心梗标志物及心肌酶谱歌

急性心肌梗塞心电图有哪些演变规律？ 2009-03-10 10:38 　 动态观察心电图的变化，对急性心肌梗塞的诊断十分重要。急性心肌梗塞病人常有下述演变规律： (1)起病数小时内可出现异常高大两肢不对称的T波。 (2)数小时后ST段明显抬高，弓背向上，与直立高尖的T波融合形成单向曲线，1～2日内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3～4天内稳定不变，约70%～80%的病人Q波永久存在。 (3)ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐恢复至等电位线，T波渐变为平坦或倒置，为亚急性期改变。 (4)心肌梗塞急性期的数周至数月后，T波呈深而对称的倒置，波谷尖锐(冠状T波)，为慢性期改变。大约半年后，T波逐渐变浅，进而直立，也可永久倒置，坏死Q波持续存在或消失，ST段正常，为陈旧期。 (4)急性心内膜下梗塞无Q波出现，ST段明显压低，常持续1～2天以上，T波倒置。 肌红2时1－2日 钙驻3－4，7－10 同工、肌酸起4、6，也能维持3－4日 24h 谷草出生6－12，寿命只有3－6日 36h 乳酸脱氢8－10，1－2周最为迟 24-48h 　　肌红蛋白起病后2小时开始升高，24－48小时内恢复正常 　　肌钙蛋白起病3－4小时后升高，7－10天恢复正常 　　肌酸激酶同工酶（CK－MB）起病后4小时内升高，3－4天恢复正常 　　肌酸激酶（CK）6－10小时开始升高，3－4天恢复正常 　　谷草（AST）6－12小时开始升高（北京科学技术出版社应试宝典上说6－12小时升高，内科学第6版上说6－10小时升高），3－6天恢复正常 　　乳酸脱氢酶（LDH）8－10小时升高，1－2周内恢复正常。 　　注：为什么没有说各酶的高峰时间，因为太复杂，考题中很少出达高峰时间。通常出开始升高时间或恢复正常时间。如：心梗后第12天还可能测到哪种酶异常（或心肌酶谱中哪种酶异常持续时间最长），当然是乳酸脱氢酶了。如问最早出现异常的标志物是什么，那就是肌红蛋白啦。 心肌酶谱测定    心肌酶谱的组成：最简单者可由CK－MB和LDH同工酶组成，当然包括更多的酶会得到更多的信息，更理想的是包括CK亚型。 　　（一）、肌酸激酶（CK）同工酶和亚型测定 　　常规测定多用电泳和免疫抑制法，但二法均会受到溶血和巨CK的干扰，巨CK对热稳定，可将样品温育45摄氏度20min证实巨CK存在，免疫抑制法还会受到CK－BB的干扰。因此国内外发展了直接测定CK－MB的方法，有单抗免疫沉淀、免疫抑制法还会受到CK－BB的干扰。因此国内外发展了直接测定CK－MB的方法，有单抗免疫沉淀、酶免疫荧光法等，直接测定CK－MB，不受溶血和巨CK的干扰。其中自动酶免疫CK－MB分析8min即可完成，但要一台自动荧光酶免疫分析仪CK同工酶亚型测定是指CK－MM亚型（CK－MM1、CK－MM2、CK－MM3）和CK－MB亚型（CK－MB1、CK－MB2），目前多用多用高压电泳和等电聚焦电泳等，敏感性好，前者需有一台高压电泳仪，后者可用常压电泳，但必须在电泳缓冲液中加入两性电解质，进行等电聚焦。 　　（二）LDH同工酶测定 　　常用有电泳法、免疫沉淀法、抑制剂法。目前以琼脂糖电泳法更可取，正常时LDH1＜LDH2，当心肌梗死时，LDH1较LDH2释放得多，LDH1/LDH2>=1,一般在发病8-10hLDH1开始上升，峰值在发病24h,LDH1在血中持续时间长，约10-14天，呈缓慢下降，回复正常时间也较总LDH晚，因此是一种很好的对急性心肌梗死作回顾性诊断的指标。当心梗出现并发症时，LDH同工酶谱可出现变化，如发生心衰、心源性休克等时LDH5增加。 　　（三）AST同工酶测定 　　有免疫沉淀法、免疫抑制法、蛋白酶水解法、HPLC法、电位计法等。方法虽不同，但正常参考值比较接近，其临床意义主要在于急性心肌梗死时ASTm/总AST比值远大于肝病时。心梗伴并发症时比值明显增高，死于泵衰竭者明显高于存活组。 　　（四）烯醇化酶测定 　　β－烯醇化酶虽不能鉴别心肌抑或骨骼肌损伤，但β－烯醇化酶对心肌是特异的，其诊断窗与CK－MB也具有可比性。 　　（五）糖原磷酸化酶BB测定 　　最近建议用于AMI诊断的酶是测定血清中的糖原磷酸化酶的BB同工酶。该酶在心肌组织中显著，其功能是作为为糖原分解的关键酶，可早期显示心肌局部缺血的紊乱。AMI发作后短短2h即在血清中出现异常。 　　（六）心肌酶谱测定的临床意义和用于临床诊断的建议 　　1、诊断心肌坏死和损伤测定心肌酶水平是最可信的途径来证实或排除有无心肌坏死，假如CK－MB在正常范围维持48h以上，则可信赖地诊断急性心肌梗死，如果仅CK－MB升高而LDH同工酶正常，还需做别的试验才能确定。心肌酶谱测定的临床意义归纳如下： 　 1、 早期诊断心肌梗死，采取血液样品的方案见表1。 （1）肌红蛋白起病后2h内升高，12h内达高锋，24-48小时恢复正常。 （2）肌钙蛋白I（cTnI）起病后3-4小时后升高。11-24小时达高峰。7-10天降至正常。肌钙蛋白T(cTnT)于24-48小时达高峰，10-14天降至正常。 （3）CKMB起病后4小时内升高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常。 研究发现CK-MB在发病后9小时内大于6ng/ml，肌钙蛋白T在发病后8小时内＞2ng/ml。肌钙蛋白I在发病6小时内＞1ng/ml支持急性心肌梗塞诊断。在胸痛发生后6-7小时肌钙蛋白T和肌钙蛋白I正常，尤其心电图正常或接近正常，不支持急性心肌梗塞。 　　　　表1　心肌酶谱用于诊断急性心肌梗死的建议 心肌酶　 <分子量 <初次升高的时 间范围（h)  峰值时间（非溶栓）  回复正常　时间 <　　通常采样时间 CK-MB 86000    3-12    24h  48-72h 每12h一次X3 CK-MM3 86000    1-6    12h 　38h 胸痛后60-90min CK-MB2 86000    2-6    18h 　未知 同上 烯醇化酶 90000    6-12    24h   48h 每12h一次X3 LDH1 135000    8-10  24-48h  10-14d 胸痛后24h一次 ASTm 110000     12    36h    5d 胸痛后12h一次X3 　二、有助于非Q波急性心肌梗死的诊断 　　据统计非Q波急性心肌梗死发病率平均在21％左右。在冠心病监护病房中有“急性胸痛”的病人中，有16％的病人CK总活力正常，但CK-MB升高，可能与微小梗塞有关。 　三、诊断梗塞延展或再梗死 　　临床上梗塞延展的发生率较高，平均约23％左右，心电图的改变常常是非特异性的。如果心肌酶谱持续升高，特别是CK－MB升高持续在72h以上，或心梗后48h升高的CK－MB下降后再次升高，即可诊断梗死延展或再梗死。故有人建议每天连续监测CK－MB来识别梗死的延展。 　四、估计心肌梗死面积 　　利用心电图标测QRS积分法和心肌酶的动态改变相结合，可无创地估计梗死面积。   五、围手术期和围产期心肌损伤的诊断 　　手术引起总CK的增高主要是CK－MM，如果血中CK－MB含量超过总CK的5％，就应考虑心肌受到损害。围产期妇女血中除CK－MM增高外可有CK－BB增高，如果要确定有无心肌的损伤，最好采用直接对CK－MB的单克隆抗体来测定CK－MB。 　　2、判断心肌再灌注，其具体标准和建议详见表2。 心肌酶 　　　　　建议标准 敏感性 特异性 CK 达峰值时间＜4h 达峰值时间＜16h 10％ 39％ 82％ 81％ CK－MM亚型 CK－MM3下降率＞3.1％/h 60min内CK－MM3％/CK-MM1>0.35 CK-MM3升高率＞0.18％/min 87% 60% 92% 74-90% 100% 100% CK－MB 1h升高＞0.04U.L-1.min-1 下壁心梗90min后增加2.2倍 前壁心梗90min后增加2.5倍 92％ 77％ 92％ 20％ 100％ 100％ CK－MB亚型 2hCK-MB2/CK-MB1峰值＞3.8 82％ 78％ 　3、监护急性和慢性心肌损害或药物对心肌的损害 　　在病毒性心肌炎和局灶性心肌炎时，血中CK－MB活力升高，风湿性心肌炎病人血中可出现线粒体CK。某些药物使部分病人心脏毒性损害，导致血清中CK－MB升高，但其升高幅度低于心肌梗死的峰值。