前置胎盘1

前置胎盘 病例：李夫人,孕4产0,孕30周,因无痛性大量阴道流血来诊。查体 Bp 90／60mmHg，P102次／min且细弱，胎心120次／min。 1、 定义 2、 病因 3、 分类及临床现 4、 治疗要点 5、 护理评估 6、 护理诊断 7、 护理措施 8、 健康教育 1、 定义 胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘（placentaprevia）。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，为妊娠期的严重并发症。多见于经产妇，尤其是多产妇。 2、 病因 目前尚不明确，以下为几个常见病因： 1、子宫体部内膜病变如产褥感染、多产、多次刮宫及剖宫产等，引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜血管生长不全，当受精卵植入时，血液供给不足，为了摄取足够营养而扩大胎盘面积，伸展到子宫下段。 2、胎盘面积过大如双胎的胎盘面积较单胎为大而达到子宫下段。双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍。 3、受精卵滋养层发育迟缓当受精卵达子宫腔时，尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。 三、分类及临床表现 （一）完全性前置胎盘　或称中央性前置胎盘，子宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖。往往初次出血的时间早，约在妊娠28周左右，反复出血次数频，量较多，有时一次大量出血即可使病人陷入休克状态。　（二）部分性前置胎盘　子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。初次出血时间和出血量介于两者之间。 （三）边缘性前置胎盘　胎盘附着于子宫下段，边缘接近但不超过子宫颈内口。初次出血发生较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量也较少 四、治疗要点 （一）期待疗法 　　妊娠36周前，胎儿体重小于2500g，阴道出血量不多，孕妇全身情况好，胎儿存活者，可采取期待疗法。 　　1.绝对卧床休息，可给镇静剂。 　　2.抑制宫缩。 　　3.纠正贫血，必要时输血。 　　4.应用抗生素(青霉素，先锋霉素)预防感染。 　　5.促进胎儿肺部成熟。 　　6.严密观察病情，同时进行有关辅助检查，如B超检查、胎儿成熟度检查等，如大量出血、反复出血，酌情终止妊娠。 （二）终止妊娠 　　适于入院时大出血休克、前置胎盘期待疗法中又发生大出血休克、或近预产期反复出血、或临产后出血较多，都需要采取积极措施终止妊娠。终止妊娠的方式有二： 　　1、剖宫产术（处理前置胎盘的主要手段），术前应积极纠正休克，输液、输血补充血容量，术中注意选择子宫切口位置，尽可能避开胎盘； 2、阴道分娩 阴道分娩是利用胎先露部压迫胎盘达到止血目的，此法仅适用于边缘性前置胎盘而胎儿为头位。在临产后发生出血，但血量不多，产妇一般情况好，产程进展顺利，估计在短时间内可以结束分娩者。决定阴道分娩后，行手术破膜，破膜后胎头下降，压迫胎盘，达到止血，并可促进子宫收缩，加速分娩，此方法对经产妇的效果较好。 五、护理评估 （一）病史 除个人健康史外，在孕产史中尤其注意识别有无剖宫产术、人工流产术及子宫内膜炎等前置胎盘的易发因素；此外妊娠经过中特别孕28周后，是否出现无痛性、无诱因、反复阴道流血症状，并详细记录具体经过及医疗处理情况。 （二）身心状况 病人的一般情况与出血量的多少密切相关。大量出血时可见面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克症状。孕妇及其家属可因突然阴道流血而感到恐惧或焦虑，既担心孕妇的健康，更担心胎儿的安危，可能显得恐慌、紧张、手足无措等。 （三）诊断检查 1、产科检查 子宫大小与停经月份一致，胎方位清楚，先露高浮，胎心可以正常，也可因孕妇失血过多致胎心异常或消失。前置胎盘位于子宫下段前壁时，可于耻骨联合上方听到胎盘血管杂音。临产后检查，宫缩为阵发性，间歇期子宫肌肉可以完全放松。 2、超声波检查 B超超生断层像可清楚看到子宫壁、胎头、宫颈和胎盘的位置，胎盘定位准确率达95%以上，可反复检查，是目前最安全、有效的首选方法。 3、阴道检查 目前一般不主张应用。只有在近预产期出血不多时，终止妊娠前为除外其他出血原因或明确诊断决定分娩方式前考虑采用，要求阴道检查操作必须在输血、输液和做好手术准备的情况下方可进行。怀疑前置胎盘的个案，切忌肛查。 4、产后检查胎盘及胎膜 胎盘的前置部分可见陈旧血块附着呈黑紫色或暗红色，如这些改变位于胎盘的边缘，而且胎膜破口处距胎盘边缘小于7厘米，则为部分性前置胎盘。如剖宫产术，术中可直接了解胎盘附着的部位并确立诊断。 六、护理诊断 1、潜在并发症：出血性休克 2、有感染的危险：与前置胎盘剥离面靠近子宫颈口，细菌易经阴道上行感染有关 七、护理措施  1.需立即终止妊娠者，在抢救休克的同时，做好术前准备。 2.接受期待疗法孕妇的护理： 1）.一般护理 　　（1）病情观察护理 严密观察阴道出血量与出血时间，并配合止血。尤其要加强夜间的巡回观察，每15～30分钟1次。 （2）卧床休息 嘱患者左侧卧位休息，给予吸氧，吸氧每天3次，每次1小时。改善胎盘的血液循环，增加胎儿供氧。 （3）纠正贫血，建议孕妇多食高蛋白以及含铁丰富的食物。 　 （4）抗休克护理 迅速建立静脉通道，按医嘱提供配血、输血、输液、止血措施。 　 （5）禁止肛查和灌肠，以防再次诱发大出血。 　　2）.预防感染 严密观察感染有关的指标 如体温，子宫有无压痛、阴道分泌物的性状，测白细胞计数和分类。保持外阴清洁，每日外阴擦洗2次，治疗（护理）期间严格执行无菌操作，杜绝医源性感染的发生。鼓励患者注意摄入高蛋白的食物，以增强机体抵抗力。 　　3）.治疗的配合护理 须行人工破膜，破膜后宫缩时先露可下降压迫胎盘达到止血，并有促进分娩的作用。破膜后须用腹带包裹腹部，压迫胎盘使之不再继续剥离。需紧急手术终止妊娠者，做好急诊手术前的一切准备工作，并做好新生儿抢救的准备工作，胎儿胎盘娩出后立即给予宫缩剂，防止产后大出血的发生。 4）.心理护理 提供倾诉的环境和机会 估计恐惧的程度，予以相应的解释和支持。提供心理支持，同时把病情及处理方案及时通知患者和家属并予以必要解释，使患者获得理解，并能配合治疗护理。 八、健康教育 1.产褥期禁止盆浴、性交，保持清洁，防止感染。 2.加强孕期保健，妊娠期出血无论量多少应及时就医。 3.对期待疗法有效的孕妇出院后，嘱其多休息，避免剧烈活动，若再出血，随时就诊。 4.指导围孕期妇女避免吸烟、酗酒、避免多次刮宫、引产或多产，以免引起宫内感染。