糖尿病肾脏病变的诊断和治疗

36 ●专家论坛 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第3期 通讯作者：胡仁明 Email：renminghu@fudan.edu.cn 糖尿病肾脏病变的诊断和治疗 胡仁明（复旦大学附属华山医院 内分泌科 复旦大学内分泌糖尿病研究所，上海 200040） 糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是 造成肾衰竭的最常见原因之一，在亚太地区的患 病率较高。国内研究结果显示2型糖尿病并发肾病 的患病率为30%～35%。早期糖尿病肾脏病变的特 征是尿液中微量白蛋白轻度增加，逐步进展至大 量白蛋白尿和血清肌酐上升，最终发生肾衰竭， 需要透析或肾移植。欧美国家由于糖尿病肾病所 致透析的患者比例高达45%～50%，我国内地糖尿 病患者占透析患者数也已高达25%～30%。随着肾 功能的逐渐减退，发生心血管疾病的危险性也明 显增高。因此，微量白蛋白尿应视为心血管疾病 和肾衰竭的危险因素。但在糖尿病肾病的早期阶 段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿 病肾病的发展。近年提出了糖尿病伴慢性肾脏病 变（chronic kidney disease，CKD）及糖尿病肾脏 病变（diabetic kidney disease，DKD）诊断的新概 念。 1 筛查和诊断 1.1 DN 1987年Mongensen建议将1型糖尿病所致 肾损害分为5期，后来2型糖尿病导致的肾脏损害 也参考该分期。 Ⅰ期：肾小球高滤过期，此期主要表现为患 者肾小球滤过率（glomerular fi ltration rate，GFR） 增加，可增加约20%～40%，同时肾脏体积增大。 Ⅱ期：无临床表现的肾损害期，此期可出 现间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄 率（urinary albumin excretion，UAE）正常（＜20 μg/minμg/minμ 或＜30 mg/d），应激时（如运动）即增多超 过正常值，此期病理检查已可发现（常需电镜 检查确定）肾小球早期病变，如肾小球基底膜 （glomerular basement membrane，GBM）轻度增 厚及系膜基质轻度增宽。 Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，常以持续性微 量白蛋白尿为标志，即使患者未处于应急状态， UAE亦达20～200 μg/min或30～300 mg/d水平，但 是做尿常规化验蛋白定性仍阴性，病理检查GBM 增厚及系膜基质增宽已更明显，小动脉壁出现玻 璃样变。 Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，尿检常显示显性 白蛋白，可较迅速进展至大量蛋白尿（＞3.5 g/d） 及肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，部分 肾小球已硬化，且伴随出现灶状肾小管萎缩及间 质纤维化。 Ⅴ期：肾衰竭期，进入临床糖尿病肾病期 后数年，患者即可发展至肾衰竭，主要为尿毒症 表现，病理显示多数肾小球硬化、荒废，多灶性 肾小管萎缩及间质纤维化。Ⅰ和Ⅱ期在临床上无 法诊断，Ⅲ期和Ⅳ期分别为微量白蛋白尿及大 量蛋白尿，Ⅴ期为终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）。 1.2 CKD 定义为糖尿病患者伴任何肾脏损伤或 GFR＜60 ml/（min•1.73 m2）持续3个月均可诊断 为糖尿病伴CKD。肾脏损伤包括任何肾脏结构 或功能异常，可表现为下列异常：病理学检查异 常、肾损伤的指标阳性包括血、尿成分异常或影 像学检查异常。GFR可以采用MDRD或C-G公式进 行估算。CKD分为5期。1期：肾脏损伤伴正常或升 高的肾小球滤过率[GFR≥90 ml/（min•1.73m2）]； 37 ●专家论坛 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第3期 2 期 ： 肾 脏 损 伤 伴 肾 小 球 滤 过 率 轻 度 下 降 [GFR=60～89 ml/（min•1.73 m2）]；3期：肾小球 滤过率中度降低[GFR=30～59 ml/（min•1.73 m2滤过率中度降低[GFR=30～59 ml/（min•1.73 m2滤过率中度降低[GFR=30～59 ml/（min•1.73 m ）]； 4期：肾小球滤过率重度降低[GFR=15～29 ml/ （min•1.73 m2）]；5期：肾衰竭，GFR＜15 ml/ （min•1.73 m2）或透析。 糖尿病伴CKD者包括DN及非糖尿病性肾病 （non-diabetic renal disease，NDRD）。NDRD主 要应和DN鉴别，当出现以下情况时应考虑可能 存在NDRD：糖尿病病程较短，特别是1型糖尿病 病程小于5年，即出现尿检异常；单纯肾源性血 尿或蛋白尿加血尿者；肾功能在短时间内迅速恶 化者；不伴视网膜病变；突然出现水肿，大量蛋 白尿而肾功能正常；显著肾小管功能减退者；合 并明显的异常管型；有非糖尿病肾病史。可以通 过肾穿刺病理检查进一步鉴别，若肾小球并无明 显细胞增生，而系膜基质弥漫增宽及GBM广泛增 厚，尤其出现K-W结节时，诊断即可确立。 晚近提出的DKD指由于糖尿病引起的肾脏损 伤的概念，和DN概念内涵相似，目的是从CKD患 者中鉴别NDRD。推荐诊断DKD的线索为：2型糖 尿病患者存在大量白蛋白；或微量白蛋白尿合并 糖尿病视网膜病变；或1型糖尿病患者病程超过10 年伴微量白蛋白尿。 在不伴视网膜病变、肾功能在短时间内迅 速恶化者，突然出现水肿、大量蛋白尿、难治性 高血压、明显的异常管型、存在其他系统性疾 病症状和体征或采用血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治 疗2～3月内GFR下降＞30%时应考虑NDRD的可 能，必要时通过肾脏穿刺确诊。 1.3 筛查 每年都应做肾脏病变的筛检及CKD的 评估。 最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。 这种方式有助于发现明显的蛋白尿（以及其他一 些NDRD），但是会遗漏微量白蛋白尿。 检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿 中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本（推荐 晨尿）即可检测。也可应用试纸条筛查。如结果 异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。 微量白蛋白尿：白蛋白/肌酐[男：2.5～25.0 mg/mmol（22～220 mg/g）；女：3.5～25.0 mg/mmol （31～220mg/g）] 大量白蛋白尿：白蛋白/肌酐＞25.0 mg/mmol （220 mg/g）（男、女） 应每年检测血清肌酐浓度，并计算GFR，常 用的公式是MDRD或C-G公式。 确诊糖尿病肾病前必须除外其他肾脏疾病， 必要时需做肾穿刺病理检查。 2 治疗 2.1 生活方式的改变 如合理控制体重、糖尿病 饮食、戒烟及适当运动等。目前尚无运动导致肾 脏损伤的依据。 2.2 低蛋白饮食（low protein diet，LDP） 低 蛋白饮食能改善糖尿病患者蛋白、糖、脂肪及钙 磷代谢减少，尿蛋白的产生，延缓糖尿病肾病进 展。糖尿病肾病期开始应实施低蛋白饮食治疗， 肾功能正常的患者饮食蛋白入量为每天0.8 g/kg；在 GFR下降后，饮食蛋白入量为每天0.6～0.8 g/kg。 蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。蛋白摄入量 限制太严格容易增加糖尿病患者营养不良的发生 率，如每日蛋白摄入量≤0.6 g/kg应适当补充α-酮 酸制剂。 2.3 控制血糖 近年循证医学研究显示严格血糖 控制可保护肾脏及延缓肾病的进展。血糖控制的 即空腹血糖＜7 mmol/L、餐后2小时血糖＜10 mmol/L、 糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%，但是也应体现个 体化原则，避免发生低血糖。降糖措施除饮食治 疗外包括药物和胰岛素治疗。早期糖尿病肾病患 者可以选择从肾脏排泄较少的降糖药，如格列喹 酮、瑞格列奈、α-葡萄糖苷酶抑制剂等。但是对 于严重肾功能不全患者仍建议采用胰岛素降糖治 疗，并且在肾功能不全时宜选用短效胰岛素，以 防止胰岛素在体内潴积发生低血糖。 2.4 控制血压 大于18岁的非妊娠患者血压应控 制在130/80 mm Hg以下，如患者肾功能已受损， 血压应控制在120/75 mm Hg以下。高血压患者应 适当限盐，每日食盐不超过6 g。降压药应首先选 38 ●专家论坛 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第3期 用ACEI或ARB类药物，血压控制不佳者可加用钙 离子拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂及α受体阻滞 剂等药物。 2.5 纠正血脂紊乱 糖尿病患者应积极纠正血脂 紊乱，血脂控制目标为总胆固醇＜4.5 mmol/L，低密 度脂蛋白＜2.5 mmol/L，高密度脂蛋白＞1.1 mmol/L， 甘油三酯＜1.5 mmol/L。在药物选择上如以血清胆 固醇增高为主则宜用羟甲基戊二酰辅酶A（HMG- CoA）还原酶抑制剂（即他汀类），而以甘油三 酯升高为主则宜选择纤维酸衍生物类降脂药。 2.6 控制蛋白尿 除肾脏病变早期阶段（微量白 蛋白尿期），不论有无高血压，首选ACEI或ARB 类药物减少尿白蛋白。因该类药物可导致短期肾 小球滤过率下降，在开始使用这些药物的前1～2 周内检测血清肌酐和血钾浓度。不推荐在血肌酐 ＞3 mg/dl肾病患者中应用ACEI或ARB。避免肾毒 性药物（如造影剂、NSAIDs及肾毒性中药等）。 2.7 透析治疗和移植 对糖尿病肾病肾衰竭者 需透析或移植治疗，并且糖尿病肾病开始透析要 早。一般GFR降至15～20 ml/min时应积极准备透 析治疗，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有 条件的糖尿病患者可行肾移植或胰-肾联合移植。 3 展望 糖尿病肾脏病变（尤其是肾衰竭）已是危 害人类健康的严重疾病。但糖尿病肾脏早期病变 是可以预防甚至可逆转的，关键是早期筛查和 干预晨尿微量白蛋白与肌酐的比值及评估GFR。 近年来糖尿病肾脏病变防治教育得到了一定程 度重视并在加紧研发新的防治方法：一种非创 伤性快速评估GFR的方法（如EZSCAN）可能会 被推广应用；增加GFR和降低蛋白尿的新药（如 bardoxolone methyl，BM）已通过临床一期研究并 获得良好结果研究等。相信糖尿病肾脏病变导致 透析快速增长的势头将被遏制。 收稿日期：2012-02-20 ·信息窗· 2012中国消化病大会第一轮通知 由中华医学会消化病学分会、消化内镜学分会、肝病学分会和外科学分会联合申办成功的2013年世 界/亚太胃肠病大会（GASTRO/APDW 2013）将在我国上海举办。届时将有来自109个成员国的2万多名代表 参会。这是在我国召开的医学界规模最大，外宾最多，影响深远的一次国际会议。为了将这一消化界盛 会筹备和组织好，经四个学会商定，2012年作为世界胃肠大会的练兵，定于2012年9月20～23日在上海世 博会议中心召开2012CCDD（2012中国消化病大会），旨在加强联系，交流学术，增进合作，推进发展， 为筹备2013年大会积累经验和做好准备。 会议时间：2012年9月20～23日 会议地点：上海世博会议中心 报到时间：2012年9月20日 会议网站：http://www.CCDD2012.org 中华医学会消化病学分会 中华医学会消化内镜学分会 中华医学会肝病学分会 中华医学会外科学分会