营养性维生素D缺乏

null营养性维生素D缺乏性佝偻病 rickets of vitamin D deficiency营养性维生素D缺乏性佝偻病 rickets of vitamin D deficiencynull定义：由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病 典型现：生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全维生素D不足使成熟骨矿化不全，则表现为骨质软化症（osteomalacia） 高危人群：婴幼儿 特别是小婴儿 生长快 户外活动少维生素D的生理与调节维生素D的生理与调节维生素D的体内活化 维生素D的生理功能 维生素D代谢的调节null维生素D的体内活化 是一组具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物 包括维生素D2：存在于植物中 维生素D3：人体或动物皮肤中的7-脱氢胆固醇转变 null维生素D的生理功能 从肝脏释放入血循环中的25－OHD浓度较稳定，可反映体内维生素D的营养状况，正常值11～60ng/ml 25－OHD的作用较弱，动员骨钙入血 抗佝偻病的生物活性较低 正常情况下，血循环中的1,25-(OH)2D 约85%与DBP结合；15％与白蛋白结合；0.4％游离形式存在 维持钙、磷代谢平衡的主要激素之一 靶器官：肠 肾 骨 促小肠粘膜细胞合成钙结合蛋白，增加肠道钙的吸收、磷吸收 增加肾小管对钙磷的重吸收，特别是磷的重吸收，有利骨矿化 促进成骨细胞的增殖 破骨细胞分化，直接作用于骨矿物质代谢 null7-脱氢胆固醇胆 骨 化 醇内源性VitD325-羟化酶25-羟胆骨化醇1,25-二羟胆骨化醇促进小肠粘膜对钙.磷的吸收促进旧骨溶解,增加细胞外液钙.磷的浓度,有利于骨盐沉着促进肾小管对钙.磷的重吸收;减少尿磷排泄食物中的VitD 1-羟化酶 1,25(OH)2D31-羟化酶 25-羟化酶维生素D的来源及转化null维生素D代谢的调节 自身反馈作用 血中25－OHD的浓度自行调节 生成的1,25-(OH)2D的量达到一定水平，抑制在肝肾的羟化 血钙、磷浓度与甲状旁腺、降钙素调节 肾脏合成1,25-(OH)2D间接受血钙浓度调节 血钙过低 甲状旁腺分泌增加 PTH刺激肾脏1,25-(OH)2D合成增加 PTH与1,25-(OH)2D共同作用于骨组织，破骨细胞活性增加 成骨细胞活性降低，骨重吸收增加，骨钙释放入血 血钙过高 降钙素分泌 抑制肾小管羟化 血磷降低直接促肾脏内25－OHD羟化生成1,25-(OH)2D增加 血磷升高直接抑制肾脏内1,25-(OH)2D的合成维生素D的来源（婴幼儿）维生素D的来源（婴幼儿）母体－胎儿的转运 胎儿体内25－OHD的贮存可满足生后一段时间的生长需要 早期新生儿体内维生素D的量与母体维生素D营养状况 胎龄有关 食物中的维生素D 是婴幼儿维生素D营养的外源性来源 天然食物中，维生素含量较少 随强化食物的普及，婴幼儿可获得充足的维生素D 皮肤的光照合成 是人类维生素D的主要来源 皮肤产生维生素D的量与光照时间、波长、暴露皮肤的面积有关病因病因围生期维生素D不足 妊娠后期维生素D营养不足 早产 双胎等 日照不足 室外活动少，建筑物 大气污染影响紫外线 冬季日照短 生长速度快 需要多 如双胎 早产 食物中补充维生素D不足 天然食物中含量少 疾病影响 胃肠道或肝胆疾病 肝肾严重损害 长期服用抗惊厥药物发病机理发病机理 维生素D缺乏 吸收钙、磷减少 血钙下降 甲状旁腺 肾小管重吸收磷减少 PTH分泌增加 PTH分泌不足 破骨细胞作用加强 血钙不能恢复正常 低血磷 骨重吸收增加 手足抽搦症 细胞外液钙/磷浓度不足 钙正常或偏低 骨矿化受阻 佝偻病临床表现临床表现多见于婴幼儿，特别是3月以下 主要表现为生长最快部位的骨骼改变 影响肌肉发育及神经兴奋性的改变 骨骼改变在维生素D缺乏一段时间后出现，围生期维生素D不足的婴儿佝偻病出现较早 儿童期发生佝偻病的较少 重症佝偻病患儿还可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能null初期(早期) 多见6个月以内，特别是3个月以内的小婴儿 神经兴奋性增高表现 易激惹 烦闹 汗多刺激头皮而摇头等 常无骨骼改变，X线可正常 或钙化带稍模糊 血清25-OHD3 PTH 血钙 血磷 碱性磷酸酶正常或null活动期(激期) 出现PTH功能亢进，钙磷代谢失常的典型骨骼改变 颅骨：颅骨软化，方颅甚至马鞍头，前囟闭合晚； 胸骨：肋骨串珠，鸡胸或漏斗胸及肋膈沟； 四肢骨：腕踝畸形，佝偻病性手镯、脚镯，下肢呈“O”型腿或“X”型腿。 其他：脊柱侧弯或后突，扁平骨盆等，全身肌肉松弛，肌张力低下，运动发育落后，蛙状腹。 null恢复期 任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失 血钙磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需1～2个月降至正常水平 治疗2～3周后骨骼X线改变有所改善，出现不规则的钙化带，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘<2mm，逐渐恢复正常 后遗症期 多见于2岁以后的儿童 婴幼儿期严重佝偻病，残留不同程度的骨骼畸形 无任何临床症状，血生化正常，X线检查骨骼干骺端病变消失 诊断诊断早期诊断，及时治疗，避免发生骨骼畸形 依据病因 临床表现 血生化 骨骼X线检查 注意早期的神经兴奋性增高的症状无特异性 最可靠诊断标准：血清25－OHD水平 多数医院以血生化和骨骼X线的检查来诊断鉴别诊断鉴别诊断与佝偻病的体征的鉴别 粘多糖病：粘多糖代谢异常，多发性骨发育不全 头大 头型异常 脊柱畸形 胸廓扁平等 骨骼X线变化及尿液粘多糖的测定做出诊断 软骨发育不良：遗传性软骨发育障碍 出生时四肢短 头大 前额突出 腰椎前突 臀部后凸 特殊体态 骨骼X线做出诊断 脑积水：生后数月起病者，头围与前囟进行性增大 前囟饱满紧张 骨缝分离 破壶音 落日征 头颅B超 CT检查可做出诊断 鉴别诊断鉴别诊断与佝偻病体征相同而病因不同的鉴别 低血磷抗维生素D佝偻病： 多为性连锁遗传 常染色体显/隐性遗传 也有散发病例 肾小管重吸收磷及胃肠道吸收磷的原发性缺陷 佝偻病的症状多发生于1岁以后，2～3岁后仍有活动性表现 血钙多正常 血磷明显降低 尿磷增加 一般治疗剂量维生素D治疗佝偻病无效 远端肾小管性酸中毒 远曲小管泌氢不足 尿中丢失大量钠钾钙，继发甲状旁腺亢进 骨骼畸形显著 身材矮小 代谢性酸中毒 多尿 碱性尿 低血磷、钙、钾 血氨增高 null维生素D依赖性佝偻病 常染色体隐性遗传 二型：I型 肾脏1-羟化酶缺陷 II型靶器官1,25-(OH)2D受体缺陷 严重的佝偻病体征，低钙血症 低磷血症 碱性磷酸酶明显升高 继发性甲状旁腺功能亢进 I型患儿可有高氨基酸尿症 II型患儿的重要特征为脱发 肾性佝偻病 先天或后天原因所致的慢性肾功能障碍 血钙低 血磷高 甲状旁腺继发性功能亢进 骨质普遍脱钙 幼儿后期症状逐渐明显，形成侏儒状态 肝性佝偻病 25-OHD生成障碍 胆道阻塞影响维生素D吸收、抑制钙的吸收 25-OHD明显降低，低血钙性抽搐和佝偻病体征 治疗治疗目的：控制活动期 防止骨骼畸形 原则：应以口服为主 剂量：每日50～100μg(2000～4000IU)，或1,25-(OH)2D3 0.5～2.0μg 一月后改预防量400IU/日 大剂量维生素D与治疗效果无正比例关系 不缩短疗程 缺乏可靠的指标来评价 严格的适应症 重症佝偻病 三个月改预防量 复查：治疗一个月复查 临床表现 血生化 骨骼X线改变 与抗维生素D佝偻病鉴别 生活中注意：加强营养 添加其他食物 坚持每日户外活动 适当补充钙剂 预防预防确保儿童每日获得维生素D400IU是预防和治疗的关键 围生期：孕母多户外活动 营养丰富饮食 婴幼儿期：日光浴与适量维生素的补充 有研究表明，每周母乳喂养的婴儿户外活动2小时，仅暴露面部和手部，可维持婴儿血25-(OH)2D3浓度在正常范围 早产儿 低出生体重儿 双胎儿生后2周开始补充维生素D800IU/日，3个月后改预防量 足月儿生后2周开始补充维生素D400IU/日，至2岁 夏季户外活动多，可暂停或减量 一般可不加服钙剂null枕 秃 环 秃null方 颅 骨样组织堆积致额骨和顶骨双侧成对称性隆起null肋 骨 串 珠null漏 斗 胸鸡 胸null腕踝畸形多见于6个月以上小儿，在手腕、脚踝处可扪及甚至看到肥厚的骨骺，形成钝圆形环状隆起，称为佝偻病手镯或脚镯nullX 型 腿O 型 腿nullX线：骨骺端钙化带消失，成杯口状、毛刷状改变骨骺软骨带增宽。。骨质疏松，骨密质变薄。可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。null 营养性维生素D缺乏性手足搐搦症 tetany of vitamin D deficiencynull 是维生素D缺乏性佝偻病的伴发症状之一 多见于6月以内的小婴儿发病机理发病机理 维生素D缺乏 吸收钙、磷减少 血钙下降 甲状旁腺 肾小管重吸收磷减少 PTH分泌增加 PTH分泌不足 破骨细胞作用加强 血钙不能恢复正常 低血磷 骨重吸收增加 手足抽搦症 细胞外液钙/磷浓度不足 钙正常或偏低 骨矿化受阻 佝偻病null典型发作 <1.75mmol/L 惊厥 手足搐搦 喉痉挛 隐匿性 1.75～1.88mmolL  面神经征  陶瑟征  腓反射临床表现 Clinical manifestationsnull手足搐搦诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断突发无热惊厥，且反复发作，发作后神志清醒无神经系统体征 同时佝偻病存在 总钙1.75～1.88mmol/L 钙离子低于1.0mmol/L 其他无热惊厥性疾病 低血糖症 低镁血症 婴儿痉挛症 原发性甲状旁腺功能减退 中枢神经系统感染 急性喉炎治疗治疗急救处理 氧气吸入 迅速控制惊厥或喉痉挛 钙剂治疗 维生素D治疗