2-泌尿男性生殖系畸形先天性疾病诊疗指南-2011年全文版

泌尿男生殖系先天性疾病诊治指南 《泌尿男生殖系先天性疾病诊治指南》编委会 主 编：黄健 中山大学孙逸仙纪念医院 副 主 编：（按姓氏拼音顺序） 岑松 海南省人民医院 高新 中山大学附属第三医院 胡卫列 广州军区广州总医院 莫曾南 广西医科大学附属第一医院 编 委：（按姓氏拼音顺序） 蔡德海 海南省人民医院 陈炜 中山大学附属第一医院 付伟金 广西医科大学第一附属医院 黄伟华 广西医科大学第一附属医院 李逊 广州医学院港湾医院 李正明 广州市红十会医院 梁培育 海南医学院附属医院 刘春晓 南方医科大学珠江医院 刘震湘 海南海口市人民医院 康新立 海南省人民医院 王为服 海南省人民医院 谢克基 广州市第一人民医院 许可慰 中山大学孙逸仙纪念医院 张金明 中山大学孙逸仙纪念医院 张小明 广州军区广州总医院 周兴 广州医学院第二附属医院 编委兼秘书：许可慰 中山大学孙逸仙纪念医院 审 稿：（按姓氏拼音顺序） 陈志强 广东省中医院 关志忱 深圳北大医院 柳建军 广东医学院附属医院 刘久敏 广东省人民医院 杨明 佛山市第一人民医院 曾国华 广州医学院第一附属医院 郑少斌 南方医科大学南方医院 钟惟德 广州市第一人民医院 周芳坚 中山大学肿瘤防治中心 （一）膀胱输尿管反流 膀胱输尿管反流（Vesicoureteric reflux,VUR）是指各种原发或继发原因引起的膀胱尿液反流至输尿管或肾盂、肾盏的非正常生理现象。VUR易造成输尿管和肾积水，继发性感染和结石，损害肾功能，进而可导致肾瘢痕、肾萎缩、肾功能衰竭等一系列反流性肾病（RN），严重者进展为终末期肾病（ESRD），是小儿透析和肾移植的主要原因之一。 本指南主要对原发性VUR小儿的流行病学、病因、诊断、治疗进行阐述，对继发性VUR不做详细阐述。 【流行病学】 我国小儿VUR发病率约为0.6%。25%-40%VUR的患儿伴有肾盂肾炎，平均诊断年龄为2～3岁。新生儿发病率中男孩高于女孩，但随着年龄增长，女孩的发病率逐渐高于男孩,平均发病为男孩的4～6倍。 VUR多见于5岁以下小儿，年长小儿少见。 【病因学】 VUR病因可能是多因素的，包括种族和遗传、年龄等。白色人种的发病率是黑色人种的10倍。VUR患儿的同胎兄弟或姐妹发病率可达30%，VUR患者后代发病率可高达70%。 原发性VUR多见于小儿，病因包括先天性膀胱输尿管壁段肌层发育不全、先天性膀胱粘膜下输尿管缩短或缺如、异位输尿管开口、Waldeyers鞘先天异常等，都可造成膀胱输尿管连接部瓣膜功能不全，导致VUR的发生。 【诊断】 一、临床现 尿路感染为最常见临床症状，5岁以下的小儿反复发生尿路感染要考虑VUR发生的可能性。患儿可表现为尿频、尿急、尿痛、发热。发生无菌性反流时患儿可表现为肾绞痛和膀胱充盈或排尿时腰部疼痛。部分患儿以急性肾盂肾炎症状就诊，表现为患侧腰部疼痛、发热。双侧严重VUR患儿易发生肾性高血压。 二、辅助检查 (一)尿常规和细菌培养(推荐) 尿常规可判断患者有无尿路感染，细菌培养+药敏有助于选择抗生素进行合理的治疗。 (二)排泄性膀胱尿道造影（VCUG）(推荐) VCUG是确诊VUR的基本方法及分级的技术。根据VCUG的检查结果，国际反流研究委员会将VUR分为五级：Ⅰ级：尿液反流到不扩张的输尿管。Ⅱ级：尿液反流至不扩张的肾盂肾盏。Ⅲ级：输尿管、肾盂、肾盏轻、中度扩张，杯口轻度变钝。Ⅳ级：中度输尿管迂曲和肾盂肾盏扩张。Ⅴ级：输尿管、肾盂肾盏严重扩张，乳头消失；输尿管扭曲；肾实质内反流。VUR反流的分级有助于选择治疗方案。 (三) 肾闪烁显像(推荐) 锝-二巯基丁二酸(99mTc-DMSA)闪烁显像可评估双肾皮质功能，作为间接的手段以诊断反流本身、检测反流相关的肾脏损害、急性肾盂肾炎的变化和随访和有无肾瘢痕。根据99mTc-DMSA扫描摄影征象将肾瘢痕分为四级：Ⅰ级：一处或两处瘢痕，Ⅱ级：两处以上的瘢痕，但瘢痕之间肾实质正常，Ⅲ级：整个肾脏弥漫性损害，类型似阻梗性肾病表现，即全肾萎缩，肾轮廓有或无瘢痕，Ⅳ级：终末期、萎缩肾、几乎无或根本无DMSA摄取（小于全肾功能的10％）。 （四）尿动力学检查(可选择) 尿动力学检查用于尿失禁或残余尿阳性的病例，以便证实下尿路功能性异常。在因底椎裂或VCUG证实有后尿道瓣膜所致的继发性反流时尿动力检查更为重要。 (五)膀胱镜检查(可选择) 膀胱镜对于诊断VUR的价值不大。对于拟非手术治疗的患者，膀胱镜检查可了解其它解剖异常如双输尿管畸形和异位输尿管开口。 (六)超声检查（B超）(可选择) 通过B超可初步评估双肾形态及实质厚度、肾输尿管积水情况。但B超对肾瘢痕检测具有局限性，对VUR不能分级。 (七)静脉肾盂造影（IVU）(可选择) IVU可显示肾和输尿管积水情况，评估肾实质厚度和有无泌尿系畸形，但诊断肾瘢痕的敏感性低于放射性核素扫描。 【治疗】 VUR治疗原则为预防尿路感染，防止肾功能持续损害和相关并发症的发生。应根据患者临床症状、VUR反度、患侧肾功能、年龄、是否存在尿路畸形、并发症等选择具体治疗方式。 (一)观察等待 对于<1岁的患儿，可观察等待。因为随着年龄增长，81%的Ⅰ～Ⅱ度和48%Ⅲ～Ⅴ度的患儿，VUR有自然消退的可能。反流患儿应定时排尿；避免憋尿；鼓励二次排尿，因反流的存在，第一次排尿后，反流到输尿管的尿液又回到膀胱，因此在2～3分钟后患儿需再次排尿。男性患儿如存在包皮过长，可行包皮环切术。 (二)药物治疗 对于1～5岁患儿，反流级别在Ⅰ～Ⅲ度，可先行药物治疗。治疗原则为预防感染，防止感染对肾脏的损害。患儿应长期预防性服用小剂量、肾毒性低、广谱、高效的抗生素，以控制感染。药物治疗应坚持服用到反流消失。治疗过程应定期进行影像学检查。 (三)手术治疗 手术适应症：①1～5岁患儿，反流级别为Ⅳ～Ⅴ度；②>5岁的女性患儿；③I～Ⅲ度患儿在随访过程中，反流级别加重者；④药物治疗不能有效控制尿路感染或尿路感染反复发作；⑤存在尿路畸形如异位输尿管开口。 手术治疗包括开放手术、腹腔镜手术、内镜治疗。 1．开放手术 手术原则为延长膀胱粘膜下输尿管长度，重新建立抗反流机制。目前较常用的术式有Lich-Gregoir术、Politano-Leadbetter术、Cohen术、 Psoas-Hitch术等，手术成功率可高达92%～98%。以Cohen膀胱输尿管再吻合术最为常用，即切开膀胱后，充分游离一段病变输尿管，将此段输尿管埋入膀胱粘膜，形成一新的隧道，使膀胱粘膜下输尿管延长，达到抗反流目的。 2．腹腔镜手术 有一些小样本利用腹腔镜手术治疗VUR。虽然随访表明术后疗效与开放手术相当，但腹腔镜手术学习曲线长，手术时间明显长于开放手术。因此目前不推荐将腹腔镜手术作为常规手术治疗。 3. 内镜治疗 近年有一些报道采用生物材料如聚四氟乙烯凝胶、聚二甲基硅氧烷、聚醣酐/透明质酸共聚物等，经内镜注射到膀胱粘膜输尿管下，改变输尿管口形态或缩紧输尿管开口达到抗反流目的。最近一项Meta分析表明，经内镜注射治疗后，Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度VUR患儿的治愈率分别达到78.5%、72%、63%、51%。虽然内镜治疗近期疗效尚可，但远期效果还有待进一步研究。 4、术后并发症 常见并发症有术后VUR无改善、术后输尿管狭窄、血尿、脓毒血症、术后无尿等。 【随访】 药物治疗的患儿需严密监测与随访，直至反流消失。常规随访包括监测患儿血压、肾功能和尿常规和细菌培养，治疗12～18个月后行VCUG，反流改善不明显者可考虑手术治疗。 手术治疗后的VUR患儿随访主要是了解手术效果、有无手术并发症如输尿管狭窄等。但具体随访项目和随访时限目前国内外相关研究文献都没有明确报道，尚不统一，可结合当地医疗条件和根据患者具体情况进行安排。通常内镜治疗后可选VCUG随访，手术后3个月患儿可行超声检查除外上尿路梗阻，其后随访应包括血压测定和尿液分析。 参考文献 1. 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Little Brown: Boston, Mass; 1993:525~32. （三）输尿管口囊肿 输尿管口囊肿（Ureterocele）又称为输尿管囊肿、输尿管膨出、输尿管下端囊性扩张，是指膀胱粘膜下输尿管末端组织呈囊性扩张性病变。输尿管口囊肿结构外层为膀胱粘膜，中间为肌纤维和结缔组织，内层为输尿管粘膜。 【流行病学】 输尿管口囊肿目前发病率报道不一，Campbell等报道输尿管口囊肿小儿尸检发生率为1/4000，而Uson等报道为1/500。女性发病率是男性的4倍，左侧多于右侧，双侧发病约占10%，我国目前未有明确的发病率报道。 【病因学】 输尿管口囊肿的病因目前尚不清楚，多数学者认为它的发生可能与以下原因有关：①胚胎时期，位于输尿管芽和尿生殖窦间的Chwalle膜延迟破溃，导致输尿管末端扩张及输尿管开口狭窄；②输尿管芽分化异常。输尿管芽延迟从中肾管分离，导致输尿管末端扩张；③输尿管远端组织胚胎发育停滞。与近端输尿管相比，输尿管口囊肿膨出部缺乏肌束而且肌细胞体积较小，肌肉中没有厚肌原纤维，提示输尿管远端组织在胚胎发育时，肌肉发育可能发生停滞；④炎症和创伤可能形成输尿管开口狭窄，导致输尿管向膀胱内脱垂而形成输尿管口囊肿。 【诊断】 根据输尿管口囊肿位置可分为单纯型(15%)与异位型(80%)。单纯型输尿管口囊肿完全位于膀胱内，较输尿管口正常位置略有偏移，体积较小，多见于成人。异位型输尿管口囊肿位于膀胱颈或后尿道，40%为双侧，80%异位型输尿管口囊肿同时伴发重复肾畸形，而且多发生于上半肾的输尿管，因此常导致上半肾发育不良、功能减退或无功能。 一、临床表现 (一)尿路感染 输尿管口囊肿容易继发尿路感染，出现发热、尿频、尿急、尿痛症状，并反复发作。如输尿管囊肿开口于尿道或会阴，发生感染时尿道口或会阴部可见脓性分泌物。 (二)上尿路梗阻 由于输尿管口囊肿易引起膀胱输尿管反流，常导致同侧输尿管扩张和肾积水。体积较大的异位输尿管口囊肿，不仅因压迫作用引起同侧重复肾畸形下半肾输尿管梗阻，少数情况下甚至可压迫对侧输尿管，导致对侧上尿路积水。临床上患者可因腰部胀痛和腰部肿块症状就诊。 (三)排尿困难 异位输尿管口囊肿位于膀胱颈或后尿道时，可表现排尿不畅、尿流中断及尿潴留。女性异位输尿管口囊肿可经尿道口脱出，呈红色的粘膜囊样肿物。 (四)伴发尿路结石 输尿管口囊肿内可合并结石，可出现肾绞痛及血尿症状。 二、影像学检查 (一)超声检查(B超)（推荐） B超检查简单，经济，无创伤，可作为初诊和筛选的首选方法。B超可以了解输尿管口囊肿在膀胱内的确切位置、大小和形态。输尿管口囊肿在B超检查时的典型表现为在膀胱三角区侧方见到圆形或椭圆形囊性肿块，其内为均匀的无回声暗区，囊壁薄而边缘光滑，可随输尿管蠕动呈周期性增大或缩小。     (二)静脉尿路造影(IVU)(推荐) KUB+IVU是最基本的检查方法，可观察双侧肾和输尿管及膀胱的情况，了解肾功能及有无泌尿系畸形和结石。膀胱内输尿管口囊肿IVU的典型表现为输尿管末端一椭圆或圆形实影，周围绕以透明环，呈“眼镜蛇头”或球状阴影。 (三)排泄性尿道膀胱造影(VCUG)(可选择) 排泄性尿道膀胱造影可确定输尿管口囊肿的大小和位置，还可判断有无膀胱输尿管反流，明确有无尿液反流和反流程度对选择治疗方式十分重要。 (四)膀胱镜检查(可选择) 膀胱镜检可见患侧输尿管口附近有球形或椭圆形囊肿，囊壁表面光滑，血管清晰，囊肿有节律性充盈和萎陷。如果输尿管口显示不清，静脉注射靛胭脂有助于观察输尿管口。由于输尿管口囊肿可随膀胱内压增加而变小，有漏诊可能，膀胱镜检查应作为诊断的辅助检查。 (五)磁共振水成像(MRU)(可选择) 由于MRU具有多维扫描及重建特点，可清晰显示全尿路，尤其适合于检查引起肾脏和输尿管结构改变的原因和部位，但价格昂贵。MRU可清楚显示输尿管口囊肿、重复肾畸形，特别是对于异位输尿管口囊肿并重复肾畸形肾显影不良的患者，MRU可以提供准确的上尿路情况，对手术选择有重要意义。 【治疗】 应根据患者年龄、输尿管口囊肿体积、囊肿类型、是否合并重复肾畸形、肾功能、有无膀胱输尿管反流等综合考虑，选择治疗方案。治疗原则是解除梗阻、保护肾功能、预防感染并防止膀胱输尿管反流。 一、单纯型输尿管口囊肿的治疗 对于体积小，无临床症状和相关并发症的单纯性输尿管口囊肿，不需要治疗，可定期复查。对于并发尿路梗阻或尿路感染的单纯型输尿管口囊肿，可先行经尿道输尿管口囊肿切开术或囊壁部分切除术。术后复查提示如果有膀胱输尿管反流，可行抗反流的输尿管膀胱再吻合术。如果患侧肾功能严重受损或无功能，则可考虑行同侧肾+输尿管切除术。 二、异位型输尿管口囊肿的治疗 重复肾畸形异位型输尿管口囊肿，如果同侧肾功能良好，可先选择经尿道输尿管口囊肿切开术或囊壁部分切除术，术后复查提示如果有膀胱输尿管反流，可行抗反流的输尿管膀胱再吻合术。如同侧上半肾发育不良、功能严重减退或无功能，则可考虑同侧上半肾+输尿管切除；如果术后仍有症状，再考虑行输尿管残端切除。 【预后与随访】 大部分输尿管口囊肿患者术后可获得治愈。具体随访项目和随访时限目前国内外文献都没有明确报道，尚不统一，可结合当地医疗条件和根据患者具体情况进行安排。随访项目可选择尿常规、B超及VCUG等。 参考文献： 1. 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Greenfield,Pierre Williot,et al.Ectopic ureteroceles in duplex systems:Long-term follow up and ‘treatment-free’ status.Journal of Pediatric Urology,2008, 4(3),183-187. （四）先天性肾盂输尿管连接部梗阻 先天性肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction, UPJO）定义为因先天性肾盂输尿管连接部发育不良、发育异常或受到异位血管纤维索压迫等因素引起肾盂输尿管连接部梗阻，导致肾盂内尿液向输尿管排泄受阻，伴随肾集合系统扩张并继发肾损害。肾集合系统的扩张并不等于存在梗阻。如何准确界定是否存在梗阻非常困难，一般认为梗阻是指尿液排泄受到影响，假如不加以处理将出现肾损害的状况。 【流行病学】 先天性UPJO是小儿肾积水的主要原因，可见于各个年龄组，约25％的患者在1岁内被发现，50％于5岁前被诊断。近年来，随着产前B超检查的普及，约60%患儿的肾积水在胎儿期即被发现。先天性UPJO的发生率没有确切的统计资料，在欧美国家大约是1/500~1/1500新生儿，男女发病比例为2:1，其中2/3发生在左侧，10％~40％的患儿为双侧发病。先天性肾盂输尿管连接部梗阻是胎儿肾脏集合系统扩张最常见的原因，约占44~65％。 【病因学】 引起先天性UPJO的病因很多，其确切病因尚不十分明确，大致可归纳为3类。 1．管腔内狭窄 主要有肾盂输尿管连接部狭窄、瓣膜、息肉和肾盂输尿管高位连接等。其中狭窄是肾盂输尿管连接部梗阻最常见的原因（占87％），主要表现为UPJ处肌层肥厚、纤维组织增生。狭窄段断面直径为1~2m