胃痛

null胃 痛 胃 痛 广东省中医院 消化科 陈延定义及范围定义及范围胃部在哪里？ 在上腹胃脘部近心窝处 《医学正传》“古方有九种心痛，……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。” 《证治准绳》“心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处于心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉？”定义及范围定义及范围胃为什么会痛？ 中医“胃气郁滞，胃失和降，不通则痛” 西医：胃粘膜受到损伤 临床上，急、慢性胃炎，胃溃疡、十二指肠溃疡，功能性消化不良，胃粘膜脱垂等疾病均可导致胃痛。 胃粘膜损伤胃粘膜损伤十二指肠球部溃疡病因病因外邪犯胃 饮食伤胃 情志不畅 素体脾虚 病因病因 外邪犯胃：六邪皆可，寒邪最甚？ 《素问》“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。” 饮食伤胃：《医学正传》“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒 ……复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深……故胃脘疼痛”。病因病因 情志不畅：五脏相连，为何制肝？ 《素问》： “木郁之发……民病胃脘当心而痛。” 《沈氏尊生书》“胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。” “气行则血行，气滞则血瘀”《临证指南医案》“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀” 素体脾虚：《证治汇补》“服寒药过多，致脾胃虚弱，胃脘作痛”总病机 胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。 病变部位 胃，与肝、脾相关。 病理性质 虚、实。胃痛早期多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂。总病机 胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。 病变部位 胃，与肝、脾相关。 病理性质 虚、实。胃痛早期多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂。病理因素 气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀 变证(多随病机和病理而变） 热郁：热迫血行，出血（出血） 气滞：腑气不通，腹痛剧烈，厥脱（穿孔） 气滞血瘀：阻塞不通，胃气上逆（梗阻） 凝痰聚瘀：壅塞胃脘，噎膈（癌变）病理因素 气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀 变证(多随病机和病理而变） 热郁：热迫血行，出血（出血） 气滞：腑气不通，腹痛剧烈，厥脱（穿孔） 气滞血瘀：阻塞不通，胃气上逆（梗阻） 凝痰聚瘀：壅塞胃脘，噎膈（癌变）诊断依据诊断依据病史及诱因：相当于诊断依据的第3点。 临床症状：相当于诊断依据的第1、2点。 体征：无特殊，有时胃部有压痛。 检查：相当于书上的诊查要点中的三（相关检查）。 相关检查相关检查胃镜钡餐病证鉴别 病证鉴别 病证的鉴别着重要记住两种病症之间的共性和区别这两个方面。 共性：要鉴别的疾病首先是有共性的，容易混淆和误诊的。 区别：是能够进行鉴别的关键。 与真心痛的鉴别与真心痛的鉴别共性：病位（胃、心）、疼痛。 区别：《素问》“真心痛手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”（当然还有其他伴随症状 ）。 老年患者出现不明原因的剑突下疼痛应该常规检查心电图（附临床医案1例）。与胁痛的鉴别与胁痛的鉴别共性：疼痛，胃痛也有肝气郁结型。 区别：关键问 1、以何为主？ 2、主要的伴随症状有不同：发热恶寒、目黄肤黄。 与腹痛的鉴别与腹痛的鉴别 共性：都有疼痛。（附病例1例） 区别：部位不同，但有时很难鉴别，主要看伴随症状：胃痛多伴有嗳气、泛酸等，与进食有关，而腹痛多数与排便有关。 辨证要点辨证要点虚实 病史久暂：新病多实，久病多虚。 脉象：脉盛为实，脉虚为虚 喜按拒按：《金匮要略》：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。” 寒热 寒热的关键在于对寒热的喜恶辨证要点辨证要点虚实 《景岳全书》：“痛有虚实……，辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者多实；痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实；痛在肠脏中，有物有滞者多实，痛在腔胁经络，不于中脏而牵连腰背，无胀无滞者多虚。”辨证要点辨证要点在气在血 在气在血的关键在于疼痛的性质不同 气滞：胀痛，与情志有关 气虚：隐痛，有脾胃气虚现 血瘀：刺痛，痛处不移，或见出血治疗原则 治疗原则  胃痛的总病机：胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。 总的原则：理气和胃止痛。 实则泻之，虚则补之，虚实夹杂者，当虚实并治。 关键之处在于一个“通”字。治疗原则 治疗原则  “夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结着使之旁达，亦通也；虚者助之以通，寒者温之以通，无非通之之法也。”《医学真传》寒邪克胃证寒邪克胃证主症：本病的主症（胃痛）＋证型的特征症状（实证：暴作，寒证：恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮）＋舌脉（舌淡，苔薄白，脉弦紧）寒邪克胃证寒邪克胃证治法：温胃散寒，行气止痛（寒者温之以通） 代表方：香苏散合良附丸 常用方药：香附10，苏叶10，陈皮10，甘草5，高良姜10，吴茱萸3～5，木香10（后下）。寒邪克胃证寒邪克胃证其他： 1、温水、生姜水、胡椒汤、生姜红糖水、热水袋外敷等，中药方面可使用吴茱萸加粗盐炒热外敷。 2、兼有风寒表证者可加用藿香或服用藿香正气丸。寒邪克胃证寒邪克胃证其他： 3、兼有食滞者加消食导滞之品如枳实、神曲、鸡内金、法夏等或服用保济丸。 4、寒热错杂者用半夏泻心汤？《伤寒论》：“但满而不痛者，此为痞，半夏泻心汤主之”。 饮食伤胃证饮食伤胃证主症：本病的主症（胃痛）＋证型的特征 症状（实证：胀满拒按，食滞：嗳腐吞 酸，呕吐不消化食物， 其味酸臭，吐后痛减， 不思饮食，大便不爽， 矢气或吐后痛减）＋舌 脉（苔厚腻，脉滑） 饮食伤胃证饮食伤胃证 治法：消食导滞，和胃止痛（中结着使之旁达，亦通也） 代表方：保和丸 常用药物：神曲15，山楂？莱菔子15，茯苓15，法夏10，陈皮10，连翘5，鸡内金10，谷芽30，麦芽30。 饮食伤胃证饮食伤胃证 其他： 1、山楂偏酸，制酸是控制胃痛的关键之一，服用过酸的药物会加重胃痛，因此山楂多用于痛少胀多者。 2、一般可使用成药：保和丸，保济丸，健胃消食片等。饮食伤胃证饮食伤胃证 其他： 3、《素问·痹论篇》：“饮食自倍，肠胃乃伤”，要注意饮食调摄，半流3天。 4、若腹胀甚者，可加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞。饮食伤胃证饮食伤胃证 其他： 5、保和丸性平和，虽无伤正之弊，但无通下之功，若食滞较甚、大便秘结者，当以小承气汤或大承气汤下之。若胃腹胀较明显者，可用枳实导滞丸（大黄、枳实、黄连、黄芩、神曲、白术、茯苓、泽泻）降气消滞。肝气犯胃证肝气犯胃证 主症：本病的主症（胃痛）＋证型的特征症状（气滞：胀痛，肝：痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则舒 胸胁胀满，善太息， 大便不畅）＋舌脉 （苔薄白，脉弦） 肝气犯胃证肝气犯胃证 治法：疏肝解郁，理气止痛（调气以和血，通也） 代表方：柴胡疏肝散 常用药物：柴胡10，陈皮10，枳壳10，香附10，川芎10，白芍15，炙甘草5，海螵蛸15，浙贝10，郁金15，玄胡15，川楝子15，佛手15。 肝气犯胃证肝气犯胃证 注意： 1、金铃子散（玄胡，川楝子）：《素问病机气宜保命集》，方中玄胡止痛作用较好，对于气滞引起的胃痛、胁痛等均可。 2、乌贝散（海螵蛸，浙贝）：岭南经验方，可以用于胃痛所涉及的所有证型。肝气犯胃证肝气犯胃证 注意： 3、左金丸（黄连、吴茱萸）：《丹溪心法》用量为6：1，对反酸效果较好。 4、嗳气较频者，可加沉香、旋覆花以顺气降逆。 5、“心病还需心药医”。肝气犯胃证肝气犯胃证 注意： 6、化肝煎：《景岳全书》“丹皮、山栀子、白芍、青皮、陈皮、泽泻、贝母”。 7、丹栀逍遥散：《医统》“丹皮、山栀子、白芍、当归、柴胡、茯苓、白术、甘草、薄荷、生姜”。肝气犯胃证肝气犯胃证 临证备要1：“治胃病不理气非其治也” 胃痛的病机关键是“不通”，因此治疗的关键就是“通”，而“通”的关键在于气机的流畅，因此所有的治疗方法最终都是通过调整气机来起到治疗作用的。 肝气疏泄不及 土失木疏 疏肝 肝气疏泄太过 横逆脾胃 敛肝湿热中阻证湿热中阻证 主症：本病的主症（胃痛）＋证型的特征症状（实证：急迫，湿：纳呆恶心， 口干不欲饮，大便不 畅，热：脘闷灼热， 口苦，小便色黄）＋舌脉 （舌红，苔黄腻，脉滑数） 湿热中阻证湿热中阻证 治法：清化湿热，理气和胃（中结着使之旁达，亦通也） 代表方：清中汤 常用药物：黄连10？山栀子10？茯苓15？草豆蔻5（后下）？甘草5？法夏10，陈皮10，蒲公英15～30，竹茹10，芦根15，川朴10，枳实10，海螵蛸15，浙贝10，郁金10。湿热中阻证湿热中阻证余绍源教授经验 1、苦寒之品有败胃之嫌，一般以甘寒之芦根、蒲公英代替苦寒的黄连、山栀子； 2、草豆蔻有助热之嫌疑，所有一般不用，但如果病人苔白腻，以湿为主者，也可以使用，因为“湿为阴邪，非温不化”。湿热中阻证湿热中阻证余绍源教授经验 3、湿偏重（苔厚反复难去）者，可加苍术、藿香等燥湿之品以助祛湿之力。 4、湿热之邪关键在于去路，因此保持大便通畅是治疗的关键，可适当加入大黄、川朴、枳实之通下之品，加消导之物如神曲、谷芽、麦芽等，也是此理。湿热中阻证湿热中阻证临证备要3 1、疮疡有阴阳之分，未必尽是湿热。 2、按“炎症”来用中药不够科学。 3、幽门螺旋杆菌阳性患者以湿热型居多，急性胃炎及溃疡患者多数以湿热为主，清热祛湿中药有杀灭HP作用。瘀血停胃证瘀血停胃证 主症：本病的主症（胃痛）＋证型的特征症状（瘀：似针刺刀割，痛有定处，拒按，日久，入夜尤甚，食后加重，或见吐血黑便）＋舌脉（舌质紫黯或有瘀斑，脉涩） 瘀血停胃证瘀血停胃证 治法：化瘀通络，理气和胃（调血以和气，通也） 代表方：失笑散和丹参饮 常用药物：蒲黄10（包煎），五灵脂10（包煎），丹参15，砂仁10（后下），檀香5，柴胡10，香附10，川芎10，白芍15，炙甘草5。瘀血停胃证瘀血停胃证 注意： 1、在药物加减方面加入了柴胡疏肝散，用意在于“气行则血行”，书中也加用了玄胡、木香、郁金、枳壳之类。 2、若伴见出血者则按血证治之。 3、本方疗效很好，伴见胸闷如窒及收紧感、顶胀感疗效尤佳。瘀血停胃证瘀血停胃证 注意： 4、气虚也会出现血瘀，当补气行血，酌加党参、黄芪之类。 5、阴血同源，合并阴虚者给予养阴，酌加生地、麦冬之类。瘀血停胃证瘀血停胃证 临证备要2：《临证指南医案》“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀” 血瘀与气滞相辅相成。 可从症状上辩证：辨证 可从病机上辩证：辨机 可从胃镜上辩证？有待研究胃阴亏耗证胃阴亏耗证 主症：本病的主症（胃痛）＋证型的特征症状（虚证：隐隐作痛，阴虚：灼痛，似饥不欲食，口 燥咽干，五心烦热， 消瘦乏力，口渴思饮， 大便干结）＋舌脉 （舌红少津，脉细数） 胃阴亏耗证胃阴亏耗证 治法：养阴益胃，和中止痛（虚者助之以通） 代表方：一贯煎合芍药甘草汤 常用药物：麦冬15，生地20，川楝子10，枸杞子20，当归10，沙参15，白芍30，甘草10，海螵蛸15，浙贝10。 胃阴亏耗证胃阴亏耗证 加减： 1、芍药甘草汤有缓急止痛之效，在消化系统疼痛中也经常用到。 2、“阴虚则热”，热象明显加左金丸，也可加石斛、知母、黄连之类。 3、关于抗酸药物的使用：乌贝散、珍珠层粉，煅瓦楞子等。胃阴亏耗证胃阴亏耗证 加减： 4、气滞者以花（川朴花、玫瑰花）为主，以其行气而不伤阴。 5、六腑相连，腑气不通则胃气不降，便秘者加润肠通便之品如瓜蒌仁、火麻仁。脾胃虚寒证脾胃虚寒证 主症：本病的主症（胃痛）＋证型的特征症状（虚证：隐痛，绵绵不休，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后加重，寒：泛吐清水，喜温喜按，手足不温；脾虚：纳差，便溏，神 疲乏力，少气懒言） ＋舌脉（舌淡，苔白， 脉虚弱或迟缓）脾胃虚寒证脾胃虚寒证 治法：温中健脾，和胃止痛（虚者助之以通） 代表方：黄芪建中汤 常用药物：黄芪30，饴糖（麦芽糖）1两，桂枝10，白芍20，炙甘草10，大枣10，生姜3片，陈皮10，党参30，玄胡10。 脾胃虚寒证脾胃虚寒证余绍源教授经验方 木香10（后下），砂仁10（后下），陈皮10，法夏10，党参30，白术15，茯苓15，炙甘草10，海螵蛸15，浙贝10，香附10。脾胃虚寒证脾胃虚寒证方剂的使用选择 脾胃虚寒证其实包含了两类证型：脾胃虚弱证和脾胃阳虚证，其鉴别的关键在于是否有阳虚的表现，若无阳虚表现者使用香砂六君子汤为佳，若有阳虚表现者使用黄芪建中汤为佳，若阳虚更甚，脾虚及肾者，用附子理中丸。 （附病例1例）脾胃虚寒证脾胃虚寒证 加减： 泛吐清水过多者，为寒饮内停之象，加二陈汤和干姜以温药和之。 泛酸者，为夹热之象，去产酸之饴糖，加左金丸、乌贝散等制酸。脾胃虚寒证脾胃虚寒证 临证备要4：胃痛反复治，不如治反复 1、胃痛治疗之难，不在于控制症状，而在于控制复发。 2、胃痛慢性化的原因在于“虚”，正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。 3、补虚的关键在于缓缓图治。 4、治脾法东垣，治胃尊叶桂调摄护理 调摄护理 精神 精神压力引起胃肠运动功能紊乱 饮食 有节（节制、节律），有洁调摄护理 调摄护理 药物 常见的影响胃粘膜的药物：感冒药，非甾体类抗炎药（百服宁、散利痛、阿司匹林、头痛散、去痛片等），抗生素 中医治疗的优势 中医治疗的优势 1、对于原因不明的患者，尤其是功能性胃痛的患者，中医优势明显。 2、对于经西医标准治疗无效的患者，中医可以发挥作用。 3、胃痛易治，但难以控制反复，中医治疗能够有效控制胃痛症状的反复，这与中医“治未病”的理论有关。医案选读一医案选读一主证？ （胃脘疼痛） 诊断？ （胃痛） 证型的？ （肝胃不和，气虚湿热血瘀）。 证据如下：医案选读一医案选读一肝郁气滞：疼痛呈阵发性，脉弦 肝胃不和：呕吐酸苦水 湿热：口渴干苦，纳差，大便干，小便黄，苔黄腻， 气虚：多年病史，空腹痛甚， 血瘀：痛连肩背，舌紫医案选读一医案选读一治法： 按证型治疗：疏肝理气，化瘀止痛，佐以清热 处方： 金铃子散行气止痛，佐以枳壳、青皮、陈皮、佛手行气，乌贼骨、煅瓦楞子制酸止痛，黄连清热，五灵脂活血祛瘀。 医案选读一医案选读一二诊：痛甚反射到后背仍存，故加重活血之品，可见此症是血瘀之象。方中使用左金丸、乌贝散等药。 刺猬皮：苦甘，平。有凉血，解毒，止痛之功。 九香虫：温；咸；归肝、脾、肾经，有理气止痛之功。 医案选读一医案选读一本例特点一、西药治疗无效。 本例特点二、“治胃病不理气非其治也” 本例特点三：散剂的使用医案选读二医案选读二主证？ （胃脘疼痛） 诊断？ （胃痛） 证型的分析？ （热郁胃腑）。 证据如下：医案选读二医案选读二热：疼痛呈灼热痛，口苦，大便秘，小便黄，舌红，苔黄，脉弦数。 湿：口腻，纳差， 热扰心神：失眠，医案选读二医案选读二治法：按证型治疗：清热和中 处方： 本方在用药方面与余绍源教授经验方有很多相似之处，可相互比对。此为岭南用药之特点。方中芍药甘草汤是取其缓急止痛之功。还使用了郁金、佛手这个药对。 通过这两个病例，体现了活血法的作用。思考题思考题胃痛的主要证候特征？ 胃痛的治疗原则？ 胃痛的分证论治？本章点题本章点题病机关键字：痛 治则关键字：通 影响的关键：气机