呕吐

null呕吐呕吐广东省中医院 消化科 陈延定义定义是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口吐出的一种病证。 一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。 临床上呕与吐常同时出现，故合称为呕吐。 范围范围相当于西医的神经性呕吐，急性胃炎，心源性呕吐，胃粘膜脱垂，幽门痉挛，幽门梗阻，贲门痉挛，十二指肠壅积等。 以及肠梗阻，急性胰腺炎，急性胆囊炎，尿毒症，颅脑疾病及一些传染病早期以呕吐为主要症状者。是临床上的常见症状。 病因病因外邪犯胃 饮食不节 情志失调 病后体虚 病机病机外邪犯胃：《素问》“寒气客于肠胃，厥逆而出，故痛而呕也”，“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，“少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥”。一般以受寒者为多。 饮食不节 情志失调 病后体虚：《诸病源候论》：“呕吐者，皆由脾胃虚弱，受于风邪所为也。” 病机病机关键在于一个“逆”字。 病机：胃失和降，胃气上逆。 病位：在胃。与肝、脾关系密切。 演变规律：初病多实，呕吐日久，损伤脾胃，中气不足，由实转虚；或脾胃素虚，复为饮食所伤，或成痰生饮，因虚致实，出现虚实夹杂的复杂病机。痰饮与肝气之呕吐，每易复发，较难痊愈。 诊断依据诊断依据（1）主症：初起量多，多伴有酸腐气味，久病则时作时止，量不多，酸臭气味不慎。 （2）新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒，发热，脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴有精神萎靡，倦怠，面色萎黄，脉弱无力等症。 （3）常有饮食不节、情志不畅、久病不愈等病史。与反胃的鉴别与反胃的鉴别共性：都有食物呕出。病位与病机类似。 区别：时间及证型不同。不食则不吐。反胃为胃中无火，呕吐为胃气上逆。 null与噎膈的鉴别共性：都有食物呕出。 区别：时间及预后不同。呕吐者食之顺畅。 呕吐的时间对鉴别诊断有很大的意义呕吐的时间对鉴别诊断有很大的意义呕吐的时间对鉴别诊断有很大的意义呕吐的时间对鉴别诊断有很大的意义 噎膈：病变部位在食道，食道较短，量少，呕出时间小于5分钟（食入即吐） 反胃：病变部位在幽门附近，胃能容纳较多食物，呕出时间大于4小时（朝食暮吐） 两者之间才属呕吐范围。 呕吐物的鉴别呕吐物的鉴别饮食停滞：呕吐酸腐量多，气味难闻者 胆热犯胃：呕吐物为黄水，苦水者 肝热犯胃：呕吐物为酸水，绿水者 痰饮中阻：呕吐痰涎 胃气亏虚：呕吐清水 医生一定要亲自查看！辨证要点辨证要点实证 外邪，食滞，痰饮，肝气， 发病急，病程短， 量多，有酸臭味 脉有力虚证 内伤，气虚，阴虚 病程长，易反复， 量不多，神疲，倦怠乏力 脉弱无力 治疗原则 治疗原则 总的病机是胃气上逆，故以和胃降逆为原则。关键在于一个“和”字。 《金匮要略》“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈” 因势利导，驱邪外出。 外邪犯胃证外邪犯胃证主证：本病的主证（呕吐）＋证型的特征症状（实证：突然，胸脘满闷，表证：发热，恶寒，头身疼痛）＋舌脉（舌苔白腻，脉濡缓） 外邪犯胃证外邪犯胃证治法：疏邪解表，化浊和中 代表方：藿香正气散 常用药物：藿香10，陈皮10，法夏10，茯苓10，紫苏10，大腹皮15，白术15，川朴10，炙甘草5？桔梗10，生姜3片，白芷10？大枣10？外邪犯胃证外邪犯胃证注意： 1、“甘令人中满”，因此少用炙甘草、大枣 2、无表证者少用白芷。 3、本方有成药，一般多用成药。 外邪犯胃证外邪犯胃证加减： 1、饮食停滞者，加鸡内金、神曲。 2、表邪偏重者，加荆芥、防风、羌活祛风寒，解表邪。 3、气机阻滞者，加木香、枳壳行气。食滞内停证食滞内停证主证：本病的主证（呕吐）＋证型的特征症状（食滞：酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结）＋舌脉（苔厚腻，脉滑实）食滞内停证食滞内停证治法：消食化滞，和胃降逆 代表方：保和丸（详见胃痛及痞满） 加减：肉食用山楂，米食用谷芽，面食用莱菔子及麦芽，酒食用蔻仁、葛花，鱼腥用苏叶、生姜，豆制品用萝卜汁，食物中毒用吐法。痰饮内阻证痰饮内阻证主证：本病的主证（呕吐）＋证型的特征症状（痰饮：清水痰涎，头眩心悸，胸脘疲闷，不思饮食） ＋舌脉（苔白腻， 脉滑） 痰饮内阻证痰饮内阻证治法：温中化饮，和胃降逆 代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤 常用药物：半夏10，生姜3片，茯苓15，桂枝5，白术15，炙甘草5，陈皮10，木香10（后下），砂仁10（后下）。痰饮内阻证痰饮内阻证 注意： 1、“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之” 《备急千金药方》“凡呕者，多食生姜，此是呕家圣药” 临证备要1：半夏的使用问 常规以法半夏为多，生用当注意使用。痰饮内阻证痰饮内阻证注意： 2、如果寒象不明显者，也可用二陈汤；如果头眩较明显而且是由于头晕引起呕吐者，也用半夏天麻白术汤。 3、脘腹胀满，舌苔厚腻者，可加平胃散。脘闷不食者加白蔻仁、砂仁。 4、痰热者用黄连温胆汤。肝气犯胃证肝气犯胃证主证：本病的主证（呕吐）＋证型的特征症状（肝气：吞酸，嗳气频作，胸胁胀痛）＋舌脉（舌质红， 苔薄腻，脉弦） 肝气犯胃证肝气犯胃证治法：疏肝理气，和胃降逆 代表方：四七汤 常用药物：苏叶10，法夏15，川朴15，茯苓15，生姜3片，郁金15，柴胡10，枳壳10，香附10，陈皮10，炙甘草5。 四七汤，与半夏厚朴汤实为同一方。肝气犯胃证肝气犯胃证其他： 1、《太平惠民和剂局方》：“四七汤：治喜、怒、悲、思、忧、恐、惊之气，结成痰涎，状如破絮，或如梅核，在咽喉之间，咯不出，咽不下，此七气所为也。或中脘痞满，气不舒快，或痰涎壅盛，上气喘急，或因痰饮中结，呕逆恶心，并宜服之。”肝气犯胃证肝气犯胃证其他： 2、肝气犯胃者大多有三大转归，其一为化热，可用小柴胡汤加减，其一为化寒，可用柴芍六君子汤加减，其一为不变，可与四七汤。肝气犯胃证肝气犯胃证加减： 1、若胸胁胀满疼痛较甚者，此为肝气不舒，当以舒肝为要，加郁金、香附、柴胡、佛手或用四逆散加减。 2、胸胁刺痛者，为气滞致血瘀的表现，当加活血之品，或用血府逐瘀汤。脾胃气虚证脾胃气虚证主证：本病的主证（恶心呕吐）＋证型的特征症状（脾虚：食欲不振，食入难化， 脘部痞闷，大便不畅） ＋舌脉（舌苔白滑， 脉象虚弦）脾胃气虚证脾胃气虚证治法： 健脾益气，和胃降逆 代表方：香砂六君子汤 常用药物：木香10（后下），砂仁10（后下），陈皮10，法夏10，党参20，白术15，茯苓15，炙甘草10，炒神曲15，川朴10。脾胃气虚证脾胃气虚证1、呕吐频作，噫气脘痞者，可加用旋复花、代赭石，若嗳气明显者，可加用旋复代赭汤。（伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之） 2、呕吐清水较多，脘冷肢凉者，非为阳虚，实为水饮上犯所致，当从痰饮论治。若清水不多，而阳虚较明显者，可参照脾胃阳虚证。脾胃阳虚证脾胃阳虚证主证：本病的主证（饮食稍多即呕吐）＋证型的特征症状（虚证：时作时止；阳虚：四肢不温，恶寒喜暖，气虚：面白少华，倦怠乏力，口干而不欲饮，大便溏薄）＋舌脉（舌质淡，脉濡弱） 脾胃阳虚证脾胃阳虚证治法：温中健脾，和胃降逆 代表方：理中汤 常用方药：党参20，白术15，干姜10，炙甘草10，法夏10，砂仁10（后下），熟附子10（先煎），陈皮10，木香10（后下） 其他：补脾勿忘补肾。当脾阳虚日久而出现腰膝酸软者，当给予附子、肉桂温肾阳。 胃阴不足证胃阴不足证主证：本病的主证（呕吐）＋证型的特征症状（虚证：反复发作，阴虚：似饥而不欲食，口燥咽干，时作干呕）＋舌脉（舌红少津，脉细数） 胃阴不足证胃阴不足证治法： 滋养胃阴，降逆止呕 代表方：麦门冬汤 常用药物：太子参15，麦冬15，甘草10，半夏10，大枣10，淮山15，生地15，乌梅15，五味子10，白芍15。 其他：可以多使用一些味酸的药物，一方面酸性的药物可以帮助消化，另一方面，中医有“酸甘化阴”之说。 胃阴不足证胃阴不足证加减： 1、呕吐较剧者，可加竹茹、枇杷叶以降胃气， 2、胃热较盛者，加黄连清胃热 3、大便干结者，加瓜蒌仁、火麻仁、白蜜以润肠通便，取腑通则胃降之意。 4、伴气虚者，加太子参、怀山药之类。呕吐的特殊治法呕吐的特殊治法1、可治妊娠呕吐的小半夏汤。 2、可治食入即吐的大黄甘草汤。参考临证备要2. 3、针灸止呕的问题：中医不仅要能开药。调摄护理  调摄护理  1、少吃多餐，必要时补液，胃有自我恢复的能力，应该给它休息。参考临证备要5。 2、起居有时、饮食有节、心情舒畅。中医优势中医优势（1）呕吐属于一种症状，在诊断没有确定之前，西医仅能够给予对症止呕治疗，而中药的介入可以改善疗效。 （2）来源于消化系统疾病的呕吐西医目前没有有效的控制方法，中药相对起效快。 （3）对于功能性胃肠病，西医仅能够给予对症处理，无有效的治疗手段。医案选读一 医案选读一 主证： （频欲呕吐） 诊断？ （呕吐） 鉴别诊断： 患者始朝食暮吐，为何不诊为反胃？医案选读一 医案选读一 证型的： 脾胃阳虚证 证据如下： 除上腹饱满外，其临床症状与脾胃阳虚证基本吻合。 舌脉：与脾胃阳虚证不同之处在于苔厚腻、脉弦；苔厚主湿，脉弦主寒，可见除虚外，当有寒湿之邪。医案选读一医案选读一治法： 温里散寒 方药： 吴茱萸汤加减。《伤寒论》阳明篇243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。” 问题：若中焦虚寒，为何不用理中丸？医案选读一医案选读一《伤寒六经辨证治法 ·卷四》所说：“食谷欲呕，虽属阳明，恐挟肝经逆胃所致，先以吴茱萸温肝，下逆而探之，若得汤反剧，则非厥阴之呕，乃少阳或太阳之邪传入阳明腑病之呕，为属上焦也。”由此推断，脉弦有土虚木乘之机。医案选读二医案选读二主证： （恶心、呕吐） 诊断？ （呕吐） 证型的分析？ （脾胃虚寒夹冲气上逆之证）医案选读二 医案选读二 脾胃阳虚：面色白，食欲不振，脉沉弱 脾胃虚弱：出虚汗，神疲，便溏，舌淡 气滞：脘腹疼痛，小腹抽痛，憋胀，肠鸣， 气逆：泛酸，自觉有气自脐下上冲， 湿浊：小便黄，带下白浊，苔白，医案选读二医案选读二治法： 温中健脾，平冲降逆 方药： 理中丸合良附丸医案选读二 医案选读二 方药：用药有异，既言理中丸为何无干姜，从本方组成来看，可以看成是吴茱萸汤加减加四君子汤加良附丸加金铃子散等的合方，与前案有类似之处，当仔细参详为佳。但本证肝寒之象较明显，其一：后出现阴囊发冷，就是明证，其二：小腹憋胀也与厥阴肝经经气不利有关。思考题思考题呕吐的主要证候特征 呕吐的治疗原则 呕吐的分证论治本章点题 本章点题 病机关键字：逆 治则关键字：和 影响的关键：气机