不停跳冠状动脉搭桥术围术期管理

实用医院临床杂志 2006年 7月第 3卷第 4期 不停跳冠状动脉搭桥术围术期管理 Perisurgery management of off-pump coronary artery bypass surgery 黄晓波‘，黄建新‘综述 ，陈 凡 审校 HUANG Xiao—bo，HUANG Jian—xin，CHEN Fan (四川省人民医院 1．麻醉科；2．心胸外科 四川 成都 610072) 【摘要】 不停跳冠状动脉搭桥术(OPCAB)避免了心肺转流(CPB)带来的并发症，其麻醉管理有特殊要求和特殊处 理。本文就 OPCAB围术期的特征和优点、术前准备和术中监测、麻醉诱导、血管吻合期间的麻醉管理、拔管及术后止痛 等管理进行综述。 【关键词】 心肺转流；非体外循环；冠状动脉搭桥术；围手术期 【中图分类号】R654．2 【文献标识码】B 【文章编号】1672—6170(2006)04—0089—02 1964年，Kolesov首次在跳动的心脏上实施乳内动 脉和冠状动脉的吻合。但以后由于心肺转流(CPB)和 心脏停跳技术的广泛开展，不停跳冠脉搭桥手术(off- pump coronary artery bypass surgery，OPCAB)被放弃了。 多年来，CPB的一系列有害作用，如全身炎性反应、中 枢神经系统并发症、凝血障碍和不同程度的终末器官损 害一直困扰着临床医生⋯。90年代以来，一系列冠脉 暴露方法和心脏固定器的使用，为外科医师提供了清 晰、相对静止的手术视野，早期冠脉桥的通畅率和常规 停跳冠脉搭桥(coronary artery bypass graft，CABG)相 同，均为 95％ ～98．6％，且不增加围术期死亡率和心肌 梗死发生率，符合现代外科手术创伤小、恢复快 、花费少 的要求，OPCAB逐渐流行起来 。 1 OPCAB的特征和优点 1．1 OPCAB手术的特征 ①不使用 CPB，在跳动的心 脏上做手术；②使用心脏固定器；③在血管吻合期间只 有部分冠脉血流暂时阻断；④在手术室拔除气管导管或 术后早期拔管。 1．2 OPCAB手术的优点 ①明显降低 CPB引起的围 手术期神经精神损害。中风和昏迷等中枢神经系统严 重不良反应的发生率在 OPCAB术后 < 1％Ls,6 J，而 CABG术后的发生率是 2％ ～3％ 。Wandschneider 用 Sl0o作为脑损害的标识物，提示 OPCAB可减少围术 期脑损害 ]。②减少心肌损害。反映心肌损伤的特异 蛋白质肌钙蛋 白T在 OPCAB患者中明显较低，并且 OPCAB患者在“桥”开通以后 ，较少使用正性肌力药，心 律紊乱较少，也较少使用心脏起搏器 ¨ ]。③减少围 术期出血和输血。OPCAB使用小剂量的肝素(1～3 【作者简介】黄晓波(1970．)，男，四川南充人，主治医师，学士，从事麻醉 科临床工作。 89 mg／kg)，没有 CPB的血液稀释和“泵”相关的血小板功 能障碍，也不需要预防使用抗纤维蛋白溶解酶(氨基己 酸和抑肽酶)¨ 。@OPCAB术没有 CPB引起的补体激 活和全身炎性系统激活反应，有利于术后止痛和液体管 理。Matata认为 OPCAB能明显减轻 CPB带来的氧化 应激和炎性反应程度 ¨；⑤OPCAB术减少呼吸、肾脏 、 内环境等系统的并发症，减少 ICU停留时间，减少总并 发症发生率，降低医疗总费用 J。 2 术前准备和术中监测 术前使用小剂量镇静剂，在手术室各种侵入性操作 时可静脉补充咪唑安定和芬太尼。使用加热被单、加热 输入液体等措施保温，使温度保持在大于36．5℃，有助 于维护血流动力学稳定和术后早拔管 15]。术 中除 ECG、IBP、SpO 、CVP等基本监测外，sT段分析系统在 估计冠脉阻断远端吻合期间的心脏耐受性特别有用；连 续心排量监测(CCO)可提供 CO、PAP、PAWP、SVO2等 直接信息和各种计算出的血流动力学和氧动力学的数 据，在循环功能下降时可以有效的指导血管活性药物的 应用 3 麻醉诱导和血管吻合前管理 OPCAB术中，血流动力学变化发生很快且无法预 测，应常规准备血管扩张药和血管加压药，如硝酸甘油、 苯肾上腺素(40～100 g／m1)、去甲肾上腺素和肾上腺 素(10～100 g／m1)、多巴胺、钙剂和利多卡因等药物。 麻醉诱导决定于手术当时患者的状态和术后早拔管的 需求，诱导时常用依托咪脂或异丙酚，继以一个负荷剂 量的阿片药物，芬太尼 7．5～l0 g／kg(或苏芬太尼0．5 ～ 1．0 g／kg)的剂量足以使大多数患者在切皮和劈胸 骨时无明显反应，也有利于术后早拔管。麻醉维持用吸 维普资讯 http://www.cqvip.com 90 人麻醉药或异丙酚持续静脉滴注，使用中效肌松剂提供 肌松。在乳内动脉游离成功后静脉给予肝素 1．5～2．0 mg／kg，使 ACT>300秒，不需要频繁监测 ACT 。 为了预防心脏上操作和冠脉阻断期间的心律紊乱， 在第一支远端血管吻合前 ，常规静脉注射预防剂量的利 多卡因 1．5～2．0 mg／kg，静脉滴注镁 2克。如果患者 血钾低于4．0，就静脉补充钾 ¨。另外，应准备好起搏 器以便随时使用。 4 血管吻合期间的麻醉管理 远端吻合期间麻醉管理的关键是维护血流动力学 稳定。常用的方法有：①补充足够的血容量，采用适当 的体位(Trendeleburg位，头低 10～20。)，增加回心血 量，提高心室充盈压，增加 SV。②改善暴露和固定的方 法。心脏固定器要用最小的压力取得最佳的暴露效果， 心脏位置改变的速度、心脏固定器放置的部位都是影响 血流动力学变化的因素。③维持适当的心率，可以增加 CO。④药物治疗：可以输注适当剂量的苯。肾上腺素、多 巴胺或去甲。肾上腺素，保证 CO。如果 CO持续下降，可 输注正性肌力药(。肾上腺素 1 min起)，必要时静脉 注射 10～20 次，以避免心衰。同时积极纠正代谢 性酸中毒，保持 pH > 7．30。⑤ 主动脉 内球囊反博 (IABP)：高危 OPCAB患者术前使用 IABP，有利于手术 中管理和血流动力学稳定 ，减少或完全消除正性肌力药 的使用 ·懈J。⑥术中可使用缺血预处理技术延长冠脉 缺血时间 ¨。 在近端吻合时，常需用吸人麻醉药、硝酸甘油或硝 普钠使血压快速下降，以利于外科医师上主动脉侧壁钳 部分阻断主动脉。若右冠脉病变重，建议在近端吻合前 缝合起搏导线。 5 拔管及术后止痛 当心脏得到多根移植桥重新灌注后 ，麻醉师给予鱼 精蛋白以中和肝素抗凝作用。肝素中和也是有争议的， 有的人就省略这一步 。关胸后，可给肌松剂拮抗剂， 回输 Cell—Saver血。适合在手术室拔管的指标为：患者 完全清醒，体温正常，没有酸中毒，有足够的通气。术后 在 ICU短时间内也能拔管。成功的关键是足够的镇 痛，除非禁忌，OPCAB患者拔管前 常规给予酮洛酸 (Ketorolac)，使用患者自控镇痛(PCA)。也有使用鞘内 (椎管内)吗啡止痛的方法 。 OPCAB患者在 ICU的恢复也与其他心脏病患者不 一 样。OPCAB患者往往是拔除了气管导管或术后早期 需要拔管，护理工作的要点转移到鼻咽通气道的放置、 疼痛管理技巧和暂时定向力障碍患者护理等方面。而 实用医院临床杂志2006年7月第 3卷第 4期 呼吸治疗师的工作重点是支气管扩张药的应用和早期 胸部物理治疗等。通过多方面的共同协作，使患者早恢 复、早出院，减少住院床13，降低医疗总费用。 【参考文献】 [1]Heames RM，Gill RS，Ohri SK，et a1．Off-pump coronary artery surgery [J]．Anaesthesia，2002，57(7)：676-685． [2]Tasdemir O，Vural KM，Karagoz H，et a1．Soronary artery bypass gra- ‘fling on the beating heart without the use of extracorpored circulation： review of 2052 cases[J]．J Thorac Cardiovas Surg，1998，116(1)：68— 73． [3]Subramanian VA，Mccabe JC，Geller CM．Minimally invasive direct co- ronary artery bypass grafting：two-year experience[J]．Ann Thorac Surg 1997，64(6)：1648-1655． [4]Kit VA，111omas FF，Robert WE，et a1．Is low ejection fraction safe for off-pump cor-onary bypass operation[J]．Ann Thorac Surg，2000，70： l02l-1025． [5]Spooner TH，Hart JC，Pym J，A two—year，three institution experience with the Medtronic Octopus：systematic off-pump surgery[J]．Ann Thorac Surg，l999，68(4)：1478—1481． [6]Iac AL，ContiniM，Teodori G，eta1．Off or on bypass：whatisthe 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