败血症

null败 血 症(septicemia)**败 血 症(septicemia) 传染病学教研究室 陈　明 chenming715@163.comnull**null**？？？**？？？ 什么是 败血症？一、概述**一、概述定义 : 败血症：病原菌侵入血流，生长繁殖，产生毒素和其他代谢产物引起的严重毒血症（toxemia） 严重败血症（severe sepsis）：败血症伴有动脉低血压致器官衰竭。ARDS、DIC、MODS 一、概述**一、概述定义 : 菌血症(bacteremia)指细菌在血流中短暂出现，无毒血症状 脓毒血症（sepsis）指微生物栓子全身迁徙引起新的炎症病灶。 血中有致病菌，有毒血症状，有迁徙病灶一、概 述**一、概 述共同的临床现: 原发病灶、寒战高热、皮疹、关节损害、 　　肝脾肿大、迁徙性病灶 　　白细胞增高 　　感染性休克、ARDS、DIC、MODS 二、病原学**二、病原学（一）致病菌的变迁： 　　40年代以前 (20世纪) ：肺炎球菌和溶血性链球菌， 　　　　　　　　　　　　　其次为金葡菌。 　　50年代：金葡菌。 　　60年代： 大肠杆菌及金葡菌。 　　70-80年代：大肠杆菌、金葡菌。条件致病菌:如表葡菌、　　 　　　　　　　　肠球菌、假单胞菌、真菌、厌氧菌等。 　　二、病原学**二、病原学（一）致病菌的变迁： 　　90年代以后： 大肠杆菌、金葡菌 条件致病菌、 耐药菌增加常见的耐药菌**常见的耐药菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐青霉素肺炎球菌(PRSP) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA) 高度耐药凝固酶阴性葡萄球菌(CNS) 产ESBLs的肺炎克雷伯菌杆菌、 多重耐药(MDR)的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌 多重耐药(MDR)的肠球菌、结核杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌二、病原学**二、病原学（一）常见致病菌 　　细菌为主 　　1、革兰氏阳性菌 　　2、革兰氏阴性菌 　　偶尔真菌或分枝杆菌 ** (二)常见的致病菌及侵入途径 1、G+球菌 最常见金葡菌!! 其次为表皮葡萄球菌 最常见的原发病灶:留置导管及皮肤化脓性感染 肺炎球菌--呼吸道 溶血性链球菌--上呼吸道、女性生殖道 肠球菌--肠道、泌尿道二、病原学二、病原学**二、病原学(二)常见的致病菌及侵入途径 2、G–杆菌 最常见大肠杆菌!! 其它:肺克、假单胞菌、不动、变形有增多 最常见的原发病灶: 大肠、不动为泌尿、胆道、肠道及腹腔感染 肺克、假单胞菌多源于呼吸、泌尿生殖感染二、病原学**二、病原学(二)常见的致病菌及侵入途径 3、厌氧菌：脆弱类杆菌!! 梭状芽胞杆菌及消化链球菌 最常见的原发病灶:腹腔、盆腔感染及褥疮 4、真菌：白色念珠菌!! 曲菌、隐球菌等 最常见的原发病灶:真菌性肺炎，其次为肠道，　 　　　　　　　　　亦可由留置的静脉导管侵入二、病原学**5、复数菌败血症 　　从同一病人的一次血培养或在72小时内不同血培养标本中，检出二种或二种以上致病菌二、病原学三、发病原理及病理变化：**三、发病原理及病理变化：一、人体免疫力下降： 1）屏障破坏：外伤、诊疗操作 2）中性粒细胞减少或缺乏 3）严重的原发病：糖尿病、肿瘤 4）原发或继发细胞和体液免疫缺陷：先天性无丙球血症、药物、放疗可诱发败血症的各种诊疗操作**可诱发败血症的各种诊疗操作留置静脉针：静脉留置72小时以上局部可发生静脉炎，进一步可诱发导管相关性菌血症 气管插管、呼吸机 保留导尿、手术、介入 三、发病原理及病理变化： ** 三、发病原理及病理变化： 二、细菌的致病力：数量，侵袭力，毒素 1）金葡菌 凝固酶------------ 阻碍吞噬细胞的吞噬 杀白细胞素 ------破坏中性粒细胞和巨噬细胞 α-溶血毒素------形成脓肿 红疹毒素--------- 猩红热样皮疹或荨麻疹 剥脱性毒素-------剥脱性皮炎 肠毒素-------------中毒性休克综合征 三、发病原理及病理变化：**三、发病原理及病理变化：2） G–杆菌： 内毒素 损伤心肌和血管内皮细胞，激活补体系统、激肽系统、交感、肾上腺髓质、凝血和纤溶系统 激活血细胞和内皮细胞，产生多种细胞因子 　 导致微循环障碍，感染性休克、DIC、MODS 三、发病原理及病理变化：**三、发病原理及病理变化：3）铜绿假单胞菌：除内毒素，还有 外毒素A： 引起蛋白质合成障碍。 蛋白分解酶：引起组织的溶解坏死。 杀白细胞素、磷酯酶C：破坏中性粒和巨噬细胞。 4）肺炎克雷伯杆菌、肺炎球菌：夹膜 、溶血素、 神经氨酸酶三、发病原理及病理变化**(三)病理变化 1、脏器组织水肿、脂肪变性和坏死 2、毛细血管损伤造成的皮肤瘀点、瘀斑及皮疹 3、迁徙性炎症，致多脏器脓肿或并发心内膜炎、 脑膜炎、骨髓炎等 4、肝脾肿大三、发病原理及病理变化四、临 床 表 现 **四、临 床 表 现 　？ ？ ？(一)败血症的共同表现 **(一)败血症的共同表现 　1、毒血症状 　2、皮疹 　3、关节症状 　4、肝脾肿大 　5、原发病灶(多数情况下会有) 　6、迁徙性病灶(一)败血症的共同表现 **(一)败血症的共同表现 1、毒血症状 　发热： 多有畏寒寒战 驰张热或间歇热 G–杆菌败血症有双峰热 (一)败血症的共同表现 **(一)败血症的共同表现 全身组织器官的中毒性损害 消化系统:食欲差、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻 　CNS表现:头痛、烦燥、嗜睡、甚至昏迷 呼吸循环系统 : 心慌胸闷、呼吸急促、脉搏↑ 感染性休克: BP↓<80mmHg、脉压<25mmHg、脉搏↑>100次/分 尿量↓<25ml/h 病人烦燥不安、面色苍白、四肢厥冷、出冷汗(一)败血症的共同表现 **(一)败血症的共同表现 　1、毒血症状 　2、皮疹 　3、关节症状 　4、肝脾肿大 　5、原发病灶 　6、迁徙性病灶(一)、败血症的共同表现 **(一)、败血症的共同表现 2、皮疹：部位 形态：瘀点、瘀斑多见 球菌败血症可见荨麻疹、猩红热样皮疹、脓疱疹、烫伤样皮疹 绿脓假单胞菌败血症为中心坏死性皮疹(一)败血症的共同表现 **(一)败血症的共同表现 　1、毒血症状 　2、皮疹 　3、关节症状 　4、肝脾肿大 　5、原发病灶 　6、迁徙性病灶(一)败血症的共同表现**(一)败血症的共同表现3、关节症状 多见于G+球菌和产碱杆菌败血症 四肢大关节的红、肿、疼痛、活动受限 重者可出现关节腔积液、积脓(一)败血症的共同表现 **(一)败血症的共同表现 4、肝脾肿大：轻度 5、原发病灶 皮肤化脓性感染、泌尿道感染、 呼吸道感染、胆道、肠道及腹腔感染等 有时隐蔽，注意找！！(一)败血症的共同表现 **(一)败血症的共同表现 　1、毒血症状 　2、皮疹 　3、关节症状 　4、肝脾肿大 　5、原发病灶 　6、迁徙性病灶(一)败血症的共同表现 **(一)败血症的共同表现 6、迁徙性病灶 　 多见于G+球菌及厌氧菌所致败血症 　　常见的有肺脓肿、皮下脓肿、肝脓肿 还有脑脓肿、骨髓炎、心包炎、心内膜炎、 关节炎等（二）几种常见败血症的临床特点**（二）几种常见败血症的临床特点1、革兰阳性细菌败血症（金葡菌）!! ————————————————————————— 病人　　　　　　　 男性、青年为主，病前多健康 原发病灶　　　　　 皮肤、伤口为主 热型　　 　　　　　急性起病，寒战高热，双峰热少见 皮疹　　　　　　　　　为多形性，瘀点，脓疱疹 关节症状　　　　　　　明显 迁徙病灶　　　　　　　多 感染性休克　　　　　　较少发生 —————————————————————————— 1、革兰阳性细菌败血症（金葡菌）** MRSA败血症 对多种抗菌素耐药，病情重 表葡菌败血症 体内有留存物(人工瓣膜、关节、导管和起搏器) 常对多种抗菌素耐药 1、革兰阳性细菌败血症（金葡菌）（二）几种常见败血症的临床特点**（二）几种常见败血症的临床特点2、G–杆菌败血症：大肠杆菌败血症最常见。 　————————————————————————— 病人 　　　　　 妇女多，有胆、肠、泌尿 　　　　　　　　　　　　　　　生殖道原发病多 原发病灶 　 胆道、肠、泌尿生殖道 热型 　　　　　 双峰热多见 皮疹　　　　 较少皮疹 关节症状　　　　不明 迁徙病灶　　　　少 感染性休克　　　较多发生 —————————————————————————（二）几种常见败血症的临床特点**（二）几种常见败血症的临床特点3、厌氧菌败血症 病原体主要为脆弱类杆菌，常合并其它需氧菌感染。原发病灶多为腹腔、盆腔感染及褥疮。 临床表现与需氧菌败血症相似。 　　有二个特点： 　　1）常出现贫血和黄疸。 　　2）容易引起血栓性静脉炎及迁徙性病灶。（二）几种常见败血症的临床特点**4、真菌性败血症： 主要为白色念珠菌，常合并细菌感染 　 多有严重基础病或长期用广谱抗生素、免疫抑制剂的病人 临床表现与细菌败血症相似 免疫缺陷者出现感染，在应用足量抗生素后，感染仍不能控制，应考虑真菌可能 （二）几种常见败血症的临床特点(三)特殊类型败血症**(三)特殊类型败血症1、老年败血症 多有原发病 病原菌多为大肠、肺克、厌氧菌、真菌 临床表现与普通败血症相似、常被原发病掩盖 容易发生MODS(三)特殊类型败血症**(三)特殊类型败血症2、新生儿败血症 多由产道感染，病原菌多为大肠、 B组溶链 主要表现为：食欲差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸 烦燥、嗜睡、惊厥、甚至昏迷。呼吸困难。可以不发热 (三)特殊类型败血症**(三)特殊类型败血症　3、烧伤后败血症 发生在烧伤后2周内 病原菌多为金葡菌 假单胞菌、大肠杆菌、变形杆菌等 临床表现比普通败血症重(三)特殊类型败血症**(三)特殊类型败血症　4、医院内感染败血症 约占败血症的30-60%。 多有严重的原发病，创伤性诊疗，免疫抑制剂、细胞毒药物、放射治疗等，长期应用广谱抗生素 病原菌多为大肠、假单胞菌、肺克、不动等 临床表现与普通败血症相似，常被原发病掩盖五、实验室检查**五、实验室检查(一)血象 WBC↑ (10~30)×109/L N↑ >80％，可见中毒颗粒及核左移 EOS↓或消失 少数人WBC可以不升高，但N比例仍应↑ null**(二)病原学检查 　　血培养 　　　时机　　　采血量　次数　多种菌培养 　　　培养时间　药敏 　 　　骨髓培养 　　体液培养：脓、胸腹水、CSF 　血培养和骨髓培养阳性是确诊败血症的依据！null**(三)败血症病原学诊断的其它： 1、气相色谱法：测定真菌胞壁成分，帮助诊断 2、乳胶凝集试验：检测隐球菌的抗原或抗体诊断隐球菌 3、气相色谱法、离子色谱法或免疫荧光法，可快速诊断出临床标本中有无厌氧菌 4、PCR：细菌测定 null**（四）其它检查：鲎试验（内毒素） 　　　器官衰竭和感染性休克的检查 　　　　迁徙病灶的检查六、诊断与鉴别诊断 **六、诊断与鉴别诊断 　？？？1、如何想到败血症？ 2、确诊的依据？(一)诊断 **(一)诊断 有下列情况之一者应想到败血症的可能 1、凡急性发热患者，WBC及N均明显升高， 　　无局限于某一系统的感染时。 2、近期有局部感染病灶，当出现症状加剧、中毒症状明显、伴有寒颤高热，或经抗菌治疗体温仍不能控制时。 3、急性寒颤高热病人，病程中出现局部病灶，怀疑迁徙性损害时。 4、急性发热，出现休克，原因不明时。(一)诊断 **(一)诊断 有下列情况之一者应想到败血症的可能 1、急性发热，无局限感染 2、有局部感染，高热加剧 3、高热病人，后有局部病灶 4、原因不明的发热，休克null**血培养和骨髓培养阳性是 确诊败血症的依据！null**（二）鉴别诊断 1、 Still’s病：有发热、皮疹、关节痛和WBC↑ N↑等，与败血症相似。本质为变态反应性疾病，具有以下特点： （1）发热高，可数周或数月，但毒血症状不明显 （2）皮疹短暂，反复出现 （3）血象中WBC↑，N↑，EOS不降低 （4）发热时ESR ↑，粘蛋白↑，早期做蛋白电泳，α2-球蛋白升高，以后γ-球蛋白升高 （5）多次血培养（-） （6）各种抗菌治疗无效，激素治疗有效 （二）鉴别诊断 ** （二）鉴别诊断 2、伤寒 　　发热，肝大，WBC不高，易与G-杆菌败血症混淆。但，伤寒起病缓慢，多无寒颤，玫瑰疹、无欲貌， 　 WBC ↓ N↓，肥达氏反应（+），确诊靠血及骨髓培养。 3、粟粒型结核 　发热、气急、肝大、白细胞升高，应与败血症鉴别。 　常有结核病史及结核接触史，起病缓慢，常有盗汗、消瘦、咳嗽、多次血培养（－），发病2周后的X线胸片， 　可见到分布均匀的粟粒样结核影。null** 4、恶性组织细胞病： 　除发热外，常有消瘦、贫血及进行性衰竭，肝、脾、淋巴结肿大显著，白细胞降低，多次血培养（-），抗生素治疗无效。 　确诊靠血、骨髓或淋巴结找到恶性组织细胞。七　治疗**七　治疗 　？？？国内抗生素合理使用大事记**国内抗生素合理使用大事记2004年8月19日卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部发布《抗菌药物临床应用指导原则》 2006年7月7日卫生部《关于进一步做好抗菌药物临床应用的细菌耐药监测工作》的通知 2008年4月5日卫生部发布了48号令《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》 卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问的通知》卫办医政发〔2009〕38号 2011年4月25日卫生部医政司开电视电话会议做好抗菌药的专项检查 (江苏省)J China Prescription Drug 2008,12 No.81抗菌药物的合理应用定义**抗菌药物的合理应用定义在明确指征下，选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程，以达到消灭致病微生物和（或）控制感染的目的 同时采取相应综合从增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生卫生部：抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物的合理应用定义**抗菌药物的合理应用定义明确指征 药物适宜 剂量和疗程适当 综合措施卫生部：抗菌药物临床应用指导原则（一）病原治疗**（一）病原治疗1、病原治疗原则 　 先送标本培养 　　经验选药：患者情况(年龄、生理、病理)、药品特点　　 　　降阶梯治疗适用于危及生命的严重病例! 　　早期、足量、联合、静脉用药、疗程长 （2周以上或至体温正常后5－10天；有迁徙病灶，抗菌药物要用到迁徙性炎症治愈为止）（一）病原治疗**（一）病原治疗2、常见败血症的病原治疗： （1）G＋菌败血症： 社区感染：金葡及A溶链多见，首选普青or苯唑青or 头唑　　 B溶链再联合氨基甙类 医院感染：MRSA 、MRSE首选万古或去甲万古，＋利福平 替考拉宁可替代万古。(现在还用的利耐唑胺) 　　　　 肠球菌－氨苄＋氨基甙类（一）病原治疗**（一）病原治疗（3）G-杆菌：产ESBLs的耐药菌多 　　头三为主，或与氨基甙类或亚胺培南联合。 　　大肠－头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟 　　铜绿－头孢哌酮、头孢他啶、亚胺培南 　　不动－头孢他啶+阿米卡星 酶的抑制剂-舒巴坦、他唑巴坦、克拉维酸 　　含酶的复合制剂（一）病原治疗**（一）病原治疗（4）厌氧菌：首选甲硝唑或奥硝唑，亦可选 　　　　　　　头孢西丁或亚胺培南 （5）真菌：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净　　 　　　　　二性霉素B作用强但毒性大，可用 　　　　　二性霉素B脂质体（二）病灶处理**（二）病灶处理 病灶引流很重要！！ 败血症是由留置异物引起的要去除 （三）一般及对症治疗**（三）一般及对症治疗　一般治疗!!! 卧床休息，补足能量及维生素，维持水电酸碱平衡。 补充新鲜血、血浆、白蛋白或丙球 　　对症治疗 高热---- 　 休克----抗感染、扩容、纠酸、血管活性药八　预　防**八　预　防防外伤及感染 治疗感染病灶，禁止挤压局部 医院内要加强消毒、隔离，预防交叉感染 创伤性诊疗操作应严格无菌 合理使用抗生素，激素及免疫抑制剂 粒缺和免疫缺陷者可预防性应用抗菌药物包括抗真菌药物null**1、几个定义。 2、败血症常见的病原菌及其原发病灶及侵入途径是什么？ 3、败血症发病的人体因素有是哪些？毒血症状是如何发生的？ 4、败血症有哪些基本表现？常见败血症的临床各有哪些特点？ 5、如何鉴别G＋杆菌败血症和G–杆菌败血症 ？ 6、如何诊断败血症？怎样确诊？ 7、为提高病原学检查的阳性率，在细菌培养时应注意哪些事项？ 8、在未获得病原菌前，怎样依经验选择抗菌药物？ 9、 何为降阶梯治疗？ 10、败血症合理应用抗菌药物包括哪些方面？　？？？