高血压与肾病

nullnull高血压与肾病null肾性高血压？高血压肾病？ null肾性高血压（renal hypertension ）——主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高，在症状性高血压中称为肾性高血压。高血压肾病（ hypertensive renal disease ）——原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化（又称高血压肾小动脉硬化）和恶性小动脉肾硬化，并伴有相应临床表现的疾病。 null@ 体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征 @ 可分为原发性及继发性 ９5％病因不明，为原发性高血压(primary hypertension) 不足5％，血压升高是某些疾病的一种临床表现 称为继发性高血压(secondary hypertension) 高血压概述null肾性高血压——继发性高血压的一种 高血压肾病——原发性高血压引起肾损害null 肾实质疾病：5％±高血压（成人） 2/3 高血压（儿童） 微小病变：13％－67％ 局灶节段肾小球硬化：1/3 膜性肾病：13％－55％ 膜增生性肾炎：1/4－1/3 IgA肾病：＜5％恶性高血压 Brenner BM. The Kidney. 6th edition 发生率肾性高血压null容量依赖型高血压 肾实质损害后，肾脏处理水、钠的能力减弱。当水的摄入量超过机体的排泄能力时，就会出现水钠滞留。水钠潴留在血管内，会使血容量扩张，即可发生高血压。同时水钠潴留可使血管平滑肌细胞内水钠含量增加，血管壁增厚，弹性下降，血管阻力以及对儿茶酚腔的反应增强，这些亦可使血压升高。 肾素依赖型高血压 发病机理为肾动脉狭窄，肾内灌注压降低和肾实质疾病，以及分泌肾素的细胞肿瘤，都能使球旁细胞释放大量肾素，引起血管紧张素I活性增高，全身小动脉管壁收缩而产生高血压。肾素及血管紧张素I又能促使醛固酮分泌增多，导致水钠潴留，使血容量进一步增加，从而加重高血压。由于肾实质损害后激肽释放酶及前列腺素的释放减少，这些舒张血管物质的减少也是高血压形成的重要因素。 肾性高血压分类、机制null1体征约半数可在上腹部、患侧腰背部或肋缘下，听到一连续的血管收缩期杂音，或伴轻度震颤。 2.症状30岁前或50岁后，长期高血压突然加剧或高血压突然出现，病程短、进展快，舒张期血压增高尤为明显，伴腰背或肋腹部疼痛，药物治疗无效。 3.特殊检查下述情况可单独或合并出现： a．肾血管造影显示动脉充盈缺损、狭窄的远侧血管腔扩张或无血管部分； b．静脉肾盂造影，显示患肾较健肾小1.5～2.0cm、形态不规则，早期显影慢而淡、后期显影较浓； c．经皮穿刺用导管插入下腔静脉，分别采取两侧肾静脉血作肾素测定，患肾静脉血的肾素较高； d．分肾功能测定，患肾尿量少，尿钠低，肌酐或菊粉清率降低； e．超声波显示患肾较小。 f．肾图呈现患侧曲线的血管段较低且延迟，排泄段延长 肾性高血压null肾图：　静脉注射适量邻131碘马尿酸纳，利用它能迅速通过肾脏分泌和排泄的原理，分别测定它在肾脏中通过肾动脉、肾小管和尿道所需的时间及放射性强度，描记成曲线即为肾图。 用于肾功能测定。观察慢性肾炎、慢性肾盂肾炎和肾结核治疗前后功能改变，可用于监测疗效。 　 诊断尿路梗阻。 选择肾切除对象 如肾结核者有一侧无功能肾图，可作为手术切除的指征。 　 监护移植肾，以及肾性高血压局部缺血的检查。 null 1高血压肾损害的发生率与高血压的严重程度和持续的时间呈正相关。 2男性较女性更易发生肾损害。 3最早的症状可能为夜尿增多，反映了肾小管已经发生了缺血性病变，尿的浓缩功能开始减退。然后出现蛋白尿，表明肾小球已发生了病变。蛋白尿的程度一般为轻到中度（＋或＋＋），24 小时尿蛋白定量一般不超过 2克，但有少数病人有大量蛋白尿。尿沉渣显微镜检查红细胞和管型很少，个别病人因肾小球毛细血管破裂发生短暂性肉眼血尿。 4 有研究证实在原发性高血压患者中有万分之一会发展为肾功能衰竭，未经治疗的高血压患者的肾功能下降较无高血压者明显。 高血压肾病null 1高血压可促进小动脉硬化和发展，肾内小动脉硬化可使肾内血管床减少，加重肾小球的缺血改变和肾小球硬化。 2 肾小球内压增高是促进肾小球硬化的基本血流动力学因素。 3 慢性肾脏疾病时，残存肾单位肾小球入球小动脉阻力下降，因而对系统性高血压的自身调节反应差，使得异常增高的系统血压直接导致肾小球内压增高； 4某些血管活性物质(如血管紧张素Ⅱ)、某些药物（如二氢吡啶类钙通道阻滞剂）也可收缩出球小动脉或扩张入球小动脉而增高肾小球内压。 5升高的肾小球内压导致肾小球高灌注、高滤过持续存在，通过直接的血液动力学因素以及/细胞因子的作用和加重原尿中蛋白的滤过，加强尿蛋白对肾小管细胞的毒性作用等，促进肾小球硬化过程。 6慢性肾小球疾病中常与高血压相伴的高脂血症、高凝及高代谢状态等异常也与肾小球硬化和肾功能恶化进展有关。 高血压肾病机制null高血压肾病机制早小动脉收缩肾血管阻力（RVR)自身调节自身代偿肾血流量不变（RBF)小动脉结构改变RVR进一步增加自身调节减退、障碍RBF肾单位缺血性变化中后肾单位进一步减少激活肾 局部RAS，PGs活化细胞生长因子（TGF-β PDGF IL-1等）肾脏细胞成分改变剩余肾单位扩大过度修复 高血压ESRDnull1、重度水肿 　　水肿常为首发症状，呈全身性明显水肿，指压有凹陷。严重患者可并有胸水、腹水，当胸水、腹水较多时可引起呼吸困难、脐疝或腹股沟疝。高度水肿常伴尿少、高血压、轻度氮质血症。 2、大量蛋白尿 　　大量蛋白尿是肾病综合征最主要的表现，尿蛋白定性多为++ ～ ++++，成人每日尿蛋白排泄≥3．5g／d，大多为选择性蛋白尿。 3、低蛋白血症 　　血浆蛋白下降，血清白蛋白＜30g/L，严重者不足10g/L。 4、高脂血症 　　血胆固醇、甘油三酯等均明显增高。 高血压肾病症状体征null 高血压造成肾脏的损害，肾脏病变又引起高血压，二者相互促进，使疾病进一步发展。因此，要积极治疗高血压，延缓肾功能下降。 高血压与肾病防治高血压血压水平的定义与分类血压水平的定义与分类 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 < 120 < 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 > 140 > 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） > 180 > 110 单纯收缩期高血压 > 140 < 90 《2005 中国高血压指南》高血压的病因高血压的病因其他因素 体重：超重或肥胖 避孕药：高血压一般为轻度，可逆转 睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）环境因素 饮食：高盐、低钾、低钙、饮酒 精神应激 null细胞膜离子 转运异常高血压的发病机制 高血压交感神经系 统活性亢进胰岛素抵抗 肾素-血管 紧张素-醛 固酮系统 （RAAS）激活肾性水钠潴留高血压的临床表现高血压的临床表现头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等;也可出现视力模糊、鼻出血等周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等症状体征null慢性肾功能衰竭心力衰竭脑血管病高血压脑病主动脉夹层高血压的并发症高血压危象高血压导致靶器官损害高血压高血压导致靶器官损害脑卒中 …动脉硬化 内皮功能受损 …GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高 … 左室肥厚、 冠心病、 心肌梗死 … 常用降压药物种类常用降压药物种类 钙拮抗剂 氨氯地平 非洛地平 硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓等 利尿剂 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利 依那普利 贝那普利等β-受体阻滞剂 阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔等血管紧张素Ⅱ 受体阻滞剂 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦等null降压药物的选择降压药物的选择要能有效降低血压！ 常首选长效降压药 常需多种降压药配伍应用 ——如果不能将血压降达目标值，即不能 有效保护靶器官降压药物的选择降压药物的选择要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！ 肾实质性高血压病人常需终身服药， 当他们伴有高脂血症、高尿酸血症或糖 代谢紊乱时，应十分注意降压药对这些 代谢的影响. 肾实质高血压降压药物选择肾实质高血压降压药物选择 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB) 钙通道阻滞剂（CCB） 其它降血压药物 要能最有效地保护肾脏！治疗适应证治疗适应证降低系统高血压、减少尿蛋白排除、延缓肾功能损害进展 药物作用 ACEI ARB 高血压 ↓↓ ↓↓ 入球小动脉阻力 ↓ ↓ 出球小动脉阻力 ↓↓↓ ↓↓ 肾小球滤过率 ↓↓ ↓ 尿蛋白 ↓↓ ↓↓ 治疗适应证治疗适应证钙通道阻滞剂 双氢吡啶CCB的血压非依赖性肾脏保护作用  减少肾脏肥大  调节系膜大分子转运  减少生长因子的促有丝分裂作用  减少自由基的形成  增加一氧化氮生成  抑制血小板聚集  降低残余肾脏的代谢活性  改善尿毒症性肾钙质沉着肾实质高血压降压药物选择肾实质高血压降压药物选择首选ACEI（或ARB ) 与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留明显时）再与CCB配伍应用 上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时，选择应用其它降压药 nullAm J Kidney Dis 2000; 36:646-661肾实质高血压降压药物选择nullAm J Kidney Dis 2000; 36:646-661肾实质高血压降压目标值肾实质高血压降压目标值尿蛋白≥1克/日时，平均动脉压(MAP)应控制达 92mmHg（125/75mmHg）以下。 尿蛋白<1克/日时， MAP应控制达97mmHg（130/80mmHg）以下。其中收 缩压（及脉压）降低更重要null①细心观察，早期诊断：患者早期多无明显肾脏受损症状，有人仅表现为乏力或腰痛，有的夜尿增多或尿浊，需仔细观察，即时送尿检以确诊。 ②情志调理，饮食适宜：情志的影响能使肾脏的正常活动产生异常而诱发或加重疾病，护理要从整体观念出发。精神上的怡情悦志对配合治疗，提高疗效有很大作用。而饮食调配合理，对延缓病情进展有益。配合中医食疗，更有事半功倍之效. ③辨别轻重，分类护理：据临床表现及实验室检查(如血生化、尿常规、肾图等)判别肾脏损害轻重，施以不同的护理，即轻度受损者，可辅以气功疗法，规律性体育锻炼，如太极拳；对重度受损，有不同程度肾功能衰竭者，需静养，卧床或半卧床，可嘱病人及家属每晚按摩腰部各50次，以促进血液运行。中药灌肠，注意病人体位、药液的浓度和温度、插管的深度和压力等。 　高血压肾病的护理高血压的治疗—改善生活行为高血压的治疗—改善生活行为戒 烟适度饮酒限制钠盐摄入饮食治疗减 重运 动生活方式改变对血压的影响Source: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure JNCVII. JAMA. 2003;289:2560-2572.生活方式改变对血压的影响null谢谢！