郭晓蕙_血糖波动_final

null监测血糖波动 减少糖尿病血管并发症监测血糖波动 减少糖尿病血管并发症Glucose VariabilityGlucose VariabilityGlucose variability与糖尿病慢性血管并发症之间的关系近年来颇受研究者的重视，曾被译为“血糖漂移”，但是目前有很多学者认为“血糖波动”能更直接地达这个概念。 内容内容血糖波动对血管并发症的影响 如何评估血糖波动 临床上如何控制血糖波动null张斌, 向红丁, 等. 北京、上海、天津、重庆四城市住院2型糖尿病患者糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病的流行病学. 中国医学科学院学报. 2002;24(5):452-456.UKPDS：2型糖尿病微血管病变发病率UKPDS：2型糖尿病微血管病变发病率Davidson JA. Treatment of the patient with diabetes: importance of maintaining target HbA1c. Current Medical Research and Opinion. 2004;20(12):1919-1927.DCCT:HbA1c与微血管并发症发生危险DCCT:HbA1c与微血管并发症发生危险Endocrinol Metab Clin. 1996; 25: 243-254常规治疗和强化胰岛素治疗患者的视网膜病变风险常规治疗和强化胰岛素治疗患者的视网膜病变风险0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 24 20 16 12 8 4 0常规治疗 NPH, BIDThe relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial. Diabetes 1995; 44: 968-983.11%Rate Per Patient Year10%9%8%7%研究时间 (Years)平均HbA1c0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 强化治疗 基础＋餐前INSRate Per Patient Year9%8%7%研究时间 (Years)24 20 16 12 8 4 0我们曲解了 DCCT吗?2.5倍平均HbA1cnullHbA1c达标，血管并发症风险仍然存在……平均血糖相同，SDBG不同平均血糖相同，SDBG不同A：平均血糖6.6mmol/L SDBG 1.1mmol/LB：平均血糖6.7mmol/L SDBG 3.4mmol/LDerr R. Is HbA1c affected by glycemic instability? Diabetes Care. 2003;26(10):2728-2733.2型糖尿病患者比正常人血糖波动明显2型糖尿病患者比正常人血糖波动明显Yu M, et al. Dynamic evaluation of blood glucose fluctuations in type 2 diabetic and normal subjects. Chinese Journal of Clinical Rehabilitation. 2005;9(3):233-235.血糖波动的原因血糖波动的原因受进食的影响，正常人体也会产生血糖波动，由于存在正常的血糖调节机制，波动幅度较小，不会对人体产生损害。 而糖尿病患者的血糖调节机制受损，血糖波动明显加大，对人体产生严重损害。血糖波动是血管并发症的危险因素？血糖波动是血管并发症的危险因素？基础研究的证据 临床研究的证据基础研究的证据基础研究的证据间断性高葡萄糖浓度对体外培养细胞的影响间断性高葡萄糖浓度对体外培养细胞的影响Risso A, et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 281: E924-E930.null体外培养人脐静脉内皮细胞14天后，间断性高葡萄糖环境下细胞凋亡明显正常葡萄糖高葡萄糖间断性高葡萄糖Risso A, et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 281: E924-E930.null7天和14天不同葡萄糖浓度下人脐静脉内皮细胞的调亡结论： 血糖波动的毒性作用大于稳定的高血糖状态Risso A, et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 281: E924-E930.细胞碘化丙啶染色阳性率％PKC-ßPKC-ß在微血管并发症的发病机理中，蛋白激酶C的活化是一个重要的步骤 蛋白激酶C-ß异构体在此过程中起着重要的作用 血糖波动对肾脏的影响“研究发现提示：血糖波动对肾小管间质的毒性作用大于稳定的高血糖状态”Jones SC, et al. Intermittent high glucose enhances cell growth and collagen synthesis in cultured human tubulointerstitial cells. Diabetologia 1999; 42:1113-1119.血糖波动对肾脏的影响转移生长因子-β(%) 血小板衍生生长因子-β(%) 一个可能的机制一个可能的机制人脐静脉内皮细胞（HUVEC）暴露于间断性高葡萄糖环境，通过PKC依赖的激活系统，导致了ROS（活性氧族）过度产生 这提示血糖波动可能引发了氧化应激和血管损伤的发生Quagliaro L, et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis related to oxidative stress in human umbilical vein endothelial cells: The role of protein kinase C and NAD(P)H oxidase activation. Diabetes 2003: 52:2795-2804.GV的致病机理GV的致病机理血糖波动可能是增强氧化应激和血管并发症的重要机制 血糖急剧升高导致前炎症因子的增加小结小结血糖波动的情况下血管并发症风险高于持续高血糖环境。临床研究的证据临床研究的证据血糖变异度与糖尿病患者生存率血糖变异度与糖尿病患者生存率Muggeo M. Long-term instability of fasting plasma glucose predicts mortality in elderly NIDDM patients: the Verona Diabetes Study. Diabetologia. 1995;38:672-679.nullEgi M, et al. Variability of Blood Glucose Concentration and Short-term Mortality in Critically Ill Patients. Anesthesiology 2006; 105: 244-252. 7049位危重病人 168,337个血糖值 回顾性研究 多中心研究血糖波动和死亡率成正相关血糖波动和死亡率成正相关Fig. (A and B) Relation between blood glucose control and intensive care unit (ICU) and hospital mortality in the total cohort. The SD of blood glucose was used as marker of blood glucose control for A,and the mean blood glucose level was used for B. GluAve mean blood glucose concentration; GluSD SD of blood glucose concentration Egi M, et al. Variability of Blood Glucose Concentration and Short-term Mortality in Critically Ill Patients. Anesthesiology 2006; 105: 244-252.血糖波动对死亡率的预测价值高于平均血糖值血糖波动对死亡率的预测价值高于平均血糖值null结论： 血糖波动是ICU死亡率和住院死亡率的一个显著、独立的预测因子 血糖波动对ICU死亡率的预测价值高于平均血糖值Egi M, et al. Variability of Blood Glucose Concentration and Short-term Mortality in Critically Ill Patients. Anesthesiology 2006; 105: 244-252.小结小结血糖波动对住院病人死亡率和生存率的预测价值高于平均血糖。 有三个危险因素会引起血管并发症 遗传因素 A1c 血糖波动内容内容血糖波动对血管并发症的影响 如何评估血糖波动 临床上如何控制血糖波动患者一天之内的血糖波动情况患者一天之内的血糖波动情况DCCT: HbA1c与平均血糖DCCT: HbA1c与平均血糖Rohfling. Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c. Diabetes Care. 2002;25(2):275-278.null平均血糖 (mmol/L) = 1.98 × HbA1c – 4.29Rohfling CL. Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c. Diabetes Care. 2002;25(2):275-278.根据平均血糖可以评估A1c水平根据平均血糖可以评估A1c水平7% A1c = 平均血糖9.5 mmol/l 8% A1c =平均血糖11.5 mmol/l 1:2 的换算规则Rohfling CL. Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c. Diabetes Care. 2002;25(2):275-278. ADA Position Statement Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 28:S4-S36, 2005.血糖监测显示：HbA1c与血糖波动无关Derr R. Is HbA1c affected by glycemic instability? Diabetes Care. 2003;26(10):2728-2733.血糖监测显示：HbA1c与血糖波动无关MAGE与全天7点血糖谱的关系MAGE与全天7点血糖谱的关系MAGE: Mean Amplitude of Glycemic Excursions 平均血糖波动幅度 24h内血糖波动幅度大于1个SD的血糖波动幅度的平均值 PPGE: Postprandial Glycemic Excursions 餐后血糖波动幅度 餐后2h血糖与相应餐前即刻血糖的差值MAGE与全天7点血糖谱MAGE与全天7点血糖谱MAGE与三餐PPGE（餐前和餐后血糖的差值）及凌晨3:00血糖呈显著正相关。 单次血糖测定不能反映血糖波动， MAGE与全天7点血糖谱相关！周健, 等. 2型糖尿病全天血糖水平与糖化血红蛋白血糖漂移幅度的相关性分析. 中国实用内科杂志. 2006;26(10):763-766.胰岛素临床研究中应用多点血糖谱的范例胰岛素临床研究中应用多点血糖谱的范例1993 DCCT Study: 7-point 1995 Kumamoto Study: 11-point 1999 Jarvinen NPH Study: 8-point 2003 Repaglinide/Nateglinide (Raskin): 8-point 2003 Treat-to-Target (Riddle) Study: 8-point 2005 INITIATE (Raskin) Study: 8-point 2005 Glargine-70/30 (Janka) Study: 8-point 2006 LANMET （Jarvinen) Study：8-point小结小结A1c水平反映的是平均血糖水平，但是不能反映血糖波动情况。 近期多点(7-11点 / 天)血糖监测是反映血糖波动情况的重要指标。评估血糖波动的指数评估血糖波动的指数血糖SD SDBG 平均血糖波动幅度 MAGE 最大血糖波动幅度 LAGE 血糖频数分布 M值 （Schilichtkrull’s M-value) Hypo指数 LBMI应用差（SD）评估血糖波动应用标准差（SD）评估血糖波动评价血糖波动程度 可评定总体和特定时间的SD 通过多点血糖谱获得足够的数据点Hirsch IB. Glycemic Variability: It’s Not Just About A1C Anymore! Diabetes technology & therapeutics. 2005; 7, 780-783.ADA与IDF的血糖控制标准ADA与IDF的血糖控制标准HbA1c <7% 个体病人尽可能接近6％ 餐前血糖 90–130 mg/dl (5.0–7.2 mmol/l) 餐后血糖 <180 mg/dl (<10.0 mmol/l) SDBG？ADAHbA1c <6.5% 餐前血糖 <110 mg/dl (<6.0 mmol/l) 餐后血糖 <145 mg/dl (<8.0 mmol/l) SDBG？IDF血糖波动幅度是否将成为血糖控制标准之一？确定SDBG的目标确定SDBG的目标理想的 SDBG：SDBG × 3 < MBG, 但这在1型糖尿病患者中较难做到SDBG × 2 < MBGHirsch IB. Glycemic Variability: It’s Not Just About A1C Anymore! Diabetes technology & therapeutics. 2005; 7, 780-783.计算SDBG的注意事项计算SDBG的注意事项需要足够的血糖数据 平均值过高或过低的情况下，SDBG × 2 < MBG的法则不适用Hirsch IB. Glycemic Variability: It’s Not Just About A1C Anymore! Diabetes technology & therapeutics. 2005; 7, 780-783.SDBG × 2 < MBGSDBG × 2 < MBGSDBG × 2 < MBGSDBG × 3 > MBG控制一般SDBG × 3 < MBGSDBG × 3 < MBGSDBG × 2 < MBGSDBG × 3 < MBG控制理想！问题1： 哪位患者有更高的血糖波动幅度?问题1： 哪位患者有更高的血糖波动幅度?王先生: HbA1c = 6.5%; 持续胰岛素皮下输注： 应用胰岛素aspart陈先生: HbA1c = 6.5%; 使用甘精胰岛素和餐前胰岛素lisproSDBG = 2.8 SDBG = 3.5Mmol/LMmol/L在考虑了血糖波动幅度和A1c水平以后……在考虑了血糖波动幅度和A1c水平以后……以下患者再过十年，谁患增值性糖尿病视网膜病变(PDR)的风险最大？ 55岁，男性，2性糖尿病病人，5年病史，口服药物，A1c = 9.0%，平均血糖: 210, SDBG: 50; Index = 4.5 18岁，男性，1型糖尿病人，5年病史，NPH/R Bid, A1c = 9.0%，平均血糖: 210, SDBG:100; Index = 9 18岁，男性，1型糖尿病人，5年病史，应用CSII，A1c = 9.0%，平均血糖: 210, SDBG: 75; Index = 6.75A1c × SDBG / 100内容内容血糖波动对血管并发症的影响 如何评估血糖波动 临床上如何控制血糖波动引起高 SD的临床因素引起高 SD的临床因素胰岛素缺乏 (空腹血糖控制好，但餐后血糖值很高) 热量摄入(特别是碳水化合物)与胰岛素匹配不当 胃轻瘫综合征 餐前胰岛素注射延迟 (或忘记注射) 不定时进食点心根据血糖监测结果，及时调整治疗策略！SMBG全球共识SMBG全球共识……monitoring of blood glucose preferably should be oriented toward fasting or postprandial values according to the level of glycemic control. ……应根据血糖的控制情况，决定在血糖监测中，以空腹或餐后血糖何种指标为优先监测指标。Renard E. The American Journal of Medcine. 2005; 118 (9A): 12S-19S.在血糖控制不同阶段 分别关注FBG和PBG的监测在血糖控制不同阶段 分别关注FBG和PBG的监测当血糖控制不良时（A1c在9-10%），根据空腹血糖调整药物剂量； 当血糖控制改进后（ A1c在8-9%），根据午餐前、晚餐前和睡前的血糖水平调整药物剂量； 当餐前血糖达标后（A1c在7-8%或更低），但是A1c水平尚不理想时，根据餐后血糖调整药物剂量。Schrot RJ. Targeting Plasma Glucose: Preprandial Versus Postprandial. Clinical Diabetes. 2004;22: 169-172.减少低血糖减少低血糖UKPDS 患者按剂量进行胰岛素治疗，每年发生一次或以上的低血糖事件的比例是2.3%; DCCT 65%的1型糖尿病患者经历了严重的低血糖事件。UKPDS 33. Lancet. 1998;352: 837-853. New Englan Journal of Medcine. 1993;329:977-986. 在血糖控制过程中低血糖事件逐渐增加在血糖控制过程中低血糖事件逐渐增加Yki-Jarvinen H, et al.Diabetologia 49:442-451,2006 .研究开始前0-12周13-24周25-36周低血糖事件在一天之中的时间分布低血糖事件在一天之中的时间分布经历低血糖的病人比例(%)平均每个病人在一年中经历低血糖的次数Riddle MC, et al. Diabetes Care 26:3080-3086, 2003.低血糖事件较多发生在夜间和凌晨，其次为11:00–12:00和17:00–18:00左右 ，应该注意监测这些时间点的血糖，让胰岛素的应用更加安全。nullHypoglycemia in stable, insulin-treated veterans with type 2 diabetes: a prospective study of 1662 episodes.Diabetes Complications. 2005 Jan-Feb;19(1):10-7. v在病情稳定的胰岛素使用者中，低血糖的日分布BIAsp70/30患者低血糖事件多于GlargineBIAsp70/30患者低血糖事件多于GlargineRaskin P, et al. Diabetes Care 28:260-265, 2005.其中大多数低血糖事件为不严重的低血糖事件，BIAsp70/30组中43%的患者曾经历低血糖，Glargine组中16%的患者曾经历低血糖。提示应用70/30预混胰岛素的患者应该增加血糖监测。低血糖例数/病人年P<0.05避免低血糖的发生避免低血糖的发生 HbA1c控制良好的病人要重视预防低血糖的发生 在使用胰岛素和促胰岛素分泌剂时，高度关注低血糖易发时间 在严格血糖控制中，密切关注患者的行为： 定时监测血糖，尤其是在容易发生低血糖的时间 避免餐前胰岛素注射延迟（或忘记注射） 避免不定时进餐 结论1：结论1：A1c反映的是过去2-3个月的平均血糖趋势，A1c达标，不能说明是否存在血糖波动； ACE / ADA 共识：测试频率不足导致一些高血糖和低血糖未能得到及时发现和治疗，造成血糖波动1。 而每日7-11次血糖谱可以适时地反映全天血糖波动情况。1 The ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. Diabetes Care 2006.29(8): 1955-1962.结论2：结论2：血糖波动与长期的血管并发症相关1 ； A1c达标以后，只要有血糖波动，就一定有血管并发症的风险，因此更要关注近期多时点血糖监测，以评估血糖波动情况。1 The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial. Diabetes 1995; 44: 968-983.结论3：结论3：结合A1c和适时的每日7-11次血糖监测，及时发现血糖波动，全面评估血糖控制情况和调整治疗方案，以减少血管并发症的风险。