Dic.弥漫性血管内凝血

null弥散性血管内凝血(DIC) Disseminated Intravascular Coagulation弥散性血管内凝血(DIC) Disseminated Intravascular Coagulation第三军医大学 高原军事医学系病理生理教研室血液凝固血液凝固一系列凝血因子相继酶解激活的过程 凝血酶和纤维蛋白凝块的形成 瀑布效应null抗凝机制抗凝机制细胞抗凝系统 单核巨噬细胞 肝细胞 体液抗凝系统 抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ) 肝素 蛋白C系统（PC）纤溶系统纤溶系统XIIa、激肽释放酶tPA、uPA纤维蛋白（原）纤维蛋白降解产物 （FDP）各种组织 EC肾脏内源性凝血系统null凝血/抗凝功能异常 低/无纤维蛋白原血症、原发性和继发性纤维蛋白溶解 血小板减少性紫癜 血友病 凝血-抗凝失衡 DICnullDIC的概念DIC的概念是临床常见的病理过程。 由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。感染性疾病感染性疾病细菌感染、败血症 病毒性肝炎 流行性出血热 病理性心肌炎肿瘤性疾病肿瘤性疾病消化系统 胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌 血液系统 白血病 泌尿系统 前列腺癌、肾癌、膀胱癌 女性生殖系统 绒毛膜上皮癌、卵巢癌、 子宫颈癌、恶性葡萄胎妇产科疾病妇产科疾病流产 妊娠中毒症 子痫及先兆子痫 胎盘早期剥离 羊水栓塞 子宫破裂 宫内死胎 腹腔妊娠 剖腹产手术创伤及手术创伤及手术严重软组织创伤 挤压综合征 大面积烧伤 前列腺、肝、 脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等发病机制发病机制凝血和抗凝平衡破坏!!!nullnull组织损伤，激活外源性凝血系统组织损伤，激活外源性凝血系统null内皮细胞损伤内皮细胞损伤胶原暴露，激活内源性凝血系统； 释放组织因子，激活外源性凝血系统； 激活血小板 损伤的EC抗凝功能障碍内皮细胞损伤为什么会导致DIC？内皮细胞损伤为什么会导致DIC？nullnullnullnull血小板粘附在内皮下胶原。血小板不可逆聚集并释放在ADP作用下，血小板变形微血栓内的血小板null血细胞大量破坏，血小板激活血细胞大量破坏，血小板激活释放ADP、TXA2等促凝物质 形成血小板团块 粘附、聚集和释放 释放ADP 细胞膜磷脂 诱导表达组织因子 null促凝物质入血促凝物质入血诱发因素诱发因素单核吞噬细胞功能受损 严重肝功能疾病 血液高凝状态 微循环障碍 机体纤溶系统功能降低单核吞噬细胞功能受损单核吞噬细胞功能受损清除促凝物质，如内毒素、含TF的细胞碎片、Ag-Ab复合物。 吞噬清除活化了的 凝血因子、纤维蛋 白、纤维蛋白单体、 FDP和红、白细胞 碎片等。 见于长期大量应用糖皮质激素、 反复感染或严重肝病 严重肝功能疾病严重肝功能疾病引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab复合物和某些药物等可引起凝血系统激活。 急性肝坏死时可释放大量TF和溶酶体酶 （抗）凝血因子很多 在肝脏产生和灭活， 严重肝病患者，维持 机体凝血、抗凝的平 衡能力低。 血液高凝状态血液高凝状态原发性高凝状态 见于遗传性ATⅢ、PC缺乏症等； 继发性高凝状态 见于恶性肿瘤、白血病等。 妊娠后期或老年 生理性高凝状态。 酸中毒 可使EC受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是严重缺氧(如循环功能障碍)时引起血液高凝状态的重要原因。 微循环障碍微循环障碍休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。红细胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始动因(如菌血症与内毒素血症)或严重缺氧、酸中毒和炎症介质作用下使EC受损均有利于DIC的发生。 机体纤溶系统功能降低机体纤溶系统功能降低高龄 吸烟 妊娠后期 糖尿病患者 临床上不恰当地使用纤溶功能抑制药物 分期分期 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期凝血、 纤溶 系统实验 室检 查血液凝固性临床表现临床表现出血 器官功能障碍 休克 贫血出血出血广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释； 常伴有DIC的其它临床表现，如休克等； 常规的止血药无效。null器官功能障碍器官功能障碍 DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓形成！ 累及脏器不同，可有不同的临床表现null心肌nullnull肺null肾脏null脑休克休克回心血量减少 心输出量降低 外周血管阻力降低null微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血microangiopathic hemolytic anemia 这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞（schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。发生机制发生机制nullRBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）null六、防治原则六、防治原则1、消除病因，治疗原发病 2、改善微循环 3、合理应用纤维蛋白溶解抑制剂 4、重建凝血和纤溶 间的动态平衡