抗生素合理应用(全)

null急诊科 抗生素的合理应用急诊科 抗生素的合理应用Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】内容感染的有关概念 抗生素的分类 时间依赖型抗生素的药动学/药效学参数 临床常见抗生素的药动学/药效学参数 目前临床上抗生素的给药方式 不规范的给药方式所导致的后果 急诊科抗生素的合理应用合理使用抗生素的概念Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则 。 首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症 nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】全身性感染的概述　　按传统习惯，全身性感染指“弥 散性感染”（disseminated infection) 　全身性感染是感染引起的全身炎 　　症反应综合征(1992年) nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】　全身性感染是多脏器功能障碍综合征 (MODS)的重要原因。 　1982至1999年间，北京协和医院ICU收 治3760名危重病患者，其中MODS　 800余名，由严重感染诱发者占 60%。 nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】　 流行病学调查 　非心脏ICU患者的首要死亡原因 　年死亡率与心肌梗塞相同 　在美国人口的所有死因中居第11位 　　每年约750,000例严重感染 　　发病率：3/1000 　　每年死亡者超过225,000例 　　死亡率：约30％ 常见的致死率高的临床综合征全身性感染--发展趋势Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】全身性感染--发展趋势人口老龄化（不仅限于西方国家） 医疗水平提高，生命支持治疗发展 免疫功能低下（肿瘤治疗、器官移植） 介入性技术和装置推广应用 细菌耐药性与院内感染增多全身性感染: 与其它主要疾病相比Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】全身性感染: 与其它主要疾病相比†National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001AIDS*ColonBreastCancer§CHF†Severe Sepsis‡Cases/100,000严重感染的发病率严重感染的死亡率AIDS*Severe Sepsis‡AMI†Breast Cancer§严重感染：临床的重大挑战Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】*Angus DC. Crit Care Med. 2001严重感染：临床的重大挑战目前nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】全身性感染的相关概念进展 ACCP/SCCM 联席会议定议Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】ACCP/SCCM 联席会议定议感染 对微生物的炎症反应, 或 微生物对正常无菌组织的入侵 全身炎症反应综合症 (SIRS) 体温、呼吸、脉搏及血像 全身性感染(sepsis) 感染加 2 SIRS 诊断标准 严重感染(severe sepsis) 全身性感染 器官功能不全 感染性休克 全身性感染 扩容后仍低血压 多器官功能不全综合症 (MODS) Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.全身性感染：一个复杂的疾病Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】全身性感染：一个复杂的疾病Chest. 1992;101:1644-55. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.SIRSDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】SIRSSIRS: 2个以上下述条件 体温 38°C 或36°C HR 90 呼吸20/min WBC 数 12,000/mL or 4,000/mL or >10% 未成熟中性粒细胞Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. 全身性感染：不仅仅是炎症反应Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】全身性感染：不仅仅是炎症反应全身性感染: 确认或怀疑有感染 2个或多个 SIRS 标准 Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.严重感染Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】严重感染严重感染: 全身性感染伴有1个 以上器官功能不全 心血管 肾脏 呼吸 肝 血液 CNS 无法解释的代谢性酸中毒 Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】感染/创伤SIRS全身性 感染严重感染MODS感染引起的SIRS全身性感染的演变过程具有二项以上下列临床表现： 体温 ≥38oC or ≤36oC 心率 ≥90 次/分 呼吸频率≥20次/分 白细胞计数 ≥12,000/mm3 或 ≤4,000/mm3 或幼粒细胞>10% 器官功能不全的表现Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】器官功能不全的表现心动过速 低血压  CVP  PAOP黄疸  肝酶  白蛋白  PT神志改变 昏迷 精神异常 呼吸急促 PaO2 <70 mm Hg SaO2 <90% PaO2/FiO2 300 少尿 无尿  血肌酐 血小板  PT/APTT  D-dimer严重感染的常规治疗Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】严重感染的常规治疗感染源的控制 抗菌素 循环支持 机械通气 肾脏替代治疗 镇静/止痛 营养支持 血制品 其它 Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med. 1999;340:207-14.抗生素使用理想目标Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】抗生素使用理想目标1. 有效控制感染，达到最佳疗效； 2. 有效预防和减少抗生素的毒副作用； 3. 剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株； 避免导致病人体内正常菌群失调； 选药、给药途径、给药方式合理。 目前临床抗生素使用情况Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】目前临床抗生素使用情况普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大 不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用 抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】抗菌药物－按杀菌活性分类时间依赖型抗生素 浓度依赖型抗生素nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】抗菌药物－按杀菌活性分类第一大类：时间依赖杀菌作用 持续后效应-无或轻、中度 b -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克)、四环、链、万古 在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和 杀菌范围主要依赖于接触时间 血药浓度超过MIC时间（T>MIC)是与临床疗效相关的主要参数PAE(post-antibiotic effect) ： PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】抗菌药物－按杀菌活性分类第二大类：浓度依赖杀菌作用药物 持续后效应 氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大 24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数抗菌药物在体内起效的过程Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】时间依赖杀菌 浓度依赖杀菌 抗生素后效应细菌数量 死亡率 症状和体征的识别抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和 MIC.时间浓度TotalFreeMICDudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001.药动学药效学起效剂量抗菌药物在体内起效的过程溶解 吸收 分布 代谢 排泄nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】抗菌药物合理应用的药效学考虑药动学/药效学参数与抗菌效力(动物模型)T>MIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间 24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值 峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值 药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间 T>MIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即MIC90时间浓度nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】 -内酰胺类： 血药浓度高于MIC时间最主要参数 给药间期并不需要都超过MIC T>MIC>30~40%－起效 T>MIC> 40~50%—保证有效细菌清除药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】100 80 60 40 20 00 20 40 60 80 100 Time above MIC (%)Bacteriologic Cure (%)药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除： 青霉素：T>MIC%>40% 头孢菌素： T>MIC%>50%nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】100 80 60 40 20 00 20 40 60 80 100 Time above MIC (%)Mortality after 4 days of therapy (%)药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除： 青霉素：T>MIC%>40% 头孢菌素： T>MIC%>50%nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】临床常见抗生素药动学/药效学特点 以及主要药效学参数nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】临床常见头孢菌素的半衰期0123456789头孢西丁头孢甲肟头孢孟多头孢噻肟头孢呋辛头孢磺啶头孢唑肟头孢唑啉头孢他啶头孢派酮拉他头孢头孢替坦头孢曲松1克静脉注射小时T½Knothe et al., 1984头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素： 6~10小时 平均 8小时nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】头孢曲松PD/PK特点半衰期长(8h) 蛋白结合率高(90%)，但容易饱和，随着剂量增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对较高的游离浓度头孢曲松—半衰期最长的头孢菌素Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】头孢曲松—半衰期最长的头孢菌素头孢曲松半衰期长的机理 一、由于含三嗪环，罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达 60~96％1 二、罗氏芬体内不代谢 2、不通过肾小管主动分泌 3 1. Dudley, 1985; Kowalsky et al., 1988; Stoeckel et al., 1982a 2. L黷hy, 1983 3. Richards et al., 1984; Bergan, 1986 4. Bergan, 1986; Fraschini et al., 1984; Nakashima et al., 1984; Richards et al., 1984nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】头孢曲松1.0静脉单次给药70公斤体重成年人注射1g药物后，总的药物浓度和游离药物浓度超过MIC90的时间(T>MIC90)与MIC90AA: MIC90的资料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的MIC90取自Neu等，1986。 B：药代动力学资料取自Vozeh等1980。 C：这个数值很高，一般说头孢曲松和头孢噻肟对金黄色葡萄球菌的MIC差别不会这么大。Pfaller等（1993）测得头孢曲松 对苯甲异恶唑青霉素敏感的金黄色葡萄球菌的MIC是4.0 nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】主要抗菌药物的药效学参数nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】目前临床使用抗生素的现状nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】青霉素400万u,bid 青霉素200万u,q6h西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd 西力欣1.5g, q8h凯福隆2.0g, Bid 凯福隆2.0g, q8h头孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid 头孢拉定2.0g, q6hBid=q12hTid=q8h 医护人员认知不足： 各种药物的特性 规范用药的重要性 如果医生完全规范给药，实际上有阻力： 造成护士的工作量增加 门急诊的病人顺应性差一天一剂使用的药物---方便，有效，经济nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】不规范的给药方式给临床带来的危害临床不规范的给药方式将导致Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】临床不规范的给药方式将导致药物浓度长时间低于细菌MIC值 细菌不能彻底清除1 可能有助于耐药细菌的产生21.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;256 2.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数治愈病人减少耐药菌的选择性减少耐药菌的传播抗生素的作用规范的给药方式 --足量抗生素治疗的结果Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】细菌学治愈: 97% 临床治愈 临床感染的症状与体症迅速消退 防止耐药菌的传播细菌学清除规范的给药方式意味着 足够的抗生素治疗规范的给药方式 --足量抗生素治疗的结果敏感菌 耐药菌Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782T>MIC>40-50%不规范的给药方式 --不足量抗生素治疗的结果Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】细菌学治疗失败： 63% 临床治愈 临床的症状与体症消退缓慢 临床治疗失败的危险性 增加临床并发症的危险 耐药菌的产生耐药菌的传播敏感菌 耐药菌不规范的给药方式意味着 不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式 --不足量抗生素治疗的结果Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776–782T>MIC<30-40%临床显效不等于细菌学治愈不规范的给药方式 --不足量抗生素治疗的结果Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】不规范的给药方式 --不足量抗生素治疗的结果对于临床医生的潜在威胁： 病人治疗失败的可能性明显增加 病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。 病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。 整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降 实施医师法及“新条例”后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。 为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷 必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】急诊科抗生素的合理应用我国抗菌药物应用现状 医院住院病人抗生素应用情况Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】我国抗菌药物应用现状 医院住院病人抗生素应用情况85家医院抗菌药物使用率调查 使用率% 二联% 三联% 按药敏% 79 31 10 14 (67~80) (21~50) (5~21) (4~35) 1995年中华医院感染管理专业委员会调查 （美国使用率20%，WHO调查为30%） nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】某医院 01年6月 27日医院感染 横断面调查当天住院病人1138 458例使用抗菌药物 使用率39.5% 使用药物605种次合理使用抗生素理论要求 Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】合理使用抗生素理论要求 合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确、无配伍禁忌，疗程3～7天；预防用药为术前<2h，术后<3天 基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程2～10天；预防用药为手术当天术后7天。 不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药方法不妥，有不合理配伍；疗程<1天或>10天；预防用药为术前>1天或术后>8天。 合理使用抗生素理论要求Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】合理使用抗生素理论要求“经得起时间考验的”抗生素 应该经受5年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用） 对患者而言，价格相对便宜 没有一个患者愿意一天用3次药以上； 没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗； 没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物； 没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。 急诊抗生素治疗特点Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】急诊抗生素治疗特点往往需要先治疗再诊断 （shoot first, ask questions later.) 在某些患者（如怀疑脑膜炎、G-菌败血症）早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行应立即开始抗生素治疗。 急诊抗生素选用时应考虑Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】急诊抗生素选用时应考虑选择的抗生素应覆盖常见病原菌 不同部位的常见病原差别 不同地区与不同年代的耐药性变迁 患者具体情况（年龄、既往病史、经济能力等） 价格低, 毒性小 良好大的药代动力学特性 青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案抗生素应用过程中的某些误区发热患者肯定存在感染，应使用抗生素 血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素 只要有炎症，就应使用抗生素 某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素 使用激素患者，应使用抗生素抗生素应用过程中的某些误区抗生素滥用的现状抗生素滥用的现状 各种药店可以随意购买抗生素 饲料中加用抗生素很常见 医疗处方中抗生素最常见 家庭中常备抗生素 感冒发烧常用抗生素 临床上抗生素不合理应用情况临床上抗生素不合理应用情况 预防用药偏多　 抗生素剂量不当 联合用药不当 给药方法不当 用药起点高　 频繁更换抗生素，不断升级 抗生素滥用后果 细菌耐药 延误治疗 增加医疗费用 破坏机体正常菌群 对肝肾等脏器的毒性反应增加 感染性疾病的发病率及死亡率增加 抗生素滥用后果细菌耐药--全球性难题细菌耐药--全球性难题1920～1960年 G+菌 葡萄球菌链球菌 1960～1970年 G-菌 铜绿假单胞等 70年代末～今 G+ G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱β-内酰胺酶（G-） IB 诱导性β-内酰胺酶（G-）滥用抗生素的原因 临床医生对抗生素的基本知识缺乏 病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏 病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素 医院不重视合理用药 生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱使 滥用抗生素的原因nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】 肾功能损害时抗生素的选择 主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。 对肾有毒的药物，如两性霉素B、万古霉素及氨基甙类等，宜避免使用。 对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。 肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/3～1/2，1/2～1/5和1/5～1/10。 nullDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】 肝功能障碍时抗生素的选择 某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。 某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、两性霉素B、四环素类。 药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量应用，如哌拉西林、头孢曲松。 药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基糖甙类、青霉素、万古霉素。二、急诊常用抗生素二、急诊常用抗生素1. 氨基糖甙类Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】1. 氨基糖甙类杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应 每日一次剂量理论基础 抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用 可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用 可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重——需要机械通气 丁胺卡那霉素 0.4 静脉入壶2. β内酰胺类Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】2. β内酰胺类青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林 头孢菌素： I代头孢：头孢唑林、头孢拉定 Ⅱ代头孢：头孢呋辛、头孢克洛 Ⅲ代头孢：① 头孢噻肟、头孢曲松（G+G-） ②头孢他定 抗绿脓杆菌，抗G+差Ⅳ代头孢：头孢匹罗/比肟 兼三代头孢优点 BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星3.非典型β内酰胺类Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】3.非典型β内酰胺类氨曲南：可用于其他β内酰胺类抗生素过敏者 泰能：更耐酶、广谱、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物——TMP/SMX、替门汀 头孢美唑：具有Ⅱ代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差 4. 克林霉素Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】4. 克林霉素抗菌谱：G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性 选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染 潜在致畸作用，妊娠期禁用 5. 甲硝唑Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】5. 甲硝唑抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染 对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势 可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗 联合治疗幽门螺杆菌6. 喹诺酮类Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】6. 喹诺酮类大多G+、G-菌有效 不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体） 新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用 优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺） 潜在骨病，妊娠期不应使用7. 大环内酯类Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】7. 大环内酯类罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌） 具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用 阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染 最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等8. 万古霉素Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】8. 万古霉素只作用于G+球菌，罕有例外情况发生 红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯干潮红、喘鸣、低血压） 国产去甲万古霉素效可，但纯度低9. 抗真菌药物——二性霉素BDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】9. 抗真菌药物——二性霉素B抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准 传统用法：试验性小剂量（1mg）开始，逐渐增加剂量（2.5mg/d）至0.5~0.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注（4~6h以上） 现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴注时间不短于1~2h，大多患者能耐受；避光保存是以往习惯，其实没有必要三、急诊抗生素经验性应用三、急诊抗生素经验性应用1. 潜在威胁生命细菌感染Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】1. 潜在威胁生命细菌感染 一般选用广谱抗生素进行经验性治疗 可单独应用最常用广谱抗生素：β-内酰胺酶类（Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素，亚安培南，BL/BLI）、喹诺酮类、氯霉素。 但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。 价格*（日耗费） 亚胺培南(￥711/1.5g) 氨曲南（￥564/3g） 头孢曲松 (￥317[187]/2g) 安灭菌（￥165/3.6g） 头孢噻肟 (￥266[145]/3g) 优立新（￥307/4.5g） 环丙沙星（￥290[32]/0.4g）特治星（￥627/13.5g） 氯霉素（￥1.4/1g） 为什么危险生命感染抗感染治疗疗效不佳？Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】抗生素滥用致使耐药菌株产生，如MRSA、VER 抗生素治疗后内毒素释放 炎症瀑布反应 内在基因缺陷 促炎症细胞因子（TNF-α、IL-1）与抗炎症细胞因子（IL-10等）失衡学说 动物基因敲除实验为什么危险生命感染抗感染治疗疗效不佳？2. 当抗生素选择无把握时Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】2. 当抗生素选择无把握时第二代头孢菌是较好的选择 二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G+，G-菌及严格厌氧菌。半衰期一般0.8~2.0h，经典用法为静脉注射每8小时一次 日价格*（耗费） 头孢呋肟（￥ 420/4.5g） 头孢美唑 （￥ 240/3g）3. 抗厌氧菌抗生素应用Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】3. 抗厌氧菌抗生素应用可选择甲硝唑 、克林霉素、 BL/BLI 对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑——抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生物）具有优势 甲硝唑 (￥7/1g)治疗难辨梭菌最常用药物 克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用 4. G-菌败血症Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】4. G-菌败血症可导致内毒素血症，死亡率与病残率高 对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗G-细菌抗生素并尽可能覆盖G+菌 较好的选择包括Ⅲ代头孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素 常用方案：头孢曲松+庆大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、头孢美唑+环丙沙星 5. 假单孢菌感染Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】5. 假单孢菌感染抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、环丙沙星等 如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林+庆大霉素，但头孢他定+泰能则例外。 特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。 6. 严重肠杆菌感染Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】6. 严重肠杆菌感染避免使用Ⅲ代头孢菌素 肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。Ⅲ代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶 头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上无效 可选药物：泰能、喹诺酮类、TMP/SMX和氨基糖甙类药物7. 耐药G+球菌抗生素治疗Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】7. 耐药G+球菌抗生素治疗耐药G+球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐药可造成患者死亡 如怀疑耐药G+球菌（如MRSA、高度耐药肺炎球菌）感染时，应一开始就予万古霉素(￥768[272]/2g)，直到细菌培养排除MRSA，并证实对其他抗生素敏感 目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，无确切疗法8. 细菌性脑膜炎Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】8. 细菌性脑膜炎 应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数 免疫力正常成人患者可单独应用Ⅲ代头孢菌素如头孢曲松，头孢他定不能替代其他Ⅲ代头孢，因该药对肺炎双球菌效果相对较差 婴儿或免疫抑制患者(如酗酒、肾功能衰竭者)，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头孢他定针对G-菌 有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至培养结果出来，如阴性仍需用2~3天 关于激素问题目前尚有争议9. 中性粒细胞减少患者Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温/心率/呼吸改变；注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X线）、腹部 癌症并中性粒细胞减少50%细菌感染是内源性的，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、表葡菌等 预防性应用抗生素：喹诺酮类、TMP/SMX、制霉菌素、无环鸟苷、异烟肼等 常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细菌耐药形成9. 中性粒细胞减少患者中性粒细胞减少患者出现发热Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】中性粒细胞减少患者出现发热大多学者认定在缺乏明确病因情况下，1次口温超过38.3℃或腋温超过38℃持续1h就有意义 应作为急症处理，否则患者可在数小时内死亡。立即采集标本培养，发热1h内使用抗生素 方案：①抗假单胞菌β-内酰胺类——如头孢他定+氨基糖甙类，+/-万古霉素；②碳青霉烯类（如泰能）+氨基糖甙类，+/-万古霉素；③有学者主张单用头孢他定或泰能，但病情危重和中性粒细胞绝对计数<100者应避免使用；④血管内有导管等器具装置，可能为青霉素耐药金葡菌或MRSA，应考虑使用万古霉素四、急诊呼吸道感染四、急诊呼吸道感染1. 急性支气管炎Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】1. 急性支气管炎临床表现与肺炎相似，而查体和肺部X线均无肺炎表现，大多数病例为病毒性 对非慢性阻塞性肺病（COPD）急性支气管炎患者可不用抗生素 滥用抗生素可造成细菌耐药情况恶化，使患者今后感染耐药性细菌的危险性增加两倍 如患者有严重原发病，不能承受轻微细菌感染的危险(如充血性心衰)或症状持续10天以上（这时支原体感染的可能性很大），则不适合“不用抗生素原则”2. COPD急性加重Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】2. COPD急性加重急性加重定义为：咳嗽、咯痰，呼吸困难或喘息加重；一般无发热，X线检查无肺炎表现 急诊室常规应用溴化异丙托品、沙丁胺醇和/或皮质激素治疗 虽无肺炎的证据，应用抗生素可能受益 推荐药物：（经济）TMP/SMX (￥0.2/1.5g)或多西环素，疗程为10天；（无费用之忧）可选安灭菌、阿奇霉素、喹诺酮类 但抗生素应用细菌学上无证据，痰涂片和培养价值不大，临床试验也未证实 3. CAP-----概念Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】 3. CAP-----概念 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 CAP流行病学：病死率Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】CAP流行病学：病死率总体：1～3％ 门诊治疗：<1%（ 美国：<1～5％） 需要住院：4～14％ （美国：6～24 %，平均12%） 入住ICU 50％（英国，证据级别III） 35％（法国，Ib，52％机械通气） 22～36％（西班牙，II，后者61％机械通气） 22～57 %，接近40%（美国） 中国：CAP患病数2.5/万人/年，死亡12万5千人/年（中国实际数字可能为其5~10倍） CAP-----诊断依据Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】 CAP-----诊断依据 临床诊断依据 　　1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 　　2.发热。 　　3.肺实变体征和(或)湿性音。 　　4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。 　　5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 　　以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 CAP病原谱Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】* Data from six studies Woodhead, MA (1998)CAP病原谱Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries. 社区获得性肺炎病原菌Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】社区获得性肺炎病原菌门诊病人 40~50%病原体不明 肺炎链球菌9～20％，所有痰培养的病人 肺炎支原体13～37％，所有血清学的病人 肺炎衣原体17% 嗜肺军团菌0.7～13% 住院但不入ICU 肺炎链球菌20～60％ 流感嗜血杆菌3~10% 金黄色葡萄球菌 、 GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒＜10% 入ICU 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌CAP诊断思路Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】CAP诊断思路肺炎典型不典型化脓性病原体引起高热、咳嗽脓痰、气短胸痛支原体、衣原体、军团菌等头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽 无痰、肝功电解质改变CAP治疗（1）Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】CAP治疗（1）AST指南：所有CAP患者用一种大环内酯类抗生素——红霉素、罗红霉素、阿奇霉素 红霉素虽然最便宜，但胃肠道副作用大，患者依从性差；阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线用药，因其短疗程且副作用很少，患者依从性很好 尽管广告称其效果好，环丙沙星治疗CAP效果不好，因为它不能很好地覆盖链球菌；新喹诺酮类——左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治疗CAP有希望的药物CAP治疗（2）Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】CAP治疗（2）门急诊：ATS推荐60岁以下患者单用阿奇霉素；60岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+头孢克洛（￥30/d， 0.25 tid × 10d），加用后者是为了覆盖G-杆菌，在这些人群中，G-杆菌易感性更大，死亡率高 住院患者：Ⅱ/Ⅲ代头孢或BL/BLI，考虑军团菌+大环内酯类，证实军团菌+利福平 严重患者：大环内酯类+抗假单孢菌Ⅲ代头孢（或泰能、环丙沙星），绿脓杆菌肺炎死亡率高，头几天加氨基糖甙类4. HIV感染患者肺炎Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】4. HIV感染患者肺炎社区获得性细菌性肺炎最常见 其它病原菌也应考虑，尤其CD4减少者 肺结核表现常不典型，20% HIV相关肺结核CXR检查正常 CD4<200，加TMP/SMX治疗卡氏肺囊虫肺炎(PCP)。 若患者PO2小于70 mmHg，强的松40 mg bid可降低PCP死亡率 即使得到适当的治疗PCP死亡率也很高，在有低氧血症患者死亡率达20%~40% 五、急诊常见其他感染性疾病五、急诊常见其他感染性疾病1. 急性鼻窦炎Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】1. 急性鼻窦炎表现为鼻腔充血、脓性分泌物及脸部疼痛 免疫力正常患者，抗生素不是基本治疗 基本治疗：鼻粘膜收缩剂（q4h）、雾化吸入，如上颌窦受累，建议采用半坐位睡眠以助引流 抗生素用于有毒血症表现或基本治疗失败者 TMP/SMX 3天疗法与传统10天疗法疗效相同 阿莫西林价廉，对流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、厌氧菌无效；阿奇霉素依从性好，但厌氧菌、耐药肺炎球菌无效；对青霉素高度耐药肺炎球菌所致的严重的、顽固性感染考虑万古霉素2. 中耳炎Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】2. 中耳炎尽管并没有科学根据，在国内中耳炎经验性应用抗生素治疗非常广泛 一个大宗的回顾性研究(n=5,400)显示81%中耳炎患者可自发地临床好转 最近四个研究发现用传统口服抗生素和单剂头孢曲松（剂量为50 mg/kg）治疗中耳炎，治愈率无区别。调查还显示较传统口服而言，患者更愿意肌注方法应用抗生素 为提高患儿依从性、父母的满意性，推荐在急诊科用单剂头孢曲松治疗中耳炎3. 急性咽炎Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】3. 急性咽炎通常为病毒感染，但为了防止风湿热及其并发症，应从中鉴别A组β溶血性链球菌 (GABHS) 咽炎并给予抗生素治疗 有如下两条以上表现应考虑GABHS感染：发热超过38.3℃；咽部及扁桃体分泌物；颈前淋巴结痛性肿大；无咳嗽 推荐使用单剂苄星青霉素 G 治疗GABHS性咽炎及扁桃体炎，体重27 kg以下者 60万u，im，27 kg以上者 120万u，im 对青霉素过敏者，口服红霉素10天或阿奇霉素5天 临床试验证实激素（地塞米松或倍他米松）可缩短咽炎的临床病程，但同时应合用抗生素以防止发生无法控制的菌血症；有报道既往健康的未成年患者加用激素导致全身性感染而死亡；HIV感染、妊娠妇女、鹅口疮及溃疡性咽炎患者禁用激素4. 性传播疾病（STDs）Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】4. 性传播疾病（STDs）盆腔炎性疾病不宜口服单剂抗生素治疗，可用头孢曲松肌注+多西环素（疗程14天）。近来提倡：“氧氟沙星 400 mg bid + 甲硝唑 500 mg bid + 多西环素 100 mg bid”（疗程14天），但该方案较昂贵，且不易坚持完成全疗程 怀疑性病患者治疗应兼顾淋球菌和衣原体，因为两者合并感染率高达40%。可用环丙沙星 500 mg或头孢克肟（世福素）400 mg （￥103）口服1次，+阿奇霉素 1g口服1次。 阿奇霉素贵，但依从性较多西环素（需要10天疗程）好 最近一项研究显示，386名女性患者给予多西环素治疗盆腔感染，仅有1/3患者依从性良好，41％患者在4天后终止治疗，其它患者则从未遵医嘱服药 除了多西环素外，上述治疗均未兼顾到梅毒。所有性病患者须做梅毒血清学检查。①早期梅毒：苄星青霉素（240万U ，IM）q2w；②晚期梅毒（> 1年或病程不明者）：q3w；③神经梅毒：住院予青霉素（400万U IV q4h×2w）5. 尿路感染（UTI）Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】5. 尿路感染（UTI）单剂疗法常遭失败，复发率高，已屏弃 单纯病例，如未孕育龄妇女，TMP/SMX或喹诺酮类药物治疗3天 糖尿病、妊娠、近期内复发、症状超过1周及65岁以上患者，可将疗程延长到7天。孕妇：阿莫西林、Ⅰ代头孢、呋南唑酮 肾盂肾炎患者应治疗14天 无症状性菌尿抗生素治疗并不能改变UTI长期发病率和死亡率六、咬伤、外伤时抗生素预防性应用 六、咬伤、外伤时抗生素预防性应用 1. 外伤后预防性应用抗生素Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】1. 外伤后预防性应用抗生素适应证：某些咬伤、伤口污染、挤压伤、伤口清洁延迟（大于6小时）、易患心内膜炎者、足外伤、免疫抑制者伤口长度大于5cm及开放性骨折 对枪弹伤伤口并不建议预防性使用抗生素 有适应证时抗生素除了覆盖各类伤口特异性病原菌外，还应覆盖链球菌 高危伤口（如手部伤口、免疫抑制患者伤口、猫咬伤、血供减少部位咬伤）受伤3小时内静脉给予抗生素预防感染效果最佳 抗生素用于防止而不是治疗感染，故用药时间可缩短，但确切疗程无章可循。建议如伤口无炎症用药3天，炎症伤口清创后3天，如复查时发现有感染，治疗应延长伤口感染治疗Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】伤口感染治疗表现：红、肿、热、痛+脓液形成 致病菌：金葡菌和链球菌为主、其他菌包括梭状杆菌、肠杆菌、厌氧菌 拿破仑军队医师 Zacharia JF发现蛆吞食腐烂坏死物质，不吞食活组织； 美国内战期间开始蛆治疗伤口感染； 一战期间Johns Hopkins Baer WS医师在法国战场观察蛆治疗伤口感染取得了良好效果 现常用：Ⅰ代头孢/耐青霉素酶青霉素；粪便农家肥污染伤口Ⅱ/Ⅲ代头孢、BL/BLI，+/-克林霉素治疗专性厌氧菌2. 足部刺伤Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】2. 足部刺伤急诊科常见的外伤是足部穿通伤，伤口感染率为10%，常导致骨髓炎 抗生素预防性应用尚有争议，曾推荐用环丙沙星，但因昂贵且在患儿禁止使用，而不宜推广应用 可选用TMP/SMX，有轻度抗假单孢菌及皮肤菌群活性，也很便宜 患者须随访并指导其进行伤口自我检查3. 破伤风Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】3. 破伤风破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过6小时伤口 破伤风易患伤口，如患者未免疫，给予主动及被动免疫；非破伤风易患伤口仅给主动免疫 青霉素：1000万U/d，静滴，q6h×10~14d，但其增强破伤风痉挛毒素作用可抵消其抗菌活性 甲硝唑：临床研究证实予甲硝唑较青霉素患者死亡率更低，0.915 ，静滴，q12h×10~14d4. 狂犬病Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】4. 狂犬病狂犬病高危动物包括狗、猫、蝙蝠、狐狸及其他野生食肉动物，应治疗所有被这些动物咬伤的患者 宠物预防接种，可使狗、猫所致狂犬病例显著下降。被已预防接种宠物咬伤患者可不行处理，建议对宠物进行为期10天的医学观察或立即杀死动物用荧光抗体法检查脑组织 狂犬病预防治疗包括主动及被动免疫。美国CDC方案是：人抗狂犬病免疫球蛋白（国内抗狂犬病马血清，各1000u，注射于伤口周围和臀部肌肉）20 IU/kg尽量浸润注射于伤口周围，其余量于臀部肌肉注射；人双倍细胞疫苗（国内田鼠肾细胞疫苗，2ml）于伤后当日、第3, 7, 14, 28天三角肌内各肌注1 ml 5. 猫咬伤Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】5. 猫咬伤少见但感染危险性高，大多数（80%） 是出血败血性巴斯德菌引起 推荐使用安灭菌375 mg tid (￥29/日) 其他可选：青霉素V 500 mg tid，多西环素100 mg tid，复方新诺明 1#~2# bid猫抓病（CSD）Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】猫抓病（CSD）病原体：巴尔通体（G-杆菌）→菌血症 病史：均与猫有接触史，2/3患者有抓伤史 表现：抓伤后2w抓伤皮肤出现直径3~4mm实性疣状丘疹；2~4w抓伤部位近端出现淋巴结肿大，直径6~7cm；血清巴尔通体抗体检测阳性 治疗：可口服利福平、环丙沙星、TMP/SMX，静脉制剂庆大霉素最有效6. 狗咬伤Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】6. 狗咬伤占急诊科咬伤的大多数（90%），但发生感染危险性较低 (5%)，感染常是混合感染 没有证据标明预防性抗生素治疗可获益 然而Sanford抗微生物治疗指南建议用安灭菌或TMP/SMX 1# bid 脾切除患者狗咬伤时应预防性使用青霉素或克林霉素治疗，因为这种情况下罕见细菌犬咬嗜二氧化碳菌（C. Canimorsus）感染所致败血症及死亡率增加7. 人咬伤Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】7. 人咬伤人咬伤时发生感染率为50％，紧握的拳头被咬伤时感染危险性更大 可并发侵蚀艾肯菌感染（G-杆菌） 推荐用安灭菌进行预防性治疗5天 替代方案：口服喹诺酮类+克林霉素 急诊出院后进行24小时随诊 并予乙肝免疫球蛋白（HBIG）被动免疫0.06 ml/kg IM。七、暴露后处理七、暴露后处理1. HIV暴露Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】1. HIV暴露最危险的是医务人员被含HIV血液的锐器刺伤 通过利器刺伤而传播HIV的发生率是0.3%。如果是被中空的针刺伤或刺得很深，或者在刺入时将血注入，这一比率会更高 作为传染源的患者体内的病毒数量越多和／或CD4阳性细胞越少，也会增大医务人员感染HIV的机率 2. HBV、HCV暴露Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】2. HBV、HCV暴露血液途径严重暴露于HBV，而事前未接种乙肝疫苗，事后也未采取暴露后预防的医务