7.17会议-关注整体血糖控制，实现血糖全面达标

null 全面控糖，完美达标 全面控糖，完美达标 郑州人民医院 王慧君主要内容主要内容中国糖尿病患者血糖异常分布的特点 关于空腹及餐后高血糖的思考 预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高血糖2009 IDF：最新糖尿病数据公布，全球形势严峻2009 IDF：最新糖尿病数据公布，全球形势严峻目前全球糖尿病患者人数已经达到了惊人的数目— 2.85亿 1985年数据：全球糖尿病患者约3千万 2000年数据：全球糖尿病患者已超过1.5亿 IDF预测，2030年糖尿病患者总数将超过4.35亿 糖尿病已成为一个发展问题，正威胁着人民健康和国家经济繁荣 2010年糖尿病将耗费世界经济至少3760亿美元或全世界医疗保健开支总数的11.6% 到2030年，这一数字将超过4900亿美元 糖尿病花费的80%以上是在全球最富裕国家2009 IDF-www.diabetesatlas.org2型糖尿病—— 临床情况纷繁复杂2型糖尿病—— 临床情况纷繁复杂 同时 空腹及餐后高血糖单纯空腹高血糖单纯餐后高血糖So complicated!1994年调查显示中国糖尿病患者中同时空腹及餐后高血糖较为常见，单纯空腹高血糖的患者仅占29%1994年调查显示中国糖尿病患者中同时空腹及餐后高血糖较为常见，单纯空腹高血糖的患者仅占29%杨兆军等.中华医学杂志.2003,83(24):2128-2131.1994年全国糖尿病防治协作组资料库中有完整OGTT资料的15637例中国成人（≥25岁）其中 3448例糖尿病人中单纯空腹高血糖（IFH）、单纯餐后高血糖（IPH）及同时空腹及餐后高血糖（IFH/IPH）的比例2004年调查显示中国患者单纯空腹高血糖的患者仅占12%2004年调查显示中国患者单纯空腹高血糖的患者仅占12%单纯空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖单纯餐后高血糖J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.2002年~2004年间随访2666例年龄在20~94岁的上海市居民相比中国患者，国外研究中新诊断糖尿病患者单纯空腹高血糖多见相比中国患者，国外研究中新诊断糖尿病患者单纯空腹高血糖多见Festa A et al. Diabetes 2008, 57:1638–1644.1380例来自IRAS研究中的患者，根据OGTT分为 单纯空腹高血糖的新诊断糖尿病患者（DMF） 单纯餐后高血糖的新诊断糖尿病患者（DM2h） 及同时空腹及餐后高血糖的新诊断及老糖尿病患者（DM）中国2型糖尿病患者糖尿病早期，胰岛素分泌量明显减少中国2型糖尿病患者糖尿病早期，胰岛素分泌量明显减少∗P < 0.05LeiQian, et al.Diabetes Metab Res Rev 2009; 25: 144–149ABC﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡上海地区2975例医院背景病人群调查null中国2型糖尿病患者胰岛素早时相分泌受损更为严重，而血糖异常分布的特点以餐后高血糖更为突出！主要内容主要内容中国糖尿病患者血糖异常分布的特点 关于空腹及餐后高血糖的思考 预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高血糖Monnier 研究： 空腹及餐后血糖共同决定了HbA1c 的水平Monnier 研究： 空腹及餐后血糖共同决定了HbA1c 的水平50%线Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2HbA1c 的范围对HbA1c 的贡献 (%) 空腹血糖餐后血糖null空腹与餐后血糖对总体血糖的贡献谁更重要？ 控制空腹血糖后即可进而控制餐后血糖？改善基础高血糖无法降低餐后血糖增幅100200300正常A1C 5%血浆葡萄糖 (mg/dL)0800120018000800Time of Day降低基础血糖: A1C 7%治疗前: A1C 9%基础+餐时: A1C 6%改善基础高血糖无法降低餐后血糖增幅Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高Monnier L et al. Diabetes Care 2007; 30:263–269.糖尿病病程（年）HbA1c水平胰岛素、肝脏、骨骼肌与餐后血糖胰岛素、肝脏、骨骼肌与餐后血糖胰岛素早相分泌 代偿增加骨骼肌摄取 葡萄糖HGP骨骼肌、肝脏 胰岛素抵抗餐后血糖正常刺激抑制刺激抑制胰岛素、肝脏、骨骼肌与餐后血糖胰岛素、肝脏、骨骼肌与餐后血糖胰岛素早相分泌 受损骨骼肌摄取 葡萄糖HGP骨骼肌、肝脏 胰岛素抵抗餐后血糖升高刺激抑制刺激抑制第一时相胰岛素分泌（AIR）缺陷是餐后高血糖形成的重要原因第一时相胰岛素分泌（AIR）缺陷是餐后高血糖形成的重要原因减小餐后血糖升高幅度 缩短血糖升高持续时间 抑制后期高胰岛素血症抑制肝脏葡萄糖产生，减少肝糖输出迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取抑制胰高血糖素分泌减少脂肪分解和游离脂肪酸释放null餐后血糖增幅并非简单的在空腹血糖基础上的增高Adopted from Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381.2型糖尿病正常人mmol/l–60060120180240300糖摄入后时间（分钟）5101520血浆血糖µmol/kg/min–600601201802403008内源性葡萄糖生成412Steno糖尿病中心2004–2006年2型糖尿病患者不同胰岛素起始治疗的结果Steno糖尿病中心2004–2006年2型糖尿病患者不同胰岛素起始治疗方案的结果T2DM N=621基础胰岛素 （N=429）预混胰岛素 （N=192）4月 4月8月12月8月12月两组病人基线情况相似： 平均年龄59.4（13.2）；病程8.7（6.4）；体重89.1（21）；58% 男性；HbA1c 9.0%（1.9）E. Eldrup, et al. EASD 2008.poster number 998试验 — 回顾性队列数据分析：预混胰岛素治疗可维持更长时间血糖达标预混胰岛素治疗可维持更长时间血糖达标E. Eldrup, et al. EASD 2008.poster number 998HbA1c不达标的原因：餐后血糖未达标HbA1c不达标的原因：餐后血糖未达标Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007.n=164T2DM,HBA1c>7.5%,OHA治疗失效 NPH治疗失效时加瑞格列耐/速效INS类似物同时控制空腹与餐后血糖可有更多患者HbA1c 达标Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007.达到HbA1c<7%的患者比例（％）单纯控制空腹血糖达标（<5.6mmol/l）同时控制餐后血糖达标（<7.8mmol/l）同时控制空腹与餐后血糖可有更多患者HbA1c 达标研究结论研究结论HbA1c 达标与FPG和PPG的良好控制密切相关 FPG相似的患者，PPG与HbA1c 水平相关，即PPG越高，HbA1c 水平越高 FPG的控制对整体血糖控制是必要的，但是远远不够 同时控制FPG和PPG达标是HbA1c达标的充分及必要条件Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007.研究设计研究设计Holman et al. NEJM 2009; 361:1736-47第2和第3年n=708第1年 二甲双胍和/或磺脲最大量血糖仍欠佳的T2DM预混胰岛素类似物每日2次餐时胰岛素类似物每日3次基础胰岛素类似物每日1或2次睡前增加基础胰岛素三餐前增加餐时胰岛素HbA1c 8.5% 病程 9年 BMI 29.8kg/m2中午加餐时胰岛素治疗24w及以后A1c > 10% 或 连续两次≥8%4-T Study: 需要增加第二种胰岛素的患者比例4-T Study: 需要增加第二种胰岛素的患者比例仅补充基础胰岛素有更多的患者需要加用餐时胰岛素Holman et al. NEJM 2009; 361:1736-47空腹与餐后高血糖相对独立的关系空腹与餐后高血糖相对独立的关系空腹与餐后高血糖的发生机制不同 空腹高血糖：肝脏胰岛素抵抗导致相对胰岛素不足，肝糖产生增加，血糖升高 餐后高血糖：早相胰岛素分泌不足，对进食刺激的反应不佳 空腹与餐后高血糖相对独立，个体间有很大异质性 餐后高血糖常早于空腹血糖升高 中国T2DM患者餐后高血糖更明显IDF指南：血糖达标需要同时控制空腹和餐后血糖IDF指南：血糖达标需要同时控制空腹和餐后血糖糖尿病治疗的主要目标是降低HbA1c水平 虽然空腹血糖的控制是必须的，但要达到理想的血糖控制通常是不够的 无论HbA1c 处于什么水平，空腹和餐后高血糖的治疗应该同时进行Guideline for ManaGeMent of PostMeal Glucose，IDF 2007null空腹与餐后血糖对总体血糖的贡献谁更重要？ 控制空腹血糖后即可进而控制餐后血糖？严格控制HbA1c达标应同时针对 空腹 和 餐后血糖主要内容主要内容中国糖尿病患者血糖异常分布的特点 关于空腹及餐后高血糖的深度思考 预混胰岛素针对不同机制，全面控制空腹及餐后高血糖针对不同的病理生理缺陷分别控制空腹血糖和餐后血糖，弥补胰岛β细胞分泌的不足针对不同的病理生理缺陷分别控制空腹血糖和餐后血糖，弥补胰岛β细胞分泌的不足1满足对基础胰岛素的 需求，控制空腹血糖 模拟或恢复第一时相胰岛素分泌，控制餐后血糖中国2型糖尿病患者胰岛β细胞功能降低更明显，针对空腹和餐后高血糖的治疗应该同时进行中国2型糖尿病患者胰岛β细胞功能降低更明显，针对空腹和餐后高血糖的治疗应该同时进行中国2型糖尿病患者早期以胰岛素分泌减少为主 血糖异常分布以餐后高血糖为主理想的血糖控制需要同时以空腹和餐后血糖为控制目标 无论HbA1c 处于什么水平， 空腹和餐后高血糖的治疗应该同时进行中国T2DM胰岛素治疗策略中国T2DM胰岛素治疗策略尽早使用胰岛素，保护 β 细胞，补充体内胰岛素需求 同时控制空腹及餐后血糖，以实现血糖的全面达标 应该在补充基础胰岛素的同时，积极补充餐时胰岛素，模拟早时相分泌有效降低餐后血糖临床治疗需要双时相胰岛素临床治疗需要双时相胰岛素短效人胰岛素 门冬胰岛素、赖脯胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素中效人胰岛素 地特胰岛素、甘精胰岛素预混胰岛素： 预混人胰岛素 门冬胰岛素30诺和锐® 30：更为先进的新一代预混胰岛素类似物诺和锐® 30：更为先进的新一代预混胰岛素类似物Weyer C et al. Diabetes Care 1997;10:1612–1614葡萄糖输注率 (mg/kg/min)128642010时间 (分)024048072096012001400诺和锐30人胰岛素30R速效部分回落快 与中效部分叠加更少低血糖发生率更低峰值更高，模拟第一时相分泌 更好控制餐后血糖起效更快 紧邻餐时注射诺和锐® 30的使用现状诺和锐® 30的使用现状从目前的临床经验来看，诺和锐® 30是全球应用最广泛的预混胰岛素类似物 预混胰岛素类似物中，诺和锐® 30拥有最多的循证医学证据证实其疗效和安全性 诺和锐® 30在胰岛素起始和强化治疗中均体现了其简单、方便的特点 联用二甲双胍有助于降低患者治疗中可能出现的的体重增加Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7. 诺和锐® 30每日二次注射：可同时补充两餐餐时及基础胰岛素诺和锐® 30每日二次注射：可同时补充两餐餐时及基础胰岛素诺和锐® 30 or glargine诺和锐® 30050100150200250300350400-149141924时间 (h)血浆胰岛素 (pM)诺和锐® 30甘精胰岛素PI AUC0-24h; p<0.01 Luzio et al, Diabetes 2004;53(Suppl 2):A136null血糖增幅 0– 5 h (mmol/LXh) p < 0.05 –10%p < 0.001 –17%赖脯胰岛素25/75诺和锐® 30预混人胰岛素n = 61 2型糖尿病患者平均注射剂量 0.4 U/kg诺和锐®30每日二次注射更好控制餐后血糖Hermansen et al. Diabetes Care 2002;25:883–8 口服药不达标患者开始诺和锐® 30 每日二次治疗可降低HbA1c 水平1.6-2.8%口服药不达标患者开始诺和锐® 30 每日二次治疗可降低HbA1c 水平1.6-2.8%1. Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260–5 2. Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58–66 3. Yang wenying et al. Diabetes care 2008 4. Raskin et al. Diabetes 2006;55(suppl.1):A131 6.57.06.86.98.19.58.79.75.06.07.08.09.010.0INTITATE1-2-3 studyYang ActionHbA1c (%)1234D=2.8%D=1.6%D=2.5%D=1.9%nullHeise T et al. Diabetes Care. 2009 Jun 1. [Epub ahead of print]时间（h）诺和锐 30 TID 甘精胰岛素OD+Glulisine TID葡萄糖输注率（mg/kg/min）诺和锐® 30每日三次注射：与基础-餐时方案有类似的药效学作用曲线诺和锐® 30：每日三次注射可使77%患者血糖达标诺和锐® 30：每日三次注射可使77%患者血糖达标诺和锐® 30每日1次注射诺和锐® 30每日2次注射诺和锐® 30每日3次注射各阶段HbA1c ＜7.0%的比例（%）80 60 40 20 0若HbA1c 不达标若HbA1c 不达标1-2-3 研究结果Adapted from Garber AJ et al., 2006中国研究：口服药控制欠佳的T2DM患者开始诺和锐® 30 BID或 TID治疗，HbA1c显著下降HbA1c (%)时间 (weeks)基线 Tid: 9.6% Bid: 9.5%终点 Bid: 7.0% Tid: 6.7%Tid 改变 : 2.82% Bid 改变 : 2.52% p = 0.0015Yang wenying, et al. Diabetes Care 2008;31: 852-856 中国研究：口服药控制欠佳的T2DM患者开始诺和锐® 30 BID或 TID治疗，HbA1c显著下降567891011-404812162024BIAsp BidBIAsp Tid诺和锐® 30 Bid 诺和锐® 30 Tid 诺和锐® 30一天三次注射不会增加低血糖风险 诺和锐® 30一天三次注射不会增加低血糖风险诺和锐® 30每日三次注射，使用一种胰岛素即可同时控制空腹与三餐后血糖，是一种简单的强化治疗方案 诺和锐® 30的药代动力学特点 速效部分与中效部分的叠加很少，因此每日三次注射基础部分铺垫会较二次注射更加平稳，并不增加低血糖的风险1 临床研究证明： 诺和锐® 30每日三次注射较每日二次注射并没有增加低血糖风险2 与基础-餐时治疗方案相比，血糖控制及低血糖发生风险相似3 1. McSorley PT et al. Clin Ther. 2002;24(4):530-9 2. Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856 3.李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008; 24总 结总 结空腹血糖的控制是必须的，但要达到理想的血糖控制通常是不够的 无论HbA1c 处于什么水平，空腹和餐后高血糖的治疗应该同时进行 需要针对不同的病理生理缺陷控制FPG和PPG，以实现HbA1c达标 诺和锐® 30同时针对空腹与餐后高血糖，灵活方便，是糖尿病病程各阶段降糖治疗的优选手段谢 谢谢 谢