孕期心理干预对产后焦虑_抑郁的影响

·医院心理卫生 · 孕期心理干预对产后焦虑、抑郁的影响 3 汤月芬 1 　施慎逊 1@ 　陆雯 2 　陈焱 2 　王青青 2 　朱雍雍 1 　杨杰 1 　余文 2 　罗剑锋 3 　程利南 2 (1 复旦大学附属华山医院精神科 , 上海 200040　2 上海交通大学附属中国福利会国际和平妇幼保健院 , 上海 200030 3复旦大学医学院社会医学与统计教研室 , 上海 200433　@通信作者 Email: shenxun@online1sh1cn) 【摘 　要 】目的 : 探讨孕期心理干预能否减少产后焦虑、抑郁的发生。方法 : 采用随机对照研究设计。 于 2005年 3月至 2006年 2月部分连续抽取 800例孕 16～20周的孕妇 , 随机分配至干预组 ( n = 386) 和对照 组 ( n = 414)。干预组在常规孕妇保健的基础上给予集体心理干预 (5次孕妇 + 1次丈夫 ) 课程 , 对照组予 常规孕妇保健。对所有对象每月采用综合性医院焦虑 /抑郁量 (Hosp ital Anxiety and Dep ression scale, HAD) 自评 , 产后 3天、42天和 3月采用 HAD和爱丁堡产后抑郁量表 ( Edinburgh Postnatal Dep ression Scale, EP2 DS) 双重自评 , 并采用 DSM 2IV2TR轴 I障碍临床定式检查 (研究版 ) 中文版 ( Structured Clinical Interview For DSM 2IV2TR Axis ID isorders, Research Version; SC ID2I) 分层盲法临床诊断。采用意向性分析 ( Intention2To2 Treat, ITT) 原则分析资料。结果 : (1) 在符合数据集 ( Per2p rotocol sets, PPs) 中 , 孕妇心理干预可以 明显减轻产后的焦虑情绪 , 干预组 HAD的 A项分从产后 3天的 0 - 2 - 4 (四分位数 ) 下降到产后 3月的 0 - 2 - 3, 而对照组从产后 3天的 0 - 2 - 4下降到产后 3月的 0 - 2 - 315; 在产后三个月中 , 干预组焦虑症状的 比例 312% (5 /158) 明显低于对照组的比例 718% (30 /383) (χ2 = 41029, P = 01045)。但 HAD或 EPDS评 估都未能发现干预对产后抑郁情绪降低具有明显效果。 (2) 采用 SC ID2I诊断 , 在产后三个时点重性抑郁障 碍的发生率 (调整发生率 ) 干预组分别为 4104%、14192%、7185% , 对照组分别为 3161%、18112%、 5139% , 两组差异无统计学意义。结论 : 孕期心理干预对预防产后的焦虑情绪具有作用 , 对产后抑郁作用不 明显。 【关键词 】　抑郁 ; 焦虑 ; 产后抑郁 ; 心理干预 ; 随机对照研究 doi: 1013969 / j1 issn11000 - 6729120091021002 中图分类号 : B84415, R74914　文献标识码 : A　文章编号 : 1000 - 6729 (2009) 002 - 0083 - 07 Prena ta l Psycholog ica l Preven tion Tr ia l on Postpartum Anx iety and D epression TANG Yue2Fen1 , SH I Shen2Xun1@ , LU W en2 , CHEN Yan2 , WANG Q ing2Q ing2 , ZHU Yong2Yong1 , YANG J ie1 , YU W en2 , LUO J ian2Feng3 , CHENG L i2Nan2 1 Fudan University Affiliated Hosp ital, Shanghai 200040 2Department of Obstetrics and Gynecology, the International Peace Maternity & Child Health Hosp ital of the China W elfare Institute, Shanghai 200030 3Department ofMedsocial & Statistic, Fu Dan University, Shanghai 200433 @　Corresponding author, Email: shenxun@online1sh1cn 【Abstract】O bjective: To exp lore the efficacy of p renatal p sychological intervention in anxiety and dep ression in postpartum period1 M ethods: A random ized controlled trial design was used in this study1 A total of 800 p regnant women at 16～20 weeks gestation were selected continually from clinic1 A ll the women were random ly divided into in2 tervention group ( n = 386) or control group ( n = 414) 1The intervention consisted of six sessions ( five sessions for the p regnant women + one session for the husbands) 1Both of the two group s attended the normal hosp ital education e2 qually1 A ll the subjects were evaluated with the Hosp ital Anxiety and Dep ression scale (HAD) once a month p renatal2 ly, and with the Edinburgh Postnatal Dep ression Scale ( EPDS) additionally at 3 days, 42 days, and 3 month postpar2 38中国心理卫生杂志　2009年　第 23卷　第 2期 3 基金项目 : 2004年度上海市卫生局科技发展基金 (044108) ; 美国纽约 CMB “提高中国精神卫生研究质量并赞助开展多个高质量的小型研 究项目” ( Small Grants Program#022777) tum1 The SC ID2I Chinese version 2004 ( Structured Clinical Interview for DSM 2IV2TR Axis ID isorders, Research Ver2 sion) was used for clinical diagnosis1 Analysis of the mental health outcomes, by intention2to2treat, was adjusted for the correlated structure of the data1 Results: (1) According to the HAD score changes, in the per2p rotocol sets ( PP sets) , the intervention could relieve the anxious emotion in postpartum period1 The " anxiety" item scores of HAD in intervention group dropped from 0 - 2 - 4 ( quartile) at 3 days postpartum to 0 - 2 - 3 at 3 months postpartum, while that in control group dropped from 0 - 2 - 4 to 0 - 2 - 3151 During 3 months postpartum, the rate of anxiety in inter2 vention group was significantly lower than that in control group (312% vs1 718% , P = 01045) 1 However, the inter2 vention had no efficacy on dep ressive emotion according to neither HAD or EPDS1 (2) In SC ID2I interview, there was no significantly difference in incidence of major dep ressive disorder between the two group s at each time2point postpar2 tum1Conclusion: The p renatal p sychological intervention can p revent postpartum anxious emotion to some extent1 How to p revent the postpartum dep ression needs to be studied further1 【Key words】　dep ression; anxiety; postpartum dep ression; p sychological p revention; random ized controlled trial 　　目前 , 产后抑郁由于其高发病率及危害性已经成 为一个流行病学问题。O’Hara[ 1 ]经荟萃分析发现产后 抑郁发生率达 13% , 仅 1 /3的患者被发现 [ 2 ]。施慎 逊等 [ 3 ]综合国内研究报告 , 产后抑郁的发生率为 5145% ～17%。产后焦虑障碍近期也有研究发现 , 仅 广泛性焦虑障碍就达 812% , 未特定焦虑障碍 1917% , 较产后抑郁障碍 418%更高 [ 4 ]。 如何预防产后焦虑和抑郁的发生 , 成为令人关注 的问题。药物预防虽然有研究报道有效 [ 5 ] , 但可能 存在对婴儿潜在的危险而被孕妇拒绝。产后抑郁的发 生与孕期的焦虑和抑郁症状有密切联系 [ 628 ]。因此采 用孕期心理干预来预防产后焦虑和抑郁的发生是目前 很多研究采用的方法 , 并且也乐于被孕妇接受。但迄 今为止 , 很多研究报道孕期心理干预无效 [ 9213 ]。仅有 的报道干预有效的研究如 Zlotnick[ 14 ]的 “围绕妈妈成 功技巧授课 ”、Sp inelli[ 15 ]的 “个别心理治疗 ”、Mat2 they[ 16 ]和 Elliott[ 17 ]的 “准备做父母 ”等研究也存在 样本小、脱漏多、干预过于复杂或机动以及可重复性 差等不足。国内在 20世纪 90年代开始也相继开展了 孕期心理干预研究 , 并且多数研究认为干预是有效 的 [ 18222 ] , 但很多研究存在干预简单、评估粗糙、设 计不严谨、背景模糊、有关重要内容交代不清等问 题。目前 , 国内外对心理干预治疗看法褒贬不一 , 有 的报告有效 , 有的认为疗效不明显。Dennis[ 23 ] 于 2005年对关于产后抑郁的干预研究做了一个系统综 述 , 结果 155篇相关研究中只有 15篇随机对照研究 进入荟萃分析 (meta2analysis) , 其中没有来自中国内 地的研究。其研究结果认为心理干预具有预防产后抑 郁的潜在作用 , 但效果并不显著。Austin[ 24 ]在复习了 有关心理干预治疗的文献后 , 认为需要进一步验证孕 期心理治疗干预对产后抑郁的影响。 鉴于此 , 本研究从 2005年 3月 - 2006年 1月进 行了一项经过严格设计的、采用孕期集体心理干预形 式、针对一般孕妇、经过样本量计算的 ( 800例 )、 前瞻性的随机单盲 (评估 ) 队列对照研究 , 来进一 步验证干预效果。 1　对象和方法 111对象 样本量估算 : 以干预组产生抑郁的发生率是对照 组的 0167倍 [ RR = 0167 (10% : 15% ) ] 作为干预 有效的标准 , 检验水准α = 0105, 经计算需入组 800 例孕妇。于 2005年 3月 - 2006年 1月 , 收集前来中 国福利会国际和平妇幼保健院 (简称 “国妇婴 ”) 建 大卡准备分娩的孕妇。所有对象签署知情同意书。前 529个样本来自于非连续抽样的 2891个准备建大卡 的孕妇 (一般情况不详 ) , 后 271个样本来自于连续 抽样的 653个准备建大卡的孕妇。 入组标准 : ①上海市常住人口。②初次怀孕产 妇。③定期在研究医院进行产科检查。④决定在研究 医院分娩。⑤愿意参加本研究 , 并签知情同意书。⑥ 怀孕 5月。 排除标准 : ①目前患有精神疾病 , 指精神分裂 症、躁狂症、抑郁症、焦虑障碍和其他精神病性障 碍 , 根据病史和药物治疗判断。②目前患有严重躯体 疾病。③智能发育不全者 (根据面谈、职业及受教 育程度等综合判断 )。④拒绝每月随访者。⑤不在研 究医院分娩者。⑥躯体残疾者。 所有入组对象 ( n = 800) 根据孕妇门诊号及入 组日期按 DOLL随机分配卡随机分入心理干预组 ( n = 386) 和常规随访组 ( n = 414)。孕期共随访到 764 人 ( 9515% ) , 产后 3 天随访到 759 人 ( 9419% ) , 48 Chinese Mental Health Journal, Vol 23, No12, 2009 产后 42天随访到 756人 (9415% ) , 产后 3月随访到 746人 (9313% )。共失访 54人 (617% )。两组分配 及随访情况见图 1。 图 1　两组分配及随访情况 112研究步骤 所有入组对象在随机分组后 , 心理干预组在参加 常规孕妇学校的基础上 , 由专人进行化的集体心 理干预。常规随访组除参加孕妇学校外 , 不接受任何 心理干预措施。 所有孕妇入组时由专人进行医院焦虑抑郁量表 ( hosp ital anxiety and dep ression scale, HADS) [ 25 ] 　一 般因素及一般情况的评估。以后每月跟踪评估 , 至产 后 3天、42天和 3月。产后由专人用爱丁堡产后抑 郁量表 ( Edinburgh Postnatal Dep ression Scale, EP2 DS) [ 26 ]进行评估 , 对 EPDS≥13分者分由精神科医生 用 DSM 2IV2TR配套的定式问卷 SC ID2I进行诊断 , EP2 DS < 10分者抽 10%进行 SC ID2I检查。对 EPDS在 10 ～12分者 , 抽 30%检查。 113心理干预的内容 集体心理干预在孕 24周和 30周之间进行 , 共 6 次 , 分别为 5次孕妇课程 (产后抑郁相关危险因素、 焦虑症与抑郁症的识别、如何应对产后抑郁危险因 素、心理防卫机制、放松训练及分娩前认识课程 ) 和 1次丈夫课程 (家庭教育课程 )。集体心理干预以 小组集体讨论形式进行 , 每周 1次 , 每次 90分钟 , 参加者 10～15人。每次心理干预后进行课程评估和 孕妇体会 , 分别固定 1名精神科医生和 1名妇产 科医生担任。每次的干预课程都分为三个部分 : (1) 全体孕妇本次主题讨论 ; (2) 专人介绍相关知识 ; (3) 孕妇填反馈表。 386个干预组孕妇中有 93人 ( 2411% ) 拒绝接 受干预 , 98 人 ( 2514% ) 只接受了 1 ～2 次干预 , 104人 (2619% ) 的丈夫接受了丈夫课程。 114工具 11411自编调查表 该表根据目前已发表文献整理而成。包括社会人 口学资料、产后抑郁风险因子、产科情况等。 11412　14 项综合性医院焦虑 /抑郁量表 ( Hosp ital Anxiety and Dep ression scale, HAD) [ 25 ] 该表包括焦虑 (Anxiety, A 项 ) 和抑郁 (De2 p ression, D项 ) 两个维度 , 用于筛查孕产妇的焦虑 和抑郁情绪。每个维度包括 7个题目 , 每题 0～3评 58中国心理卫生杂志　2009年　第 23卷　第 2期 分 , 维度分以 9分为准。 11413　10项爱丁堡产后抑郁量表 ( Edinburgh Post2 natal Dep ression Scale, EPDS) [ 27 ] 该表用于筛查产妇的抑郁情绪。涉及心境、乐 趣、自责、焦虑、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭 泣和自伤等项目 , 每题 0～3评分 , 12 /13作为极有可 能患产后抑郁的界值 , 灵敏度 81182% , 特异度 97187% , 信度和效度分别为 016及 017左右。 11414 DSM 2IV2TR轴 I障碍临床定式检查 (研究版 ) 中文版 ( Structured Clinical Interview For DSM 2IV2TR Axis ID isorders, Research Version; SC ID2I) [ 28 ] 该表是 FirstMB等为 DSM 2IV2TR轴 I障碍专门制 定的临床诊断量表。2001年该量表由华西医科大学 翻译 , 2004年北京回龙观医院费立鹏等人更新定稿。 SC ID2I考虑了 DSM 2IV2TR中所有轴 I主要诊断 , 并 且在诊断大类中包含了 “未特定障碍 ” (未特定心境 障碍、未特定焦虑障碍 ) , 用于诊断临床上有明显症 状且社会功能失常但不符合特定障碍的案例。本研究 主要用 SC ID2I来诊断那些 HAD或 EPDS已经达到界 值的患者 , 现患首要的精神障碍是重性抑郁障碍或未 特定抑郁障碍。正常产妇的 SC ID2I调查时间约 20～ 25分钟 , 有精神障碍者约 45～100分钟。 115统计方法 采用 Ep iData 311版对所有数据进行双份输入。 SPSS1310软件进行分析。根据意向性分析 ( ITT) 原 则分析数据。各时点得分采用四分位数表示 , 采用非 参数统计法比较两组之间的差异。充分考虑了重复测 量可能带来的偏倚 , 将原始数据进行 BOXCOX正态 转换后采用重复测量的一般线性模型 ( Repeated Measure General L inearModel, RMGLM ) 进行分析。 对于产后抑郁障碍资料的分析 , 按照阴性抽查的 SC ID2I诊断的比例 , 调整总样本重性抑郁障碍或未特 定抑郁障碍的检出率 ; 使用对数似然度 Gaussian近似 法 [ 28 ]计算调整率的 95% C I。比较干预组和对照组的 患病率时 , 查看两组相对危险度 (RR) 的 95% C I来 决定两组间是否有差异 ; 使用最大似然估计值计算相 对危险度的 95% C I[ 29 ]。 2 结 果 211两组基线情况比较 干预组在担心胎儿健康方面比对照组更突出 ( P = 01013) , 其余各项差异均无统计学意义 ( P ﹥ 0105) (表 1)。 表 1　两组社会人口学特征、风险因子、产科情况及焦虑抑郁 症状基线比较 项目 干预组(N = 386) 对照组 (N = 414) t /χ 2 值 P值 年龄 (岁 ) 　预产期年龄 28 ±3 28 ±3 　01263 01793 　初潮年龄 14 ±1 14 ±1 - 11792 01073 　结婚年龄 26 ±2 26 ±3 - 01620 01535 受教育程度 n ( % ) 　本科以上 196 (5018) 189 (4517) 　21102 01147 社会心理风险因子 n ( % ) 　在意孩子性别 25 ( 615) 24 ( 518) 　01160 01689 　住房 /经济不满意 11 ( 218) 　9 ( 212) 　01374 01541 　夫妻关系较差 23 ( 610) 26 ( 613) 　01036 01850 　严重工作压力 24 ( 612) 20 ( 418) 　01739 01390 　不良生活事件 59 (1513) 57 (1318) 　01371 01543 　经前紧张症史 43 (1111) 48 (1116) 　01041 01840 　既往抑郁发作史 　7 ( 118) 　9 ( 212) 　01132 01716 　家族抑郁症史 　4 ( 110) 　8 ( 119) 　11086 01297 相关产科情况 n ( % ) 　早孕发热 46 (1119) 34 (812) 　31046 01081 　既往不良产史 　4 ( 110) 　4 ( 110) 　01010 01921 　外怀孕 164 (4215) 194 (4619) 　11545 01214 　很担心胎儿健康 98 (2514) 75 (1811) 　61234 01013 　早孕保胎 118 (3016) 111 (2618) 　11381 01240 综合医院焦虑 /抑郁量表 　A项分 (焦虑情绪 ) 314 ±213 314 ±212 - 01331 01741 　D项分 (抑郁情绪 ) 218 ±213 218 ±213 - 01028 01978 212两组产后 3个随访时点综合医院焦虑 /抑郁量表 的 A项分比较 采用综合医院焦虑 /抑郁量表的 A项分表示焦虑 情绪。结果发现在符合方案数据集中 , 干预组产后焦 虑分值有低于对照组的趋势 (BOXCOX正态转换后 RMGLM分析 , F = 3112, P = 01044) (表 2)。以 A 项分 ≥9代表具有焦虑症状 , 在产后 3个月中干预组 焦虑症状的比例为 312% (5 /158) , 明显低于对照组 焦虑症状的比例为 718% ( 30 /383) , χ2 = 41029, P = 01045。但在末次观测值结转数据集中两组焦虑分 值差异无统计学意义 ( F = 1148, P = 01227)。 213两组产后 3个随访时点综合医院焦虑 /抑郁量表 的 D项分及爱丁堡产后抑郁量表评分比较 表 3显示 : 在末次观测值结转和符合方案数据集 中 , 干预组与对照组的 D项分值差异均无统计学意 义 ( F = 2125、1160, P = 01106、01202)。 68 Chinese Mental Health Journal, Vol 23, No12, 2009 表 2　两组产后 3个随访时点综合医院焦虑 /抑郁量表的 A项分比较 (四分位数 ) 时点 末次观测值结转 (LOCF) 干预组 (N = 386) 对照组 (N = 412) u值 P值 符合方案 ( PP) 干预组 (N = 158) 对照组 (N = 383) u值 P值 产后 3天 0 - 2 - 4 0 - 2 - 4 - 01569 01570 0 - 2 - 4 0 - 2 - 4 - 01321 01748 产后 42天 0 - 2 - 4 0 - 1 - 4 - 11033 01301 1 - 2 - 4 0 - 1 - 4 - 11351 01177 产后 3月 0 - 2 - 3 0 - 2 - 4 - 01301 01764 0 - 2 - 3 0 - 2 - 315 - 01170 01865 表 3　两组产后 3个随访时点综合医院焦虑 /抑郁量表的 D项分比较 (四分位数 ) 时点 末次观测值结转 干预组 (N = 386) 对照组 (N = 412) u值 P值 符合方案 干预组 (N = 158) 对照组 (N = 383) u值 P值 产后 3天 0 - 2 - 3 0 - 1 - 3 - 11895 01058 0 - 1 - 3 0 - 1 - 3 - 11106 01435 产后 42天 0 - 2 - 3 0 - 1 - 4 - 11335 01182 0 - 2 - 4 0 - 1 - 4 - 11465 01143 产后 3月 0 - 2 - 3 0 - 2 - 315 - 01121 01904 0 - 2 - 3 0 - 2 - 3 - 01376 01707 　　表 4显示 : 在末次观测值结转和符合方案数据集 中 , 干预组与对照组爱丁堡产后抑郁量表分值差异均 无统 计 学 意 义 ( F = 2146、 1129, P = 01086、 01275)。 表 4　两组产后 3个随访时点爱丁堡产后抑郁量表分比较 (四分位数 ) 时点 末次观测值结转 干预组 (N = 371) 对照组 (N = 388) u值 P值 符合方案 干预组 (N = 158) 对照组 (N = 383) u值 P值 产后 3天 1 - 2 - 5 1 - 2 - 5 - 01088 01930 1 - 2 - 4 1 - 2 - 4 - 01445 01656 产后 42天 1 - 3 - 6 1 - 3 - 6 - 11577 01115 2 - 315 - 6 1 - 3 - 6 - 11518 01129 产后 3月 1 - 3 - 6 1 - 3 - 6 - 01497 01619 1 - 3 - 5 1 - 3 - 6 - 01513 01894 表 5　两组产后 3个随访时点抑郁障碍的发生率比较 , n ( 调整率 ) 95% C I 时点 重性抑郁障碍 干预组 对照组 RR值( 95%CI) 未特定抑郁障碍 干预组 对照组 RR值( 95%CI) 任何抑郁障碍▲ 干预组 对照组 RR值( 95%CI) 产后 3天 4 (4104)0187～18181 5 (3161)0187～15104 1112(0114～9113) 11 (12115)4190～30111 7 (4154)2113～9164 2161(0160～11140) 16 (16119)7151～34189 13 (7173)3113～19110 1199(0161～6151) 产后 42天 22 (14192)7167～29103 29 (18112)8183～37118 0182(0131～2119) 14 (15158)7123～33156 9 (20169)6178～63117 1136(0135～5124) 38 (30150)18178～49153 41 (38181)22157～66175 0178(0138～1161) 产后 3月 17 (7185)3186～19198 19 (5139)3144～8145 0199(0150～1197) 16 (12151)6114～25150 4 (5107)1152～16186 2166(0166～10178) 33 (20136)12115～34113 24 (10146)5175～19105 1153(0168～3142) ▲: 在任何抑郁障碍中 , 除了包括重性抑郁障碍和未特定抑郁障碍外 , 尚包括以下精神障碍 : 产后 3天干预组和对照组中分别包括了 1例 “适应 障碍”; 产后 42天干预组中包括了 1例 “未特定焦虑障碍”和 1例 “广泛性焦虑障碍”, 对照组包括了 1例 “适应障碍”和 2例 “未特定焦 虑障碍”; 产后 3月对照组中包括了 1例 “适应障碍”。 214两组产后 3个随访时点抑郁障碍的发生率比较 表 5 显示 : 干预组和对照组在产后三个时点 (其中产后 3天反映了干预后的产前心理状况 ) 重性 抑郁障碍、未特定抑郁障碍和任何抑郁障碍的调整率 比较差异均都无统计学意义 (RR值的 95% C I都跨 过了 “1”)。产后 3天干预组筛选问卷有效人数为 371人 , 完成 SC ID2I检测 50人 ; 对照组筛选问卷有 效人数为 388人 , 完成 SC ID2I检测 52人。产后 42天 干预组筛选问卷有效人数为 369人 , 完成 SC ID2I检 测 69人 ; 对照组筛选问卷有效人数为 387人 , 完成 SC ID2I检测 61人。产后 3月干预组筛选问卷有效人 数为 363人 , 完成 SC ID2I检测 66人 ; 对照组筛选问 78中国心理卫生杂志　2009年　第 23卷　第 2期 卷有效人数为 383人 , 完成 SC ID2I检测 61人。 3 讨 论 本研究为中 -晚孕期开展的集体心理干预 , 干预 对象为随机分配的未经高危因素筛选的普通孕妇 , 主 要围绕孕产期常见的生理和心理现象以及相关社会心 理问题展开讨论和宣教 , 学习控制情绪的心理防御机 制和放松技能 , 以达到预防产后焦虑和抑郁的目的。 目前对产后焦虑的研究少见 , 但有证据表明焦虑 和抑郁往往同时发生。因此有抑郁症状的产后妇女很 可能也存在有临床意义的焦虑症状。W enzel等报告 产后女性中焦虑障碍的发生率可能更高 , 147例产后 8周的社区女性中广泛性焦虑障碍占 812% , 强迫症 217% , 惊恐障碍 114% , 社交焦虑 411% , 重症抑郁 障碍 418% , 心境恶劣 217% ; 其中广泛性焦虑障碍 的发生率较普通人群高 , 10% ～50%有症状或亚症状 的女性患者同时还有抑郁症状 [ 4 ]。因此 , 产后焦虑 的有效干预对产妇的心理健康有着积极意义。Austin 等最近的研究发现孕期简单认知行为治疗对产后焦虑 效果明显 , 但对产后抑郁不明显 [ 30 ]。本研究也发现 孕期集体心理干预能够明显减轻产后的焦虑情绪 , 但 对抑郁效果不明显。这可能与孕产期焦虑的产生与分 娩应激更为密切有关 , 因而针对分娩应激的心理干预 比较容易达到预防产后焦虑的目的。 本研究无论采用 HAD 中的 D 项评分还是采用 EPDS评估产后抑郁 , 在理论数据集和符合方案数据 集中都未能发现心理干预对产后抑郁具有预防作用。 进一步采用 SC ID2I金标准评估产后抑郁障碍 , 也未 能发现干预作用。正如 Lum ley等在澳大利亚某州 12 个社区对 10144个未经高危因素筛选的孕产妇进行初 级干预 (8411个对照 ) , 结果也未能发现两组在产后 6个月抑郁情绪及抑郁症状存在统计学差异 [ 13 ]。可 见 , 针对普通孕产妇进行初级心理干预研究 , 虽然样 本没有选择性偏差、结果推广性较好 , 但往往需要更 大的样本量才能检验出统计效能。并且 , 本文发现初 级干预的研究对象在干预实施过程中会出现较高的拒 绝率或中途退出率 (本研究拒绝干预率为 2214%和 中途退出率 2514% ) , 从而会影响最终的结果评价。 但如果先筛查出具有高危因素的孕产妇 , 再进行干 预 , 即二级预防 , 则可以减少所需样本量 , 并且可以 提高干预的依从性。Zlotnick等 [ 14 ]和 Elliot等 [ 17 ]采用 了小样本二级预防研究 , 初步证实了针对筛选出的高 危孕妇进行干预 , 可以提高干预效果。目前有确凿的 产前筛查工具 [ 31 ]可以用来筛查高危孕妇 , 以解决干 预人群的同一性问题。 其次 , 将干预措施只集中在孕期进行可能干预效 果较弱。Dennis在其系统综述中发现的唯一一篇干预 有效的随机对照 (RCT) 研究是 A rm strong[ 32 ]的关于 对产后高危产妇进行产后专业支持的研究 , 而其他在 孕期进行的干预研究都未能发现干预效果 [ 23 ]。Zlot2 nick和 Elliot的研究 , 虽然存在样本小 , 脱落多等不 足 , 但他们的干预从孕期一直延续到产后 , 最终干预 有效。因此 , 如果将干预从孕期一直延长到产后 , 可 能会提高干预效果。另外 , 在干预形式的选择上 , 本 研究采用集体心理干预 , 只能解决共性的问题。但对 于个体来说 , 尤其对于那些有抑郁症病史、孕期有严 重焦虑 /抑郁情绪、有严重不良生活事件、不良性格 因素的孕妇效果并不显著。因此如果采用集体心理干 预结合个体干预的方式 , 如认知疗法、分析疗法、人 际心理治疗、家庭治疗等 , 效果可能更好。采用针对 高危孕妇、孕期兼顾产后、集体兼顾个体的心理干预 形式 , 并且增加干预依从性如从社区着手 , 可能是下 一步研究的方向。 本研究的不足是产后焦虑未采用 SC ID2I诊断评 估 , 可能会影响部分效果评价。另外 , 各时点 HAD 和 EPDS平均得分较低 , 可能与选样医院有关。如何 有效预防产后焦虑和抑郁的发生是一个复杂但具有很 高社会意义的问题 , 在以后研究中将进一步探索。 致谢 : 该研究获得北京回龙观医院临床流行病学研究室 费立鹏教授和中国协和医科大学张学教授负责的中华医学基 金会 (CMB) 资助的 “提高中国精神卫生研究质量并赞助开 展多个高质量小型研究项目 ”的技术支持和资助。表示衷心 感谢 ! 参考文献 [ 1 ] O’Hara MW , Swain AM1 Rates and risk of postpartum de2 p ression: a meta2 analysis [ J ] 1 Int Rev Psychiatry, 1996, (8) : 37 - 541 [ 2 ] Coates AO, Schaefer CA, A lexander JL1 Detection of Post2 partum dep ression and anxiety in a large health Plan [ J ] 1 J Behav Health Serv Res, 2004, 31 (2) : 117 - 331 [ 3 ] 施慎逊 , 闻辉 , 张明园 1我国妇女精神卫生问题的研究 现状及建议 (一 ) [ J ] 1上海精神医学 , 2003, 15 (5) : 304 - 3051 [ 4 ] W enzel A, Haugen EN, Jackson LC, et al1 Anxiety symp2 tom s and disorders at eight weeks postpartum [ J ] 1 J Anxi2 ety D isord, 2005, 19 (3) : 295 - 3111 [ 5 ] W isner KL, Perel JM , Peindl KS, et al1 Prevention of Post2 partum Dep ression: A Pilot Random ized Clinical Trial [ J ] 1 Am J Psychiatry, 2004, 161 (7) : 1290 - 12921 88 Chinese Mental Health Journal, Vol 23, No12, 2009 [ 6 ] 施慎逊 , 汤月芬 , 程利南 , 等 1上海市孕产妇焦虑、抑 郁症状发生率及相关危险因素 [ J ] 1中国心理卫生杂 志 , 2007, 21 (4) : 254 - 2581 [ 7 ] Beck CT1 Predictors of postpartum dep ression: an update [ J ] 1 Nurs Res, 2001, 50 (5) : 275 - 2851 [ 8 ] Robertson E, Grace S, W allington T, et al1 Antenatal risk factors for postpartum dep ression: a synthesis of recent liter2 ature [ J ] 1 Gen Hosp Psychiatry, 2004 , 26: 289 - 2951 [ 9 ] Buist A, W estley D1Antenatal p revention of postnatal de2 p ression [ J ] 1A rch WomensMent Health, 1999 (1) : 167 - 1731 [ 10 ] Hayes BA, Muller R, B radley BS1 Perinatal dep ression: a random ised controlled trial of an antenatal education inter2 ventionfor p rim iparas [ J ] 1 B irth, 2001, 28: 28 - 351 [ 11 ] W ebster J , L innane J, Roberts J, et al1 IDentify, Educate and A lert ( IDEA) trial: an intervention to reduce postnatal dep ression [ J ] 1 BJOG, 2003, 110 (9) : 842 - 61 [ 12 ] Tam WH, Lee DT, Chiu HF, et al1 A random ized con2 trolled trial of educational counseling on the management of women who have suffered subop timal outcomes in p regnancy [ J ] 1 BJOG, 2003, 110 (9) : 853 - 8591 [ 13 ] Lum ley J, W atson L, Small Rh, et al1 PR ISM ( Program of Resources, Information and Support for Mothers) : a com2 munity2random ised trial to reduce dep ression and imp rove women’s physical health six months after birth [ J ] 1 BMC Public Health, 2006, 6 (37) : 1 - 141 [ 14 ] Zlotnick C, Johnson SL, M iller IW , et al1 Postpartum de2 p ression in women receiving public assistance: p ilot study of an interpersonal2therapy2oriented group intervention [ J ] 1 Am J Psychiatry, 2001, 158: 638 - 401 [ 15 ] Sp ineill MG , Endicott J1 Controlled clinical trial of inter2 personal p sycho2therapy versus parenting education p rogram for dep ressed p regnant women [ J ] 1 Am J Psychiatry, 2003, 160 (3) : 555 - 621 [ 16 ] Matthey S, Kavangh DJ, Howie P, et al1 Prevention of post2 natal distress or dep ression: an evalution of an intervention at p reparation for parenthood classes [ J ] 1J Affect D isord , 2004, 79: 113 - 261 [ 17 ] Elliott SA, Leverton TJ, SanjackM , et al1 Promoting mental health after childbirth: a controlled trial of p rimary p reven2 tion of postnatal dep ression [ J ] 1 B r J Clin Psychol, 2000, 39: 223 - 2411 [ 18 ] 徐风森 , 刘建新 , 张淑萍 , 等 1干预措施对产后抑郁症 发病的影响 [ J ] 1中华妇产科杂志 , 2003, 38 ( 12 ) : 724 - 7261 [ 19 ] 陈书香 , 文彩玲 , 尚艳红 1心理干预对产妇产后抑郁及 儿童发育影响的初步探讨 [ J ] 1 中国心理卫生杂志 , 2004, 18 (12) : 836 - 837, 8451 [ 20 ] 赵淑婷 , 陈月嫦 , 李秀云 1孕期心理干预对改善孕产妇 心理状况的研究 [ J ] 1 广东医学院学报 , 2003, 21 (1) : 36 - 81 [ 21 ] 黄丽 , 李卢新 , 许水莲 , 等 1围产期心理咨询和形体训 练对产后心身恢复的作用 [ J ] 1中华护理杂志 , 2003, 38 (9) : 697 - 91 [ 22 ] 刘小翠 , 侯希芳 , 林炫劲 , 等 1孕期心理干预对产后情 绪的影响 [ J ] 1 山东精神医学 , 2006, 19 ( 1) : 39 - 401 [ 23 ] Dennis CL1 Psychosocial and p sychological interventions for p revention of postnatal dep ression: systematic review [ J ] 1 BMJ, 2005, 331: 15 - 221 [ 24 ] Austin MP1 Targeted group antenatal p revention of postnatal dep ression: a review [ J ] 1 Acta Psychiatr Scand1 2003, 107 (4) : 224 - 501 [ 25 ] 汤毓华 1 医院焦虑抑郁量表 1中国心理卫生杂志 , 1999, (增刊 ) : 223 - 2261 [ 26 ] Cox JL, Holden JM , Sagovsky R1 Detection of postnatal de2 p ression: Development of the 102 item Edinburgh Postnatal Dep ression Scale [ J ] 1 B r J Psychiatry, 1987, 150: 782 - 7861 [ 27 ] 彭涛 , 王联 , 金燕志 , 等 1EPDS在产后抑郁症筛查中应 用 [ J ] 1中国心理卫生杂志 11994, 8 ( 1) : 18 - 19, 41 [ 28 ] FirstMB, Sp itzer RL, Gibbon M , et al1 Structured Clinical Interview For DSM 2IV2TR Axis I D isorders2Patient Edition1 SC ID 2I [M ] 1New York: B iometrics Research Department, New York State Psychiatric Institute, 2002: 111 [ 29 ] Clayton D, H ills M1 Statistical models in ep idem iology [M ] 1Oxford: Oxford Science Publications, 1993: 73 - 88, 133 - 1401 [ 30 ] Austin MP, Frilingos M , Lum ley J, et al1 B rief antenatal cognitive behaviour therapy group intervention for the p reven2 tion of postnatal dep ression and anxiety: A random ised con2 trolled trial1 J Affect D isord, 2008, 105 ( 1 - 3 ) : 35 - 441 [ 31 ] Austin MP1 Antenatal screening and early intervention for " perinatal" distress, dep ression and anxiety: where to from here? [ J ] A rch WomensMent Health, 2004, 7: 1 - 61 [ 32 ] A rm strong KL, Fraser JA, DaddsMR, et al1 Promoting se2 cure attachment, maternal mood and child health in a vul2 nerable population: a random ized controlled trial [ J ] 1 J Paediatr Child Health, 2000, 36: 555 - 5621 责任编辑 : 胜利 2007 - 12 - 27收稿 , 2008 - 10 - 16修回 98中国心理卫生杂志　2009年　第 23卷　第 2期