胃肠镜检查调查表

胃肠镜检查调查问卷 姓名： 年龄： 性别： 职业： 学历： 检查项目 （ 胃镜 肠镜 ） 检查方式：（常规 无痛 常规失败改做无痛） 镜下诊断 （如有治疗或活检请注明） 【患者部分】 1、患者有无长期饮酒史（或者长期服用精神类或镇静类药品） 是 否 2、检查前是否紧张？ 不紧张 有点紧张 很紧张 3、检查中有无明显不适？（常规选择） 检查后有无明显不适？（无痛选择） 有明显不适 无明显不适 4、如有不适感，请选择有以下哪些不适感？ 头晕 腹胀 恶心 咽痛 心悸 注射部位疼痛 其他注明 5、总体感受如何（常规选择） 痛苦 尚能耐受 不能耐受 （无痛选择） 不愉快 良好 无术中记忆 术后感觉欣快 6、满意度 满意 基本满意 不满意 7、复查选择 常规胃肠镜 无痛胃肠镜 【医师部分】 1、患者在术中是否有心血管系统不良反应 没有 有 （血压下降 心率减慢） 2、患者在术中是否有呼吸系统不良反应 没有 有（血氧饱和度下降；打鼾 呼吸频率增快） 3、患者在术中是否有肢体不自主运动 没有 有（一般增加麻醉药物剂量后 可 不可消失.） 4、患者在术中有无其他不良反应 没有 有（呃逆 抽搐 ） 5、患者有无其他并发症 没有 有（ 出血 穿孔 抽出） 患者术后恢复意识时间 <5分钟 5-10分钟 >10分钟 超过20分钟