寒，其用量、疗程均应适度，以免日久苦寒伤胃。临证备要临证备要4．慢性病例因反复发作，较难治愈，可在内服中药基础上，使用中药保留灌肠。 5．疫毒痢若发生厥脱，下痢无度，饮食不进，肢冷脉微，当急用独参汤或参附汤等以益气固阳。若下痢而不能进食，或下痢呕恶不能食者，称为噤口痢，主要是胃失和降，气机升降失常。实证者，多由湿热、疫毒蕴结而成，症见下痢，胸闷，呕恶不食，口气秽臭，舌苔黄腻，脉滑数，治宜泄热和胃，苦辛通降，方用开噤散加减，降逆开噤，或加玉枢丹，少量冲服，或用姜汁炒黄连同煎，频频呷服，反复使用，以开噤为度。虚者因脾胃素虚或久痢胃虚气逆而致，症见下痢频频，呕恶不止，食人即吐，舌淡，脉弱，治宜健脾和胃，方用六君子汤加石菖蒲、姜汁，以醒脾开胃。而胃气衰败所致噤口痢，实属危象，应积极图治。教学内容教学内容 1、 讲解痢疾是以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症，多发于夏秋季节的病证。 2、 讲解古代文献对本病的认识，提示与某些疾病的关系。 3、 强调痢疾的病因是由外受湿热、疫毒之气，内伤饮食生冷，损伤脾胃．与肠腑而形成。病机是由湿热、疫毒、寒湿、食滞等邪壅塞肠中，与气血相搏结，使肠道传导失司，气血壅滞，脂络受伤，痢下赤白。病位在大肠，与脾、胃有关，可涉及肝、肾。若湿热疫毒深重，亦可内陷心肝，扰乱神明或引动肝风，形成疫毒痢；若疫毒上冲于胃，则可致胃气上逆而形成噤口痢。病理性质可虚可实，可寒可热。病理演变暴痢多见实证，久痢多见虚证。如反复发作之休息痢，则多见本虚标实证。 教学内容教学内容4、 了解痢疾的诊查要点。 5、 强调说明痢疾的治疗原则。热痢清之，寒痢温之；初痢实则通之，久痢虚则补之；寒热交错者，清温并用；虚实夹杂者，通涩兼施。 6、 强调说明痢疾各证的治疗。①湿热痢：清肠化湿，调气和血法，芍药汤加减。本证型初起夹有表证者，可用逆流挽舟法，荆防败毒散加减。②疫毒痢：清热凉血解毒法，白头翁汤加减。③寒湿痢：温化寒湿法，胃苓汤加减。④阴虚痢：养阴清肠法，黄连阿胶汤合驻车丸加减。⑤虚寒痢：温补脾肾，收涩固脱法，桃花汤合真人养脏汤加减。⑥休息痢：温中清肠，佐以调气化滞法，连理汤加减。 7、 讲解痢疾的预防调护知识。 8、 提示疫毒痢发生厥脱及噤口痢等的治疗要点。 null