维生素D缺乏性佝偻病

nullnull维生素D缺乏性佝偻病 Rickets of Vitamin Deficiency任立红2005年5月 Index【教学目的: 】【教学目的: 】1. 掌握佝偻病的发病原理 2. 掌握佝偻病的临床现 3. 掌握佝偻病的治疗 4. 了解佝偻病的鉴别诊断【概念: 】【概念: 】1. 由于儿童体内维生素D不足 2. 使钙、磷代谢紊乱 3. 产生以骨骼病变为特征性全身慢性病病(佝偻病) 4. 同时可有骨质软化症（Osteomalacia）null【维生素D的来源及转化】1. 内源性：即皮肤中7—脱氢胆固醇（7-dehydrocholesterol )经紫外线照射后转变为胆骨化醇（cholecalciferol), 即维生素D32. 外源性：即从摄入的食物和药物中获取的。 动物性维生素D3 植物中麦角固醇(ergosterol)经紫外线照射转 变为麦角骨化醇 (cholecalciferol)，即维生素 D2 维生素D的来源 Index Up Firstnullnull维生素D有D3和D2两种主要的形式 维生素D2与D3在化学方面惟一不同的是C-22和C-23间为双键，C-24上有甲基nullnull Vit D2与D3的激活过程，作用方式和代谢途径均未发现有明显差异。null皮肤色素深的人可能因影响紫外光线的吸收而减少维生素D3的生成。 血清中的胆骨化醇与维生素D结合蛋白（DBP）结合nullD2与D3性质多不稳定，遇光、热、空气和化学物质易氧化，使生物效价和含量降低。如在空气中暴露24～48小时可氧化变质。null【维生素D的生理作用】（1）促进小肠粘膜对钙磷的重吸收。（2）促进肾近曲小管对钙磷的重吸收。（3）促进旧骨吸收和新骨的形成。1. 1,25-（OH)2D3的生理功能 Index Up Firstnull2. 甲状旁腺素的生理功能（1）能促进钙、磷经肠的吸收，但不如维生素D的作用强（2）能使旧骨脱钙但不能使新骨钙化（3）抑制肾近曲小管对磷的重吸收，增进对钙的重吸收。3. 降钙素的生理功能（1）主要是抑制骨盐溶解，使血钙含量降低（2）抑制肾近曲小管对磷的重吸收 Index Up Firstnullnull肝脏羟化部位在肝细胞微粒体和线粒体中。 肾脏羟化部位在肾近曲小管上皮细胞线粒体中。【维生素D的代谢性激活 】【维生素D的代谢性激活 】维生素D3的激活是通过一种特异性的细胞色素P-450依赖的酶，即肝细胞中的维生素D3-25羟化酶（CYP27） 肾近曲小管上皮细胞中的25（OH）D3-1α羟化酶 还原铁硫蛋白还原酶，再还原肾铁硫蛋白，依次再还原CYP1α，生成1，25-（OH）2D3。 第三种维生素D-相关的线粒体细胞色素P-450依赖酶是25-（OH）D3-24羟化酶（CYP24）。 CYP24羟化25（OH）D3和1，25-（OH）2D3的第24位碳原子，生成24，25（OH）2D3和1，24，25-（OH）2D3。nullnullnullnullnull25-羟维生素D是维生素D在人体血循环中的主要形式，常作为评估个体维生素D营养状况的检测指标； 25-羟维生素D生理活性小于1，25-二羟维生素D3null【维生素D调节血钙作用机制 】null当血钙降低时：nullnull维生素D调节null骨间质， 骨组织钙离子沉积骨发生：null成骨细胞+其向周围分泌的基质（骨胶原）。 伴随骨盐结晶逐渐沉积，最后类骨质完全矿化，成骨细胞被埋于矿化基质中转化为骨细胞。骨样组织（类骨质）：nullnullnullnull【长骨发生】 软骨静止区 ( ) 软骨增生区 ( ) 软骨基质钙化区 ( ) 骨化区 ( )null【佝偻病病理】【佝偻病病理】软骨细胞肥大区的病理：由于细胞外液钙磷不足破坏了软骨细胞正常增殖、分化，骨基质不能正常钙化，成骨细胞代偿增生，骨样组织堆积于干端，骨端增厚。nullnullnullnull【发病机制】【病因】【病因】1.围生期维生素D不足 2.日照不足 3.生长速度快 4.食物中补充维生素D不足 5.疾病影响null【临床表现】（一 ）初期 Index Up First 临床表现： 婴儿最早出现的症状是不安、夜惊及多汗。 不安与夜惊不具特征性，并非佝偻病的所特有。 而多汗是特征性较高的症状，婴儿动则出汗(活动、哭闹、甚至大上便时)，家属反映吃奶、睡时汗更多。 毛发稀疏，枕部秃发圈是常见表现.null生化检查： 血钙可正常或稍低，血磷降低 钙磷乘积稍低, 碱性磷酸酶轻度增高 血清25--（OH) D3可降低null血钙：9-11㎎ (2.25-2.75mmol/L） 血磷：4-6 ㎎/(1.29-1.94mmol/L) 血钙磷乘积：＞40 25-（OH）正常值为25~125nmol/L(10~50ug/ml)，当小于8ug/ml时即为维生素D缺乏症。 血碱性磷酸酶：血ALP<30金氏单位。成骨细胞内有很强的碱性磷酸酶活性，可作用于有机磷复合物，使局部的磷酸根增多并可提高细胞周围微环境中的磷酸离子与钙离子的活性，形成磷酸钙而沉积在间质中。nullX线无明显改变null<1> 头部：颅骨软化，多见于3～6个月，方颅，多见于8～9个月，出牙推迟，前卤迟闭。<2> 胸部： 胸廓畸形多见于1岁左右，包括：肋骨串珠，肋膈沟，肋缘外翻，鸡胸或漏斗胸 <3> 四肢: 手镯或脚镯多见于6个月以上小儿,O型血或X型腿(1岁以上小儿检查)<4> 骨盆: 扁平骨盆，脊柱侧凸或后弯 Index Up First（二 ）激期（骨骼改变）null 全身肌肉关节松弛 其他: 重症有神经精神发育迟滞免疫力低下等 Index Up First（二 ）激期（肌肉韧带改变）null 生化改变: 血钙降低, 血磷减低明显. 钙磷乘积降低(常<30). 碱性磷酸酶明显增加.null X线片骨骼改变: 骨骼软骨增宽, 干骺端距离加大, 临时钙化带模糊或消失, 呈毛刷样,杯口桩改变, 骨质普遍稀疏,密度减低, 骨干易弯曲或骨折null  佝偻病X线片示意图 Index Up Firstnull手镯 、脚镯征： Index Up Firstnullnullnull  佝偻病治疗前 Index Up Firstnull  佝偻病治疗后 Index Up Firstnull Index Up First 骨骼系统改变null串珠null佝偻病与手足搐搦症概念： 佝偻病主要为骨骼改变 手足搐搦主要为神经肌肉兴奋性增高所至的肌肉抽动。 [Na+]+[K+] 神经肌肉兴奋性∝ [Ca+2]+[Mg+2]+[H+] null儿童、成人、老人钙磷代谢表现异同null（三 ）恢复期 （四）后遗症期【鉴别诊断】【鉴别诊断】１．与佝偻病体征相鉴别 （１）粘多糖病 （２）软骨营养不良 （３）脑积水 ２．与佝偻病体征相同而病因不同的鉴别 （１）低血磷抗生素D佝偻病 （２）远端肾小管性酸中毒 （３）维生素D依赖性佝偻病 （４）肾性佝偻病 （５）肝性佝偻病null【治疗】 1 . 一般治疗: 2 . 维生素D制剂（一）活动期 Index Up First （1）供给丰富营养，尽量母乳喂养 （2）坚持多晒太阳 （3）勿久立 久坐及早走3. 钙剂治疗: 一般不需先服钙剂，有低钙病史应先服钙剂2~3日，再肌注维生素D，肌注后继续服钙至2周，每日1~3克。 null维生素D治疗 　一般剂量为每日50ug-100ug(2000IU-4000IU)。 　一个月后改为预防量400IU/日。 当重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量注射Vit D20-30万IU／次，三个月后改预防量． 【治疗中的有关问题】【治疗中的有关问题】WHO负责规定维生素D3的“国际单位” 1950年颁布了最新定义为“国际标准维生素D3结晶制品0.025μg的活性为一个国际单位（IU）的维生素D”。null表1 富含维生素D食物一览表(国际单位/100克) null 有条件者宜采用每日法。每月法、每季法可依据地区、年龄、药源情况选用。 上述给药方法在夏秋日光充分时可暂时停服VD，采用“夏秋晒太阳，冬春服VD”的方法。 nullVA与VD比例宜为3～4∶1 null维生素D用量不可过大，过量可发生中毒。思考题(一)思考题(一)家长天天给孩子补钙，儿童仍患佝偻病，原因是什么?null未及时补充维生素D思考题(二)思考题(二)家长天天给孩子补钙，出生后2～4周亦开始补充鱼肝油, 按预防量给予，一直用开始的一瓶，儿童仍患佝偻病，为什么? null维生素D易发生氧化，打开瓶盖用滴管吸出鱼肝油后未随即盖紧，每月不换，继续服用，就无效。 要正确保管和使用鱼肝油，应打开瓶盖用滴管吸出鱼肝油后要随即盖紧，并做到每月换一瓶，因为维生素D易发生氧化。 null The End谢 谢 Index Up First