颅脑损伤

null颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理一、概述一、概述颅脑损伤（traumatic brain injury,TBI）是暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重。null颅脑损伤是创伤中发病率仅次于四肢的常见损伤，但死亡率居各类创伤首位。 主要见于交通事故、工伤、运动损伤、跌倒、撞击和火器利器伤等。二、临床分类二、临床分类（一）按损伤病理 原发性：受到撞击后即刻发生（脑震荡、脑挫裂伤） 继发性：在原发损伤的基础上（颅内血肿、脑水肿） （二）按损伤方式 闭合性：脑组织不与外界相通 开放性：脑组织与外界相通（一）脑震荡（cerebral concussion）（一）脑震荡（cerebral concussion） 脑震荡为一过性脑功能障碍。 1、短暂的意识障碍 2、逆行性遗忘：清醒后大多不能回忆受伤及当时的情况 3、头痛、恶心、呕吐 4、CT检查，无阳性体征 5、无需特殊处理，无后遗症，卧床休息1—2周，适当镇静、镇痛处理。 （二）弥散性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）（二）弥散性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）外伤引起的惯性力和剪切力导致神经轴索和小血管的损伤 1、昏迷时间长，一侧或双侧瞳孔散大 2、颅内压增高症状 3、生命体征改变 4、神经系统体征（三）脑挫裂伤（cerebral contusion and laceration）（三）脑挫裂伤（cerebral contusion and laceration）包括脑挫伤和脑裂伤 1、意识障碍、颅内压增高和脑疝 2、CT和MRI检查有脑组织损伤 3、脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症 nullnull4 处理：以非手术治疗为主。 一般处理 防治脑水肿：是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复：应用营养神经药。 外科手术 （四）颅内血肿（intracranial hematoma）（四）颅内血肿（intracranial hematoma） 最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现处理，可引起脑疝危及生命。 据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。nullnull1、硬膜外血肿：指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 临床表现为①意识障碍 典型有中间清醒 ②颅内压增高及脑疝表现 处理：确诊后手术清除血肿 2、硬脑膜下血肿： 血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿null3、脑内血肿： 分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经CT确诊后，行手术清除。三、康复护理三、康复护理（一）评估 1、脑损伤严重程度评估 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale,GCS）null昏迷评分（GCS） 根据：睁眼、语言、运动 睁眼反应 语言反应 运动反应 正常睁眼 4 正确回答 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 错误回答 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛回缩 4 不能睁眼 1 只能发音 2 肢体屈曲 3 不能言语 1 肢体过伸 2 无反应 1 三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。 null根据GCS计分和昏迷时间长短分为： 轻度损伤：13-15分，昏迷时间20min以内 中度损伤：9-12分，昏迷时间20min-6h 重度损伤：≤8分，昏迷时间6h以上，或伤后 24h内出现意识恶化并昏迷6h以上null2、运动功能评估 瘫痪，共济失调，震颤等 3、脑神经功能评估 偏盲或全盲，眼球活动障碍，面神经瘫痪， 听力障碍等 4、言语功能评估 失语，构音障碍，言语错乱等null5、认知功能评估 意识、智力、记忆障碍，失用症，失认症等 6、情绪行为评估 焦虑，抑郁，情绪不稳定，攻击性，神经过敏，呆傻等null （二）护理目标 早期：稳定病情，提高觉醒能力，预防并发症 恢复期：最大限度恢复大脑功能，提高生存质量 后遗症期：增强生活自理能力，尽早回归社会。null（三）常见护理诊断 1. 意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关 2. 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关 3. 生活自理能力下降 与运动功能障碍及卧床有关 4. 沟通交流障碍 与言语功能障碍有关 5.焦虑或抑郁 与脑损伤后情绪行为改变有关 6.知识缺乏 缺乏疾病相关知识 7. 潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。 8.潜在并发症：长期卧床相关并发症 null 意识障碍的分级嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 1、病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。 （四）护理措施 null2、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物 3、维持营养，保持水电解质平衡 4、良姿位，预防关节挛缩及足下垂 5、勤翻身，预防压疮 6、心理护理 7、并发症的观察和护理癫痫发作epileptic seizure 颅脑外伤后癫痫的发生率为0.5%～50%，昏迷时间越长，脑实质损伤越重，发生率越高。 1）单纯性发作2）强直阵挛性发作（大发作）null 发作一侧肢体、局部肌肉的感觉障碍，节律性抽搐为特性，出现简单的幻觉，无意识障碍。 null 意识丧失、全身抽搐、头后仰、眼球上翻，上肢屈肘、下肢伸直，喉部痉挛，牙关紧闭，呼吸暂停，口唇发紫，瞳孔散大，对光反射消失，大小便失禁。 null 最重要的是防止发作时发生意外！ null1、就地平躺，头偏向一侧，防窒息 2、吸氧，遵医嘱用镇静、抗惊厥药物 3、防坠床 4、防舌咬伤 5、防骨折和关节脱位 6、保持室内环境安静，保证病人休息 四、健康教育四、健康教育1、饮食：高热量，高蛋白，高维生素，粗 纤维饮食。 2、良姿位：预防关节挛缩及足下垂 3、勤翻身：预防压疮 4、正确的功能锻炼 5、预防导致癫痫发作的诱因 6、心理指导 7、安全健康教育null