支持性心理治疗导

null支持性心理治疗导论支持性心理治疗导论 刘琳第一节 支持性心理治疗的基本原则第一节 支持性心理治疗的基本原则起源 20世纪初 一种相对与精神来说治疗目标更为局限的治疗方法 支持性心理治疗：应对症状；对意识问题或冲突进行工作。 精神分析：人格得到成长；潜意识冲突所产生的症状被咨客意识到，通过修通得以消除。第一节 支持性心理治疗的基本原则第一节 支持性心理治疗的基本原则狭义定义：支持性心理治疗是一种利用诸如建议、劝告和鼓励等方式来对心理严重受损的患者进行治疗；基于心理动力学理论。 广义定义：支持性心理治疗是一种有广泛适用性的治疗方法 ，是最常用的一种个别心理治疗；基于由咨客治疗经验获得的对该疗法的阐述和解释。 第一节 支持性心理治疗的基本原则第一节 支持性心理治疗的基本原则定义 二元治疗：一方面直接改善症状；另外维持、重建自尊或提高自信、自我功能和适应技能。 为了达到目标，治疗师需要检查咨客的现实或移情性人际关系，以及情绪或者行为的过去和当前模式。 通过对患者的直接观察而支持患者的防御，减轻患者的焦虑，增加患者的适应能力。第一节 支持性心理治疗的基本原则第一节 支持性心理治疗的基本原则心理治疗谱系 严重受损 中度受损 轻度受损 ------------------------------------- 支持性 支持-达性 表达-支持性 表达性 支持性心理治疗与表达性心理治疗之间的一个重要区别是：支持性心理治疗一般不讨论移情，视移情为一种关系；表达性心理治疗中，分析移情是理解咨客内心世界的一个主要方法。 第一节 支持性心理治疗的基本原则第一节 支持性心理治疗的基本原则 例子 咨 客：你考虑事情的思路总是很清楚。我总惹麻烦，而你总能知道问题在哪，如何解决。 治疗师：谢谢。每个人总是说得容易做的难。（支持性心理治疗） 咨 客：我觉得准时到这里似乎越来越难了。总是到最后一刻会冒出一些事情。我很抱歉我迟到了。 治疗师：我们能改变一下你的治疗时间，让你能更容易准时来这儿，但是我觉得也许真正的越来越难以准时到这儿的原因，是你开始犹豫是否要继续接受治疗。（表达性心理治疗） 第一节 支持性心理治疗的基本原则 第一节 支持性心理治疗的基本原则治疗联盟 “好的父母”：安慰、抚慰、鼓励、养育、包容、限制设置以及面质自我破坏行为。 治疗联盟（患者与治疗师的关系）被视为治疗非常有效的要素，但是只有当治疗关系出现了问题，治疗可能受到破坏时，才需要讨论治疗联盟。第二节 目标与行为模式第二节 目标与行为模式治疗师的基本立场是关键 表达性心理治疗：“尽你所能地运用表达性，当你感到必要时给予支持” 支持性心理治疗：“尽可能地运用支持性，当你感到需要时运用分析性”第二节 目标与行为模式第二节 目标与行为模式对话式会谈的基本原理 互动性 治疗师的行为会暴露自己，通过这种方式，移情关系最大程度地重现了咨客与以前重要客体的关系。 积极的治疗关系以及治疗师让咨客感觉到治疗师在指导咨客获得改善，会直接减轻咨客的无助感。 支持或者忽略为潜意识目标服务的防御，以保护焦虑或有其他不愉快情绪的咨客。第二节 目标与行为模式第二节 目标与行为模式行为模式 支持性心理治疗通过教育、鼓励、劝告、示范和预期性指导等方法来帮助咨客达到改善自我功能和适应性技能的治疗目标。 “移情治愈”第二节 目标与行为模式第二节 目标与行为模式心理动力学简介 指人的精神生活中意识与潜意识 部分的相互作用，是对人的行为 意义的解释。第二节 目标与行为模式第二节 目标与行为模式 从症状与功能失调中去理解患者。 例子：一位健康、在读大学的 学生，第一次从大学回家为母亲过母 亲节，离开家时因为一件小事与父母 发生了一场大争执，临走时感到很愤 怒。他没有意识到其实自己的一部分 是想继续呆在家里（依赖家人）。通 过带着愤怒的情绪离开家里，保护了 想待在家里的那一部分自己不会因为 不得不离开家而感到难过。 第二节 目标与行为模式第二节 目标与行为模式心理动力学去想治疗的一个重要假设是：未被意识到的情感导致当前不愉快的感受或不适应性行为，认为到这些情感有助于减轻这些不愉快感受与不适应性行为，但通常只认识到这些潜藏的情感还不够，还需要在意识层面作出采取更有效地应对方式的决定，也就是支持性心理治疗的重点：适应性技能。 咨 客：我请住我隔壁的那个家伙和我一起去商场，但他说没时间。他比我更不想做。 治疗师：你感觉如何？ 第二节 目标与行为模式第二节 目标与行为模式 咨 客：我还可以。他不必如此。（推 脱，否认自己的情绪反应） 治疗师：你说得对，他不必如此。你分析的对。（表扬）不过我是问你有什么感受，而你给了我你的分析。（对峙；含蓄地提问） 咨 客：我没有任何感觉。 治疗师：许多人会对你所说的那件事感到失望或愤怒——虽然这种感觉并不能控制别人，但是了解你自己有什么感觉却很重要，否则你对影响自己的事情就不能做出一个好的决定。（教导，正常化） 第三节 干预（说什么）第三节 干预（说什么）表扬 给予足够的表扬本身就是一种 很好的支持性技术第三节 干预（说什么）第三节 干预（说什么）注意：①表扬是作为适应性行为的强化刺激因子，前提是患者认同该表扬。“告诉你母亲其实你一直都知道自己很讨厌，这是不错的一步，你认为呢？” ②错误的表扬比什么都不说还要糟。虚伪和欺骗不利于良好的关系。 患者：今天早上他一走进我的房间就说：“你怎么还赖在床上？”她不尊重我，我15岁就知道我妈很变态。 治疗师1：你解释的很好。 治疗师2：对你来说说出这些事情并不是一件容易的事情。你做了很大的努力。 第三节 干预（说什么）第三节 干预（说什么）③对患者感觉不好的事情进行表扬，会起到相反的作用。 患者：我感觉糟透了。在家里什么都没做。 治疗师：上星期除了坐在家里，还做了什么别的事情吗？（寻求细节） 患者：哦，看了一场电影…… 治疗师：非常好！（治疗师并不明白此行为对患者来说意味着什么，应该进一步寻求反馈来了解伴随此行为的想法与感受） 第三节 干预（说什么）第三节 干预（说什么）保证：诚恳，同时必须让患者感到治疗时能够理解其特定的出境。并且要在治疗师的专业能力范围内做出保证。 “正常化”对大多数人而言是一种恰当的保证技术 患者：祖母去世我非常难过，但是我居然没有眼泪。 治疗师：这是正常的。这样的状态也是一种悲伤的反应。 谚语和格言是另外一种形式的“正常化” “己所不欲勿施于人” 第三节 干预（说什么）第三节 干预（说什么）鼓励 人们总会期待努力会得到回报，鼓励会唤起记忆。 劝告是鼓励的另外一种类型。 患者：我胃口还可以，睡得也还行，就是没有办法做事情。 治疗师：一个沮丧的人总觉得努力只会徒劳，因此不会想去尝试着做事情。而要摆脱这样的感觉就是强迫着自己做事，即使不喜欢。走出第一步很不容易，一旦迈出第一步就距离成功不远了。第三节 干预（说什么）第三节 干预（说什么）鼓励的另外一层含义是“给予希望” 患者：上星期我只为我的盆栽浇一浇水，除一除草。我的情绪很糟糕。 治疗师：D最严重的表现之一就是让人变得悲观和绝望。过去那些美好的事情都仅仅被用来证明现在的你是如何的糟糕。这就是疾病本身的症状。对现在的你而言，做你所能够做的就可以了。一点点的做出改变，小小的改善就足够好了。 第三节 干预（说什么）第三节 干预（说什么）合理化和重构 从不同的角度看待事物； 避免唐突的感觉，同时要避免争论或矛盾。 患者：我儿子的房间总是一团糟，太可怕了。 治疗师：你知道15岁的男孩子大都是这样的。是什么原因让你明明知道这些但却不能接受呢？第三节 干预（说什么）第三节 干预（说什么）建议 治疗师向患者提供建议可以满足依赖性的患者，但却可能会剥夺其自身成长的机会。在下面的例子，治疗师2的建议比治疗师1更为有效： 治疗师：你应该定期做些运动。 患者：为什么？ 治疗师1：每个人都应该这样。肥胖对健康有害。 治疗师2：许多研究表明运动能够改善抑郁症状。它能减少药物的使用剂量。即使你做了但没有效果，也不会有什么损失的。第三节 干预（说什么）第三节 干预（说什么）只有当患者认为治疗师的建议与自己的需要相关时，建议才有意义。 对于功能严重受损的患者，应该就日常生活给予合适的建议： 例子：早上起床时，你应该穿好衣服，整理床铺。形成一种有规律的生活是很重要的。 只有给予患者的报告或陈述的事实之下的建议才是合适有效的。 第三节 干预（说什么）第三节 干预（说什么）预期性指导 预先演练或者称预期性指导技术在支持性心理治疗中也同样有效。目的是通过事先考虑将来的实际行动中可能会碰到那些问题或障碍，然后研究相应的应对策略。 预期性指导技术对慢性精神分裂症患者尤为重要，因为这些患者在新的场合中更易感到担忧，对一些社交性暗示和自身的行为反应缺乏信心，害怕被拒绝，并且难以坚持到底。 第三节 干预（说什么）第三节 干预（说什么）减轻和预防焦虑 避免以质问的方式问问题，可以先告诉患者有关询问或检查的目的，以最大限度地减轻患者的焦虑： 治疗师1：我想问一些问题，以检查你的记忆和注意力。 治疗师2：你说你主要担心跟女儿的关系，又出现了什么新问题了吗？ 治疗师3：你父亲死的时候你感到悲伤吗？有些人反应不大，这还好。有些人当时没有任何反应，但实际上内心深处有悲伤而无法表达。第三节 干预（说什么）第三节 干预（说什么）预先告诉患者在治疗中哪些事情可能会引发焦虑是最大限度地减轻患者在治疗中出现焦虑的有效技术。 例子：刚才由于我们正在讨论的话题让你感到心烦而不得不中断了。现在我想再次回到那个话题。我想知道当你母亲再婚，你继父的孩子们搬进你家的时候，发生了一些什么事情？ 治疗师征询患者的同意，是否继续讨论可能会引起患者焦虑的话题，这样可以避免加重患者的焦虑不安； 例子：你觉得我们还可以继续讨论这个话题吗？ 第三节 干预（说什么）第三节 干预（说什么）拓展患者的意识 澄清：总结、解释或组织患者所说的话。 面质：意味着让患者注意到他没有意识到或企图回避的行为、想法以及情感模式。 阐述：有些研究者认为阐述的工作是将患者当前的情感、想法和行为与过去的事件或与治疗师的关系联系起来。第四节 支持性心理治疗适应症与禁忌症第四节 支持性心理治疗适应症与禁忌症适应症 危机： 功能与适应能力较好，只是在面对急性、巨大或非同寻常的应激时才出现问题的人，处于危机时比较适合接受支持性心理治疗。 包括急性危机、适应障碍、躯体疾病、物质滥用障碍、突然丧亲和述情障碍。 慢性疾病第四节 支持性心理治疗适应症与禁忌症第四节 支持性心理治疗适应症与禁忌症禁忌症 对于谵妄状态、其他器质性精神障碍、药物中毒以及痴呆晚期任何心理治疗都是没有效果的。 对于TOURETTE综合征、急性青少年抑郁、惊恐障碍、强迫障碍以及神经性贪食症认知行为治疗疗效更好一些。第五节 治疗关系第五节 治疗关系基本原则 为了维持治疗联盟，在支持性心理治疗中一般不对朝向治疗师的正性情感和正性移情进行重点讨论。 为了能够预料并避免治疗的破坏，治疗时需对疏远及负性反应保持警惕。 当通过临床讨论仍无法解决患者-治疗师之间的问题时，治疗时应将讨论主题转向治疗关系。 治疗时可通过澄清和面质，而非解释的方法，来修正患者歪曲的想法和观念。第五节 治疗关系第五节 治疗关系如果用间接方法仍无法解决负性移情或治疗僵局时，治疗师应该采用更为直接、明确的方法对治疗关系进行讨论。 只有在处理负性移情时，治疗师才有必要使用适当的表达性技术。 治疗联盟能允许患者倾听治疗师所说的话，而一旦换成其他人这样说，患者是不会接受的。 有时候治疗师在表达意见，令患者感到被批评时，须用愉快或支持性的方式表达，或者预先给予指导。 第五节 治疗关系第五节 治疗关系移情：支持性和表达性方法 移情关系 移情客体 患者 现实关系 治疗师 表达性 患者的交流 箭头的长短相当与交流焦点的相对强度 治疗师的交流 椭圆边界的厚度随治疗焦点的强度而变化第五节 治疗关系第五节 治疗关系 移情关系 移情客体 患者 现实关系 治疗师 支持性 患者的交流 箭头的长短相当与交流焦点的相对强度 治疗师的交流 椭圆边界的厚度随治疗焦点的强度而变化 第五节 治疗关系第五节 治疗关系精神分析中的移情 指向某人的特殊关系.它的主要特征是对一位不适宜人物的感觉体验,而实际上是指向另一个人.移情是一种重复,是对某种旧的客体关系的重新翻版,是一种年代错误或时间错误.在过去面对某人的冲动,情感,防御等转移到现在的另一个人身上.这是一种本能的无意识现象,出现移情反应的人并不意识到这种错误.第五节 治疗关系第五节 治疗关系② 移情在本质上是对过去客体关系反应的重复.它为了让严重的挫折和创伤寻找相关的机会以获得满足.作为移情反应原发性动力的客体是早期童年经历中的重要人物:父母,抚养人,爱,惩罚,安慰的给予者,同胞兄弟的竞争者.移情反应易于指向后来生活中起到特殊作用的人物:情人,领导,官方权威人物,医生,教师,著名人士. ③ 移情为精神分析时患者无意识地将自己与早期的某些客体的关系或情感反应方式在治疗师身上重现，曾经的心理经历包括创伤被唤醒，生动地反映至治疗师的身上。对移情的分析和处理是精神分析治疗主要过程和载体。 第五节 治疗关系第五节 治疗关系移情产生的原因 患者本能地受到挫折、寻求满足是移情现象产生的基本动机。心满意足的人、情感冷淡的人是很少会产生移情反应的。心满意足的人可以根据外部世界的要求和机会调整他们的行为。情感冷淡的人已经撤退进一个更自恋的世界中去了。神经症患者陷于各种没有被解决的神经症性的冲突中而处于一种持续的本能性不满意状态中，结果导致患者处于一种随时准备移情的状态中 。 第五节 治疗关系第五节 治疗关系② 不能直接释放的被阻抑着的冲动寻求倒退性的和歪曲的途径以期到达意识的和能动的水平。移情行为是被压抑着的情感和冲动的回归。分析师成为被压抑着的冲动寻求释放的重要目标，因为患者把分析师用作表达即时冲动的机会，这样他就不用面对原先的客体了。 第五节 治疗关系第五节 治疗关系正移情与负移情 正移情 爱，喜欢，信任，多情，关心，钦佩，迷恋，忠实，欲望，思慕，柔情，尊敬，没有性行为，非浪漫的，温和式的爱造就了工作联盟。 经验不足或生活不幸福的分析师会在面对病人强烈的爱时会产生反移情，出现两种形式：一种满足她的愿望；一种粗暴和愤怒地对待病人爱的诱惑。 面对分析需要分析师共情，中立和坚定，治疗师不得不耐心等待这种强烈的情感慢慢平复。然后治疗师把自己做为一个模特提供给病人让她了解和观察她爱的情感。 具体临床表现：依赖：早到；不愿结束；对分析师提要求；没有满足会感到失望、愤怒，甚至抑郁、自杀。 第五节 治疗关系第五节 治疗关系负移情 恨、愤怒、敌意、不信任、憎恶、辛酸、嫉妒、不喜欢、轻视、讨厌、害怕 负性移情比正性移情难发现得多，如果不能发现并做足够的分析，常常会引起治疗的僵局，会导致病人付诸行动而中断治疗。与正性移情相比，分析师处理负性移情应该更加主动一些，积极关注和追踪。 具体临床表现：认为医生不够资格；敌意 移情必须小心处理。 第五节 治疗关系第五节 治疗关系为什么要处理移情 当病人不能意识到这些自己的感受而无动于衷时，这种情况会变得更为复杂，病人内心强烈的感受遭到了压抑，隔离和转移。 分析师人性的弱点也会引起偶然的敌意反应，分析工作是痛苦的，需要不断修复。 移情反应发源于病人尘封的过去，过去的许多无意识退行的情感正在寻找一个释放的途径。 分析师中性的同情态度不易引起某些病人过长的敌意。 第五节 治疗关系第五节 治疗关系⑤ 移情现象是最大的阻抗的来源，同时又是精神分析治疗最强有力的工具。移情反应是过去的重复，是没有回忆的重现。从这个意义上讲，所有的移情现象都有一个阻抗的成分。另一个方面，患者对分析师的反应为分析师架设了一条最重要的通往患者不可接近的过去的桥梁。移情虽然是去往回忆和内省之路上走过的弯路，但它却是任何其他道路无法替代的捷径。移情不仅为我们提供了线索，指示了什么是患者所回避的，它还提供了患者的分析动机。移情是一种不可靠的医患联盟，因为移情易多变，且产生了具有欺骗性的表面化的“治疗进展” 。 第五节 治疗关系第五节 治疗关系反移情 由于治疗师本身因素所致的对患者行为的情感反应，即患者企图在治疗师身上激起这种情感反应的结果，也就是治疗师对患者的移情反应。 包括在分析师的人格中有可能影响治疗的一切因素。同时反移情反应也可能是对被分析者的一种未被意识到的移情内容的解答。 第五节 治疗关系第五节 治疗关系阻抗 理解 对新事物和新方法普遍性的潜意识恐惧以及固着于旧的熟悉模式的倾向，即使这些模式是适应不良性的。 避免痛苦情感的性格特征，即便治疗师已经倾尽全力来减轻患者的不适和焦虑，有时候这种特征还是可能会干扰治疗过程。 阻抗的功能是阻碍对移情的分析这一过程的发生。第五节 治疗关系第五节 治疗关系处理阻抗 接近阻抗：共情式的评述“要暴露自己 是一件多么困难和令人感到焦虑的事情” ②减轻焦虑以促进讨论 原则：治疗是协作性的，并且须围绕着 双方已达成一致的目标。第五节 治疗关系第五节 治疗关系将阻抗重构为健康性的自我主张 将阻抗视为一种健康的功能，即其需要有一种控制感和自我主张感；治疗师若表现得更为接纳和真诚，则可以降低治疗的阻抗。 处理疏远和退缩 患者在治疗中经常以退缩和不互动的方式表现其阻抗。由于治疗师的言语回应是支持性心理治疗的特征之一，因而当患者沉默时，治疗时不必进行被动的等待。这样做可能会增强患者的阻抗以及焦虑。 null