第二讲 应激之创伤后应激障碍

第二讲 应激及创伤后应激障碍 四、应激与疾病 1．应激性溃疡 由应激引起的消化道溃疡，称为应激性溃疡。主要发生在胃和(或)十二指的粘膜，现为粘膜缺损、多发糜烂，或表现为单个或多个溃疡。机制：粘膜缺血缺氧、胃腔内H的逆向弥散、其他如酸中毒和胆汁反流等。 2．应激与心血管病 原发性高血压、冠心病、心律失常与应激密切相关。交感-肾上腺髓质系统兴奋、下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素轴的激活参与高血压；GC持续升高可使胆固醇升高，也可使平滑肌细胞内钠水潴留，使平滑肌细胞对升高因素更敏感。心律失常与情绪应激有着密切的关系。在心血管急性事件中，心理情绪应激已被认为是一个“扳机”，成为触发急性心肌梗死、心源性猝死的重要诱因。 3．其他疾病：应激时可出现自身免疫病和免疫抑制，慢性应激作用于儿童可致心理社会呆小状态或心因性侏儒症等。 五、 创伤后应激障碍（Post Traumatic/trɔ:'mætik/ Stress Disorder, PTSD） 创伤后应激障碍(post traumatic stress disorder, PTSD)指对创伤等严重应激因素的一种异常精神反应。又称延迟性心因性反应，是指由异乎寻常的威胁性或灾难心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。PTSD通常在创伤事件发生三个月后出现(在这之前的被称为急性应激障碍)，但也可能在事发后数个月至数年间延迟发作(delay onset)，引发创伤的事件包括战争、暴力犯罪、性侵害、严重交通意外、自然灾害、技术性灾难 (technological disaster)、难民、长期监禁与拷问等，罹患PTSD多为直接或接触创伤事件的幸存者(受害者)、目击者与救援者。症状持续视患者的状况有极大不同。 它有三大簇症： 1、再体验：即个体会产生闯入性的创伤情境再现，而且再现的内容非常清晰、具体。尤其，生活中与创伤可能产生联系的任何事物，都可能引起个体对创伤情境的再体验。并且这种体验会给个体带来极大的痛苦，并有可能进一步恶化，产生一些ptsd相关的共病(如，焦虑、恐惧、自责、失望、抱怨等)； 　　2、回避反应：出于对再体验的痛苦，个体会主动回避一些可能引发创伤体验的事、物。而且这种回避反应可能无意识化，即表现为“遗忘”。这种回避反应一方面对个体是一种保护机制；但另一方面它会延缓个体ptsd相关障碍的复原； 　　3、高警觉：就是对许多小的细节事件都引起比较强烈的反应。进一步还表现为失眠、注意力不集中等。 简而言之, PTSD是一种创伤后心理失平衡状态。人的心理活动包括感知、情感和意志行为等各部分之间相互影响, 是统一协调活动的有机整体。重大生活事件导致个体心理失平衡状态又称危机, 给予及时处理或干预, 即为危机干预, 如对2002年5月7日大连空难的善后处理。换言之, 危机干预是恢复危机前的心理平衡状态, 主要是有针对性地采取一些措施纠正情绪失衡状态。理论上讲, PTSD的危机干预可以预防疾病发生、缓解精神和躯体症状、预防不良后果的发生。本文旨在对此作一简要综述, 以明确目前PTSD研究现状、危机干预的主要方法、效果及其不足。 一、PTSD 的患病率 据美国精神病协会(American Psychiatry Association, APA)统计, 美国PTSD的人群总体患病率为1～14% , 平均为8%, 个体终生患病危险性达3～58%, 女性约是男性的2倍[2]。德国研究结果为人群总体患病危险性仅为1.3%,而阿尔及利亚研究结果显示高达37.4%, 同时PTSD患者的自杀危险性亦高于普通人群,高达19%。 　　一般说来，对于不同的人群或个体而言，不同应激事件所致PTSD的患病危险性亦不相同。有研究表明，交通事故后, 无论受伤与否，约25%的儿童会患PTSD，且缺乏父母关爱的青少年更易罹患本病。幼年期遭受过躯体或性虐待的儿童，10～55%成年后会患PTSD，50～75%患儿PTSD症状会一直延续到成年。青少年罪犯中，PTSD的患病率是普通青少年的4倍，其中，女性是男性的2倍。Brimes对8名空难幸存者的研究发现，按DSM-Ⅳ诊断标准，创伤后一周有4名患急性应激障碍，一个月后3名患PTSD，且2名共病抑郁障碍。另一项对海湾战争的3000住院士兵研究发现，有13%的士兵患有PTSD。Goenjian等调查了1988年美国斯巴达克地区地震后的582名受灾者，74%患PTSD， 22%患抑郁障碍。对40名交通事故后有轻微外伤的住院患者的研究发现，一周后约75%患者主诉有强烈的精神痛苦，3个月后19%诊断为PTSD，时点患病率为9%。著者同时指出, 交通事故后患者的早期精神痛苦严重程度、老龄、外伤严重程度等是PTSD患病的主要影响因素。 二、PTSD 的临床特征及其共病问 PTSD的核心症状有三组, 即: 闯入性症状、回避症状和警觉性增高症状(见表1)。但是,儿童与成人的临床表现不完全相同, 且年龄愈大, 重现创伤体验和易激惹症状也越明显。成人大多主诉与创伤有关的恶梦、梦魇; 儿童因为大脑语言表达、词汇等功能发育尚不成熟等因素的限制常常无法叙述清恶梦的内容, 时常从恶梦中惊醒、在梦中尖叫, 也可主诉头痛、胃肠不适等躯体症状。Wilfred 研究指出: 儿童重复玩某种游戏是回闪或闯入性思维的表现之一。值得注意的是, PTSD会阻碍儿童日后独立性和自主性等健康心理的发展。 表1 　PTSD的主要临床症状 1. 持续地重新体验到这种创伤事件。如: (1) 反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件,包括印象、思想、或知觉。 (2) 反复而痛苦地梦及此事件。 2. 对创伤伴有的刺激作持久的回避, 及对一般事物的反应显得麻木。如: (1) 努力避免有关此创伤的思想、感受、或谈话。 (2) 努力避免会促使回忆起此创伤的活动、地点、或人物。 (3) 不能回忆此创伤的重要方面。 (4) 明显地很少参加有意义活动或没有兴趣参加。 (5) 有脱离他人或觉得他人很陌生的感受。 (6) 情感范围有所限制(例如, 不能表示爱恋) 。 3. 警觉性增高的症状, 表现为: (1) 难以入睡, 或睡得不深; (2) 激惹或易发怒; (3) 难以集中注意。 注: 节选自DSM-Ⅳ, 1994: 427～429 PTSD可以共病焦虑、抑郁、物质依赖等多种精神疾患, 也可以共病高血压、支气管哮喘等躯体疾病。例如Roca等报道, 对129名主诉有记忆障碍的PTSD士兵(符合DSM-Ⅳ诊断标准)用临床询问量表(韦氏智力量表)以及症状自评量表(贝克抑郁量表、简明症状量表以及分离体验量表)分别检验患者的智能、记忆以及主观记忆方面的能力下降情况。结果发现: 患者的记忆评分与智商、语言记忆指数等不相关, 而与抑郁量表及简明症状量表等显著相关。提示PTSD 患者主诉记忆障碍并不能真正反映记忆损害, 相反它提示了共病情绪障碍的危险性。Engel等研究参加海湾战争的21224名美国士兵, 其中诊断为PTSD的患者平均每人有617项躯体主诉, 非PTSD患者仅112项主诉。Barry研究指出, 约60%的PTSD患者至少共病国际睡眠障碍分类(The International Classification of Sleep Disorder)中的1种, 或DSM-Ⅳ中的3睡眠障碍。Mayou等研究交通事故幸存者发现, PTSD 还增加了高血压、支气管哮喘、消化性溃疡、肥胖、肿瘤及其他心身疾病的患病危险性; 并且, 幼年有创伤经历的PTSD 患者更易发生共病问题。如前述Brimes对8名空难幸存者的研究支持此观点, 研究发现, 有共病的2 名患者其幼年期曾有过创伤经历。 Herman等经过研究指出, 战争所致PTSD可持续50年,并且共病抑郁的患者自杀危险性亦增加。简而言之,PTSD会给个人、家庭、社会带来沉重的心理、生理和经济等方面的负担。 三、PTSD 的危机干预及评价 　　危机干预是恢复危机前的心理平衡状态, 主要是有针对性地采取一些措施纠正情绪失衡状态。理论上讲, PTSD的危机干预可以预防疾病发生、缓解精神和躯体症状、减少共病、阻止迁延。危机干预具有短程、及时和有效的特点, 因此, 干预重点是预防疾病和缓解症状,目前主要的干预措施是认知行为治疗、心理疏泄、严重应激诱因疏泄治疗、想象回忆治疗、以及其他心理治疗技术的综合运用。有关认知行为治疗国内在过去10余年中已有系统介绍和临床应用。 1、心理疏泄(psychological debriefing, PD) 和严重应激诱因疏泄治疗(critical incidence stress debriefing, CISD) 。Chemtob曾对夏威夷风暴灾害后的人群进行PD干预的交叉对比研究, 干预6个月后用IES(impact of event scale ,事件影响量表)、BSI(brief symptom inventory, 简明症状问卷)评定, 结果表明创伤后心理疏泄干预是有效和可行的。Campfield等将77例遭受抢劫的普通雇员随机分配到即刻心理疏泄治疗组(10小时内)和延迟心理疏泄治疗组(48小时后)。分别收集4 组评分: 疏泄时、疏泄后2天、疏泄后4 天、及抢劫后2 周。结果发现两组患者在疏泄时的症状出现频度及严重程度无差别, 但其后三个时间点的评分检查均显示即刻组较延迟组评分低。即症状的出现频度及严重程度随时间而减少。此结果也支持应对抢劫受害者进行即刻疏泄。但是, Myow等对交通事故后住院患者进行研究, 用事件影响量表和简明症状问卷对接受PD干预和未干预的对照组进行入组前、干预后3个月、干预后3年评定, 结果显示干预组的创伤后3年简明症状问卷评分、旅行焦虑、疼痛、躯体疾病、社会功能的总体水平, 以及经济收入问题等方面均较未接受干预的对照组患者差。闯入性症状和回避性症状接受干预后仍存在, 相反未接受干预的患者症状却消失。Bisson等将136例烧伤患者随机分配到PD干预组和未干预的对照组。对随访到的110例(83%)入组者创伤3月及13月后进行IES和BSI评定, 16例(26%)接受PD者13个月后诊为PTSD, 对照组仅4例(9%), 这一试验两组患者的临床预后均差。提示早期给予心理疏泄帮助创伤应激者疗效可能并不理想。值得注意的是, 接受干预组患者初始症状评分较高, 且烧伤的严重程度亦较对照组高, 由于存在此干扰因素, 会影响本试验结论的可靠性。Rose等假设使用谈论创伤经历的方法能够阻止精神障碍的发展, 为此进行两项试验, 采用宣教和心理疏泄的心理治疗方法(宣教即解释正常的PTSD的反应, 疏泄即深入探讨受害经过) ,以检验简短干预能否阻止暴力犯罪受害者的不良情绪反应。本试验将157例受害者随机分配到宣教组、宣教和心理疏泄组、以及仅作一般体检的对照组。对随访了6个月的138名受害者, 随访了11个月的92 名受害者的症状进行分析,结果显示精神症状会随时间推移而改善, 但各组之间无显著差异。此结果不支持对暴力受害者进行简短干预能预防PTSD的发生和发展的假设。此外,Deahl等采用随机对照试验对波斯尼亚维和部队的英国士兵进行心理疏泄和严重应激诱因疏泄治疗, 结果显示PD干预组仅酗酒的危险性降低了。另外, 躯体疾病也作为一种创伤事件。Neel等研究发现危机干预可帮助植入除颤器患者适应术后生活并减轻其病痛感。 Suzanna等对已发表的文献进行分析, 检索对一个月内遭受创伤的患者给予一次会谈性干预的有关文献,干预方式包括各种形式的情绪处理、鼓励回忆或情绪反应正常化等。结果11篇符合标准的文献中, 有2篇结论完全相反, 总的结果显示单次会谈的疏泄既不能减轻心理痛苦也不能预防PTSD的发生, 即一次性疏泄不能降低焦虑或抑郁、心理障碍的患病率。Rose和Bisson也进行过类似的系统文献回顾。有关短期早期干预创伤的疗效随机对照研究仅找到6篇, 结果2篇有效, 2篇无明显差异, 2篇无效。 2、想象回忆治疗(imaging rehearsal therapy , IRT) 　　Barrey等对墨西哥168名符合DSM-Ⅳ的性创伤后的PTSD女性患者随机分为接受IRT治疗组(n=88)和非IRT治疗组(n= 80)。经过3次IRT治疗后,随访3～6个月。结果显示: 治疗组患者每晚恶梦次数及每周恶梦天数较对照组有显著改善, 且65%的治疗组PTSD患者症状得到改善, 而69%的对照组患者症状无明显改善, 有的甚至加剧。提示IRT对共病睡眠障碍的患者的治疗可能有效[25]。 3、其他心理治疗技术 　　有一项对南非圣会教堂大屠杀的19名幸存者进行事件叙述差异的影响因素的研究。结果认知主要受宗教影响的幸存者对屠杀进行了有宗教信仰意义的描述, 提示运用宗教信仰知识对有一定信仰的幸存者进行干预可能是一个治疗方向[26 ] 。Everly 认为有牧师的社区具有强大的恢复创伤的功能, 对诸如恐怖、天灾人祸等异常应激事件的进行危机干预, 牧师所进行的一系列安慰活动作为危机干预策略之一可能是行之有效的[27]。 　　Everly等认为与改变人类行为的其他任何努力一样, 危机干预同样也存在着危险。危险之一是不成熟的干预, 不仅浪费宝贵的医疗资源, 而且还干扰某些受害者的创伤自然恢复过程。因此,首先要明确危机的性质, 然后再考虑是否需要干预、如何干预、以及估计干预的效果, 要避免对危机进行急功近利、哗众取宠等不成熟的危机干预[28]。心理疏泄治疗虽然是目前用于帮助创伤和危机个体的最常用方法之一, 迅速推广它仍需要慎重考虑。良好的治疗性医患关系是PTSD干预效果的非常重要的影响因素之一, 它能降低干预产生不良后果的危险性。因此, 治疗医师如何与患者建立起信任和合作关系以利于进行早期疏泄干预尤为重要。 4、创伤后应激障碍的药物治疗 药物治疗是PTSD的重要治疗手段之一。应激早期应用BZ可预防PTSD的发生，但长期应用易导致依赖，停药出现戒断反应，还损害认知功能，不宜首选。SSRIs抗抑郁药疗效和安全性好，不良反应轻。被推荐为一线用药。其他新型抗抑郁药和非BZ类抗焦虑药疗效较好，不良反应轻，是治疗PTSD较有前途的药物。TCAs和MAOIs疗效肯定，但不良反应较多，应用要谨慎。由于各种药物的作用机制不同，一种治疗无效可选用其他药物治疗，并给予合适的疗程和剂量。理想的药物治疗是能够针对特定的生理心理系统的作用选择特殊类别的药物。然而，目前解答多数关于PTSD的药物治疗，还是使用抗抑郁剂和抗焦虑剂。也就是对症治疗。在使用中。应以抑郁、焦虑量表作为临床。药物治疗对PTSD病人至少有三种潜在的好处：改善症状、治疗共病疾患、减轻会干扰心理治疗和/或日常功能的相关症状。 应注意一种药治疗无效的病人，可能对另一种有效。因为不同的药作用机制不尽相同，所作用的，症状群也不同。PTSD对药物治疗起效是相对较慢的，治疗2周无效，不能说明该药物无效，4周时只有50％有效，8周或更长的疗程才更能体现药物的真正疗效，甚至更长的疗程才能获得最佳疗效。 目前用于PTSD治疗的药物较多，主要有苯二氮卓类抗焦虑药、抗抑郁药、非典型抗精神病药、抗惊厥药等。早期以三环类抗抑郁剂（TCAs）、苯二氮卓类等为主。近10多年来被副反应较少的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类（SSRIs）取代。 （1）抗抑郁药 研究表明，三环类抗抑郁药（TCAs）、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）等对PTSD均有不同程度的疗效。其中SSRIs类药物帕罗西汀、氟西汀、舍曲林等疗效和安全性更好，还能提高患者的生活质量，改善睡眠。舍曲林是第一个由FDA批准的治疗PTSD和其导致的慢性疾病状态的药物。SSRI不仅对PTSD症状有明显改善作用，且可维持疗效，预防复发。并且不仅能改善PTSD症状影响的总体功能，而且对PTSD的共患疾病和相关症状也有治疗作用。SSRIs的疗效通常比其他抗抑郁剂肯定，但胃肠道和性方面的副作用限制了他们的应用。 （2）苯二氮卓类（benzodiazepines，BZ）抗焦虑药 BZ因疗效好，见效快，问世后迅速取代巴比妥类药物成为抗焦虑的首选药。BZ能降低警觉程度、抑制记忆的再现过程而用于PTSD的治疗。BZ长期应用易导致成瘾，在停药时出现反跳或戒断症状，对老年患者可导致认知功能损害，增加跌倒、骨折的危险，不宜作为首选药物。新型非BZ类抗焦虑药如丁螺环酮等，能改善PTSD患者的核心症状、认知障碍，不损害精神运动功能，也不导致过度镇静、肌肉松弛和停药综合征。但有眩晕、头痛、恶心等不良反应．其半衰期较短，要求每日规律服药，会影响服药依从性。苯二氮类药物很有用，因为它们起效快。在近期创伤的幸存者中，苯二氮类药物可减少焦虑和觉醒，并改善睡眠。然而，长期使用未必有效。在一项针对患有急性应激障碍的创伤幸存者（即创伤后1-3个月内发生）的研究中，治疗睡眠短期使用苯二氮类药物与创伤后应激症状的急性减少有关。不过，另一项研究发现，早期和长期的使用苯二氮类药物，实际上与随后高比率的创伤后应激障碍相关。这一点提示苯二氮类药物可用来治疗极端唤醒、失眠、和焦虑，但是对他们的使用应该有时间限制。其他的药物代理对治疗患有急性创伤应激个体的失眠也可能有所帮助。低剂量的trazadone、nefazadone、以及阿米替林都是可供选择的。 （3）抗惊厥药物 PTSD中睡眠障碍如失眠和噩梦通常对抗抑郁药物反应不良。新型抗惊厥药物常可用来加速睡眠，治疗后大部分患者睡眠持续时间有中度或以上的改善，噩梦频率明显降低。 （4）非典型抗精神病药物 有一部分PTSD患者存在闯入性的、类似精神病的症状，因此提出具有5-羟色胺功能特性的抗精神病药物也可用于PTSD的治疗。对PTSD药物治疗的研究主要集中在5-HT能抗抑郁药上，然而类精神病性症状是PTSD的重要组成部分，非典型抗精神病药具有独特的5-HT作用，对PTSD会有所帮助。尽管这类药物不作为PTSD治疗的首选药物，但可控制行为紊乱症状、情感爆发、自伤等。 （5）甲状腺素 作为SSRI类药物治疗的增强剂，尤其是治疗有抑郁症状的PTSD患者有更好的疗效。 去甲肾上腺体素的应用尚未研究用于急性应激反应的治疗。但是，与慢性创伤后应激障碍相关的几个公开的实验已经被实施了。这些药物代理对于那些意图控制过度觉醒、易激惹攻击、侵入性记忆和失眠的病人而言是有用的。低剂量的普萘洛尔也被成功地用于作战怯场和行为焦虑之中，因为它调节身体和压力的认知表象。不过，临床医生应该给心血管疾病的幸存者开可乐定、胍法辛和普萘洛尔。这是因为这些药物可能会降低血液压力。此外，如果高血压当事人的血液浓度下降或突然停止，可乐定可引起反弹。此外，医生不应该对糖尿病患者的处方进行限定，因为他们可能会干扰交互调节激素对低血糖的反应性。 四、小结 　　不同人群、不同个体、不同应激事件所致PTSD的患病危险性不完全相同,并且PTSD 会阻碍儿童心理正常健康发展。PTSD可以共病焦虑、抑郁、物质依赖等精神疾病, 也可以共病高血压、支气管哮喘等躯体疾病。共病抑郁增加了患者的自杀危险, PTSD的自杀率为19%。PTSD 的主要的干预措施是包括PD等的认知行为治疗技术。目前的研究表明, PTSD的心理危机干预效果不肯定, 其可能的影响因素有: 1) 缺乏PTSD危机干预的经验, 即干预技术不成熟, 对不同的创伤选择的干预措施不恰当; 2) 对PTSD干预效果评定项目不全面, PTSD存在共病问题, 评定不应局限于PTSD的特征症状的消失或减少;3) 心理治疗受治疗关系的影响而效果不同; 4) 有待于研究新的更有效干预技术。 附：创伤后应激障碍的诊断 一、美国诊断标准（DSM-Ⅳ-TR） 美国《诊断与统计手册：精神障碍，第四版修订本》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth Edition，TR），缩写为DSM-Ⅳ-TR。在DSM-Ⅳ-TR中，创伤后应激障碍的诊断标准如下： 1、患者曾暴露于某一创伤性事件，存在以下二种： （1）患者亲自体验、目睹、或遭遇某一或数件涉及到真正的或几乎招致的死亡或严重的损伤，或者涉及到自己或他人躯体完整性遭到威胁的事件； （2）患者有强烈的害怕、失助、或恐惧反应。注：如是儿童，则代之表现为紊乱或激越的行为。 2、以下列1种（或多种）的方式持续地重新体验到这种创伤事件： （1）反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件，包括印象、思想、或知觉。注：如是幼儿，反复地进行表达创伤主题或一些有关的游戏。 （2）反复而痛苦地梦及此事件。注：如是儿童，可能是令人可怕的梦而讲不清内容。 （3）似乎创伤事件正在重现的动作或感受（包括这种体验、错觉、幻觉、及分离性闪回发作于再现之时的感觉，包括发生了意识清醒时或酒醉时）。注：如是幼儿，可出现特殊创伤的再现。 （4）暴露于作为此创伤事件的象征或很相象的内心或外界迹象之时，出现强烈的心理痛苦烦恼。 （5）暴露于作为此创伤事件的象征或很相象的内心或外界迹象之时，出现生理反应。 3. 对此创伤伴有的刺激作持久的回避，对一般事物的反应显得麻木（在创伤前不存在这种情况），如下列之3项以上： （1）努力避免有关此创伤的思想、感受、或谈话。 （2）努力避免会促使回忆起此创伤的活动、地点、或人物。 （3）不能回忆此创伤的重要方面。 （4）明显地很少参加有意义活动或没有兴趣参加. （5）有脱离他人或觉得他人很陌生的感受。 （6）情感范围有所限制（例如，不能表示爱恋）。 （7）对未来没有远大设想（例如，不期望有一个好的职业、婚姻、儿女、或正常生活享受）。 4. 警觉性增高的症状（在创伤前不存在），表现为下列2项或以上： （1）难以人睡，或睡得不深； （2）激惹或易发怒； （3）难以集中注意； （4）警觉过高； （5）过分的惊吓反应。 5. 病期（B、C及D的症状）超过1月。 6. 此障碍产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。 7. 分类： 急性PTSD：病期在3月之内。 慢性PTSD：病期在3月以上。 延迟性PTSD：如症状在创伤事件后至少6月才发生。 二、国际诊断标准（ICD-10-E） 在2007年的《疾病和有关健康问题的国际统计分类第10版修订本》（ICD-10-E）中，创伤后应激障碍的诊断标准如下： 创伤后应激障碍，是对异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境的延迟的和／或延长的反应，这类事件几乎能使每个人产生弥漫的痛苦（如天灾人祸，战争，严重事故，目睹他人惨死，身受酷刑，成为恐怖活动、强奸、或其它犯罪活动的受害者）。人格特质（如强迫、衰弱）或既往有神经症性疾病的历史等易感因素可降低出现这类综合征的阈值或使其病情更重，但用这些易感因素解释症状的发生既非必要也不充分。 典型的症状包括：在“麻木”感和情绪迟钝的持续背景下，不断地在闯入的回忆（“闪回”）或梦中反复再现创伤，与他人疏远，对周围环境漠无反应，快感缺乏，回避易使人联想到创伤的活动和情境。一般而言，有可能使患者想到原来创伤的线索都是害怕和回避的对象。偶尔可见戏剧性的急性暴发恐惧、惊恐或攻击，这些由一些突然唤起对创伤或原来反应的回忆和／或重演的刺激起扳机作用而促发的。 通常存在植物神经过度兴奋状态，表现为过度警觉、惊跳反应增强、失眠。焦虑和抑郁常与上述症状和体征并存。自杀观念也非罕见。另一个使情况复杂化的因素是过度饮酒和服用药物。 创伤后，发病的潜伏期从几周到数月不等（但很少超过6个月）。病程有波动，大多数病人可望恢复。少数病例表现为多年不愈的慢性病程，或转变为持久的人格改变。 本障碍的诊断不宜过宽。必须有证据表明它发生在极其严重的创伤性事件后的6个月内。但是，如果临床表现典型，又无其它适宜诊断（如焦虑或强迫障碍，或抑郁）可供选择，即使事件与起病的间隔超过6个月，给予“可能”诊断也是可行的。除了有创伤的依据外，还必须有在白天的想象里或睡梦中存在反复的、闯入性的回忆或重演。常有明显的情感疏远、麻木感，以及回避可能唤起创伤回忆的刺激。但这些都非诊断所必需。植物神经紊乱、心境障碍、行为异常均有助于诊断，但亦非要素。 三、中国诊断标准(CCMD-3) 中国诊断标准是由中华精神科学会于2000年颁布的《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》(CCMD-3)。在创伤后应激障碍的诊断标准中，2008年7月由卫生部修改了病程。其诊断标准如下： 1、主要表现 创伤后应激障碍是由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。主要表现为： （1）反复发生闯入性的创伤性体验重现（病理性重现）、梦境，或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地反复回想； （2）持续的警觉性增高； （3）持续的回避； （4）对创伤性经历的选择性遗忘； （5）对未来失去信心。少数病人可有人格改变或有神经症病史等附加因素，从而降低了对应激源的应对能力或加重疾病过程。精神障碍延迟发生，在遭受创伤后数日甚至数月后才出现，病程可长达数年。 2、症状标准 （1）遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）； （2）反复重现创伤性体验（病理性重现），并至少有下列1项：① 不由自主地回想受打击的经历；② 反复出现有创伤性内容的恶梦；③ 反复发生错觉、幻觉；④ 反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游，或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等； （3）持续的警觉性增高，至少有下列1项：①入睡困难或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困难；④过分地担惊受怕； （4）对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列2项：①极力不想有关创伤性经历的人与事；②避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；③不愿与人交往、对亲人变得冷淡；④兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣；⑤选择性遗忘；⑥对未来失去希望和信心。 3、严重标准：社会功能受损。 4、病程标准 精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生），符合症状标准至少已1个月（2008年6月修订此条）。 5、排除标准 排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。 上述三个诊断标准，是基本接轨的。 必须注意，创伤后应激障碍诊断不宜过宽。必须有证据表明其发生在极严重的创伤性事件后的6个月内，具有典型的临床表现，或者没有其他适宜诊断（如焦虑症、强迫症，或抑郁症等）可供选择，但事件与起病的间隔超过6个月，症状表现典型，亦可诊断。 四、儿童的创伤后应激障碍 尽管PTSD的核心症状为：重新体验症状、回避症状和警觉性增高症状。但是，儿童与成人的临床表现不完全相同。年龄愈大，重现创伤体验和警觉性增高症状越明显；年龄越小，其临床表现就有其特殊性。成人大多主诉与创伤有关的恶梦、梦魇；儿童因为大脑语言表达、词汇等功能发育尚不成熟的限制常常描述不清恶梦的内容，时常从恶梦中惊醒、在梦中尖叫，也可主诉头痛、胃肠不适等躯体症状。研究指出：儿童重复玩某种游戏是回闪或闯入性思维的表现之一。值得注意的是，PTSD会阻碍儿童日后独立性和自主性等健康心理的发展。 2. 1 重新体验 儿童行动、使用或者感觉事件再发生。 儿童常有噩梦，且噩梦的内容不清晰。 儿童有事件的回放（回忆过去）或脑中反复跳出图象。 2. 2 回避 儿童也许避免谈论创伤事件。 儿童也许避免活动、接触也许提醒他创伤事件的地方或者人。 儿童在面对令人愉快的事上也许有麻烦与朋友和家庭相处，或者丢失兴趣。 儿童可能不表现出他的感觉或与他年轻的年龄不相适应。 儿童也许看自己将来没有希望，也许也担心在童年死去。 2. 3 应激增加 儿童容易受到情感伤害。 儿童有突然的悲伤、恐惧或者愤怒的感觉。 儿童感到紧张，跳动，慌张或者急躁。 儿童在学校有问题或麻烦，要被注意。 儿童有睡眠问题。 3、创伤后应激障碍的共病 PTSD可以共病焦虑、抑郁、物质依赖等多种精神疾患，也可以共病高血压、支气管哮喘等心身疾病。 3. 1 共病精神疾患：焦虑、抑郁、睡眠障碍、物质依赖（酒精、药物）等多种精神疾患。 3. 2 共病心身疾病：高血压、支气管哮喘等、消化性溃疡、肥胖、肿瘤及其他心身疾病。 据Roca等报道，对129名主诉记忆障碍的PTSD士兵（DSM-Ⅳ诊断标准）用临床心理测验量表（韦氏智力量表）以及症状自评量表（贝克抑郁量表、简明症状量表以及分离体验量表）分别检验患者的智能、记忆以及主观记忆方面的能力下降情况。结果发现：患者的记忆评分与智商、语言记忆指数等无相关，而与抑郁量表及简明症状量表等显著相关。提示PTSD患者主诉记忆障碍并不能真正反映记忆损害，相反它提示了共病情绪障碍的危险性。Engel等研究参加海湾战争的21224名美国士兵，其中诊断为PTSD的患者平均每人有6.7项躯体主诉，非PTSD患者仅1.2项主诉。 Barry研究指出，约60％的PTSD患者至少共病国际睡眠障碍分类（The International Classification of Sleep Disorder）中的1种，或DSM-Ⅳ中的3种睡眠障碍。Mayou等研究交通事故幸存者发现，PTSD还增加了高血压、支气管哮喘、消化性溃疡、肥胖、肿瘤及其他心身疾病的患病危险性;并且，幼年有创伤经历的PTSD患者更易发生共病问题。如前述Brimes对8名空难幸存者的研究支持次此观点，研究发现，有2名患者幼年期曾有过创伤体验。 Herman等经过研究指出，战争所致PTSD可持续50年，并且共病抑郁的患者自杀危险性亦增加。简而言之，PTSD会给个人、家庭、社会带来沉重的心理、生理和经济等方面的负担。 研究指出，战争所致PTSD可持续50年，并且共病抑郁的患者自杀危险性亦增加。简而言之，PTSD会给个人、家庭、社会带来沉重的心理、生理和经济等方面的负担。 4、创伤后应激障碍的危险因素 创伤后应激障碍的危险因素包括： 精神障碍的家族史与既往史，童年时代的心理创伤（如遭受性虐待、10岁前父母离异），性格内向及有神经质倾向，创伤性事件前后有其他负性生活事件，家境不好，躯体健康状态欠佳。个体的人格特征、教育程度、智力水平、信念和生活态度等形成个体易患性的影响因素等。这些因素影响了对精神性创伤经历的反应强度，包括控制力、预见性和觉察威胁的程度。尝试对自身或其他人最小损伤的能力以及现实的困惑。如果患者被伤害或出现疼痛、发热或感冒，能够加剧生物和心理的体验。 5、PTSD患者存在高自杀危险性 PTSD患者的自杀危险性远远高于普通人群，高达19%。这是因为PTSD患者不但具有自身的独特的症状学特征，还常常伴有不同程度的焦虑、抑郁情绪，某些患者其严重程度甚至达到合并诊断情绪障碍的标准：包括抑郁症、焦虑症等。此外，由于PTSD患者警觉水平的提高，使得患者对自身躯体健康状况的关注加强，并伴发严重的睡眠障碍，相关研究表面，约60％的PTSD患者至少共病睡眠障碍分类中的1种，或DSM-Ⅳ中的3种睡眠障碍。同时长期的精神紧张和失眠也会加重机体的生理负荷，增加了诸如高血压，冠心病，消化性溃疡，肿瘤和其他心身疾病的发病风险。这些躯体因素与心理因素相互作用的结果，往往会进一步降低PTSD患者对心理创伤和社会生活压力的应对能力，加深他们的主观绝望感，从而提高了他们的自杀风险。 创伤后应激障碍的心理评估 在DSM-Ⅳ-TR中，三大核心症状共有17条。目前，PTSD的评估量表大多数是根据这17条进行编制的。 1、临床医师专用PTST量表（Clinician-Administered PTSD Scale, CAPS） CAPS包括30个项目。用以分析和诊断PTSD的全部17种症状。以及与其相关、经常可以观察到的特征。CAPS同时也包括社会与职业功能的评分，以及对病情的反应态度的评估。完整测试大约需要一个小时。若只进行症状测试以便于诊断，大约需要半小时。 2、PTSD症状会谈量表（PTSD Symptom Scale Interview, PSS-I） 由PTSD的17项标准症状组成问卷，并按0-3分的四个等级评分。完成时间约20分钟，可在临床上广泛应用。 3、创伤后应激障碍自评量表 (post-traum atic stress disorder self-rating scale, PTSD-SS) 由包括PTSD的17项标准症状在内的24个项目组成。项目分为可划分为对创伤事件的主观评定、反复重现体验、回避症状)、警觉性增高和社会功能受损5个部分。采用5级评分法。 4、事件影响量表（The Impact of Event Scale – Revised, IES-R） IES为15项，修订版（IES-R）为22项，包含了PTSD的三大核心症状。按0-4分的五个等级评分。完成时间为20-30分钟。 5、创伤后应激的宾思量表（Penn Inventory for Post-traumatic Stress） 问卷共26个项目，用于意外事件的受害者和退伍军人。 6、与战争有关的PTSD密西西比量表（Mississippi Scale for Combat-Relates PTSD） 问卷共35个项目，并按1-5分的五个等级评分。主要用于测量与战争有关的PTSD。 7、创伤后诊断量表（Post-traumatic Diagnosis Scale, PTDS） PTSD在评估时，开始用12个问题来检核个体可能遭受过的创伤事件。然后，用17项症状的四级评分法来评估过去30天内每项症状发生的频率。 8、PTSD检测表（PTSD Checklist, PCL） 有普通民众使用或军人使用的两种版本，17项症状作为评定项目。发生频率按4级评分法，严重程度按5级评分法。 9、明尼苏达第二版的肯恩PTSD量表（Keane PTSD Scale of the MMPI-2） 由42个从明尼苏达人格测验第二版（MMPI-2）中抽取的项目组成。主要测定PTSD患者的异常人格特征。 【创伤后应激障碍影响因素】 Everly等认为与改变人类行为的其他任何努力一样，危机干预同样也存在着危险。其中之一是不成熟的干预，不仅浪费宝贵的资源，而且还干扰某些受害者的创伤自然恢复过程。因此，首先要明确危机的性质，然后再考虑是否需要干预、如何干预、以及估计帮助的后果，要避免对危机进行急功近利、哗众取宠等不成熟的危机干预。心理疏泄治疗虽然是目前用于帮助创伤和危机个体的最常用方法之一，迅速推广它仍需要慎重考虑。但PTSD干预中良好的治疗性医患关系非常重要，它能降低干预产生不良后果的可能性，因此，治疗医师如何与患者建立起信任和合作关系以利于早期疏泄干预尤为重要。 不同人群、不同个体、不同应激事件所致PTSD的患病危险性不完全相同，并且PTSD会阻碍儿童心理正常健康发展。PTSD可以共病焦虑、抑郁、物质依赖等精神疾病，也可以共病高血压、支气管哮喘等躯体疾病。共病抑郁增加了患者的自杀危险，PTSD的自杀率为19％。PTSD的主要的干预措施是包括PD等的认知行为治疗技术。目前的研究表明，PTSD的心理危机干预效果不肯定，其可能的影响因素有: 1）缺乏PTSD危机干预的经验，即干预技术不成熟，对不同的创伤选择的干预措施不恰当；2）对PTSD干预效果评定项目不全面，PTSD存在共病，评定不应局限于PTSD的特征症状的消失或减少；3）心理治疗受医患关系的影响而效果不同; 4）有待于研究新的更有效干预技术。 【创伤后应激障碍的康复处理】 大多数的PTSD患者，并不需要住院治疗。即使住院治疗，其住院时间一般为4-6周。因此，在门诊治疗时如何选择心理师，在日常生活中应该采取哪些应对措施，就显得非常重要。 （一）门诊治疗的PTSD患者如何选择心理师 1、尊重你和你的想法； 2、鼓励你充分表现自己，当你不同意他所说的时候，不表现出不高兴； 3、不低估你的感受，尊重你的感受； 4、在你做好心理准备前，不逼着你叙述过程； 5、治疗师应该和你一起制定适合你的治疗目标，还应该告知治疗方法、时间长短、如何衡量治疗效果； 6、治疗师应该可以回答你提出的任何关于治疗的问题。 （二）PTSD患者的日常应对方法 1、了解PTSD的知识，请了解你不是孤立无援的、脆弱的，或者失常的人；你的反应是人类对于灾难的正常应激机能； 2、和亲人、朋友、医生讲述你的感受和症状； 3、与其他的PTSD患友们建立联系，彼此支持； 4、能够意识到自己出现紧张（Stress）的症状； 5、使用洗澡、听音乐、深呼吸、沉思、瑜伽、祈祷或锻炼的方式来放松； 6、你也可以更投入地工作，或参与社区活动，转移注意力； 7、不能靠喝酒、吸毒、吸烟等方式来逃避创伤； 8、健康饮食、饮水，保证足够睡眠； 9、PTSD或抑郁的患者可能有自杀的念头，当你有这种念头时，要及时告诉你信任的家人，朋友，或医生。有的地区已有自杀干预热线。请一定使用这些帮助。 10、当一种方法不再能够有效控制你的症状时，你应该马上向心理医生或心理师寻求帮助。 参考文献（略）： 1. http://lunwen.xinli110.com/rdgz/200703/24913.html 2. YB & NH，邓明昱(2008), 创伤后应激障碍（PTSD）的识别与治疗模式，国际中华应用心理学杂志,(95), 45 3.邓明昱（2008），创伤后应激障碍（PTSD）临床指南，国际中华应用心理学杂志,(5), 47. PAGE 12