糖尿病神经病变的筛查和诊断

39 ●专家论坛 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第3期 糖尿病神经病变的筛查和诊断 田睿，赵志刚（河南省人民医院老年临床医学部 内分泌科，郑州 450003） 通讯作者：赵志刚 Email：zzg1957@yahoo.com.cn 目前糖尿病（diabetes mellitus，DM）在我 国的患病率为9.7%[1]，早期明确诊断糖尿病周围 神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN） 有助于及时的治疗，从而减慢或停止病情进展或 逆转，提高患者的生存质量。糖尿病神经病变 （diabetic neuropathy，DN）是由于长期高血糖引 起体内代谢紊乱、微循环障碍、造成神经缺血、 缺氧而逐渐发生的，它是糖尿病最常见的慢性并 发症之一，病变涉及全身各部位的神经，但主要 分为中枢神经系统（脑 脊髓）及周围神经系统，后者 较常见。 1 DN的分类 根据发病部位、病理、临床表现的不同，分 类方法亦有不同。综合多数学者的分类方法，进 行如下归纳： 1.1 肢体周围神经病变 表现为神经痛和神经 病。神经痛指受累的感觉神经分布区发生疼痛， 而神经传导功能正常，神经主质无明显变化，可 出现痛性神经病变综合征，表现电击样、针刺样 或烧灼样疼痛。神经病指糖代谢障碍引起的周围 神经变性，存在神经传导功能障碍，可伴或不伴 疼痛。 1.1.1 对称性多发性神经病 指感觉、运动及植物 神经纤维病变，离神经胞体最远的轴突最先受 侵，四肢远端部受侵最早且最严重。 （1）对称性末梢性感觉性多发性神经病变： 感觉障碍为主，粗纤维型表现触觉、压觉、震动 觉和关节位置觉障碍，小纤维型表现不同程度烧 灼感、绞扭痛、针刺痛及闪击样痛； （2）近端对称性运动神经病变：急性或慢性 起病，开始为腿上部及下背部疼痛，以后逐渐出 现进行性肌无力，缓慢进行达数周数月，站起困 难，走路蹒跚，膝腱反射减弱或消失，肌电图为 神经源性损害； （3）末稍运动神经病变：末梢肌无力，少数 患者运动障碍明显，表现为间歇性跛行及疼痛， 严重时出现足瘫痪； （4）慢性侵袭性感觉神经病变：起病隐匿， 与血糖无明显相关，出现感觉异常，呈进行性发展； （5）迅速恢复的神经病变：新诊断DM患者 与高血糖相关的神经病变，表现无症状性神经传 导速度减慢，通过降低血糖浓度迅速恢复。应用 胰岛素导致的胰岛素性神经病变，无需停药，可 自行缓解。 1.1.2 区域性神经病综合征 局限性皮肤渐进性坏 死、DM肌萎缩、DM胸腹部神经病。DM肌萎缩又 称为近端运动神经病，表现以下肢近端肌无力、 肌萎缩、疼痛为特征，但无感觉障碍。 1.1.3 压力性瘫痪 DM患者外周神经易受压力的作 用，导致软组织损伤及关节活动障碍，使脊髓脊神经 根、正中神经等发生损伤，又称之为卡压综合征。 1.2 自主神经病变 可同时累及多个系统，出现 相应部位病变。有心动过速、神经性便秘腹泻、 胃肠轻瘫、神经膀胱、性功能障碍、泌汗异常、 呼吸暂停等。 1.3 颅神经病变 可单发或多发，多为急性起 病，由供应神经的小血管阻塞造成的缺血性单神 经病变，一根或多根周围神经干受侵，往往不对 40 ●专家论坛 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第3期 称，大部分可于数周内恢复。累及视神经、面神 经、听神经等。 1.4 中枢神经系统病变 包括脊髓病变、锥体束 损伤、DM大脑白质脱髓鞘及DM白质脑病等。 1.4.1 DM脊髓病变 由于脊髓血供特点，病变多在 胸段脊髓，如假性脊髓痨型，病变主要在后索； DM后侧索变性，病变主要在后索及侧索；DM性 肌萎缩，累及前角细胞，表现下肢近端肌萎缩， 多发于老年人；横贯性脊髓病型，表现为脊髓横 贯损害等。 DM侧索硬化综合征表现双下肢无力，肌张力 增高，痉挛性步态，腱反射亢进，并可引出锥体 束征如Hoffmann征、Babinski征等。后索损害以深 感觉障碍为主，音叉震动觉、位置觉或关节运动 觉减退或丧失，产生不同程度的下肢共济失调， 肌张力和腱反射消失或减退，行走不稳，易于倾 倒，尤以黑暗处行走更困难。 1.4.2 DM锥体束损伤 包括皮质脊髓束与皮质脑干 束等病变。皮质脊髓束损伤主要表现为肌张力增 高、肌力减退及病理征。但是，在伴有周围运动 神经损伤时，上述体征可被掩盖。 1.4.3 DM大脑白质脱髓鞘 头颅MRI检查显示脑白 质（卵圆中心、胼胝体等）脱髓鞘影像。临床表 现为失眠、记忆力减退、反应迟钝等。 1.4.4 DM白质脑病 头颅MRI显示严重的白质脱髓 鞘影像改变，伴认知能力下降。多发生于病程迁 延或代谢控制不良的老年患者。临床表现为睡眠 障碍，抑郁、焦虑、情感异常和认知功能障碍等 精神神经症状。 2 DPN的筛查 DPN的筛查方法很多，如下肢神经损害评 分表（neuropathy impairment score in the lower l i m b s，N I S - L L）、密西根神经病变筛选表 （Michigan neuropathy screening instrument， MNSI）、密西根糖尿病性周围神经病评分表 （Michigan diabetic neuropathy score，MDNS）、 神经残疾评分表（neurological disability score， NDS）、神经系统症状评分（neurologieal symptom score，NSS）和多伦多临床评分系统（Toronto clinical scoring system，TCSS）等。还有一些形 态学检查，如神经活检、皮肤活检等，目前多用 于基础实验室研究[2]。DN中以自主神经、颅神经 和中枢神经病变发病率相对较低，且因缺乏统一 的诊断和检测方法，是目前医学研究的一片 空白。临床神经生理学中已有相应的检查：脑、 末梢运动神经、感觉神经（以深感觉为主的系 统）、神经肌接头、肌肉视觉及听觉系统等。 由于筛查方法的不同， D P N 患病率从 2.4%～75.1%不等[3,4]。其中以神经电生理检查较客 观、真实，常被作为“金标准”，其灵敏度与特 异度均较高，重复性好，国外一项大规模、多中 心的临床研究显示其具有很高的相关系数[5]。但由 于其价格较高、检查费时，较难在基层医院及大 型普查中实施。DPN是糖尿病常见并发症之一， 随着糖尿病病程的延长，其发生率逐步上升，可 高达60%～95%[6]，DPN多起病隐袭，是一种特异 性轴突变性的病变，其病理严重程度与临床症状 不成正比，许多患者长期处于无症状潜伏期。对 伴有DPN的高危人群进行早期积极干预可显著降 低足溃疡和截肢的发生[7]，因此，DPN的早期诊断 和治疗非常重要，寻找一种简单易行、方便快捷 且可靠性好的筛查方法迫在眉睫。 DPN筛查流程由中华医学会糖尿病学分会于 2010年提出，目的在于寻找简便、有效、易于广 泛推广的筛查DPN的方法，尤其对于医疗设备难 以完善的基层医院，应用花费较小的筛查流程能 够早期发现DPN，对于防止其进一步发展具有重 要意义。 DPN筛查流程的优势在于经济、简便、快 捷、准确。研究结果显示DPN筛查流程的灵敏 度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和约登指 数分别为89.49%、66.56%、81.99%、78.82%和 0.560 5，具有良好的灵敏度和约登指数，与神经 电生理一致性较好，具有较高的临床应用价值。 DPN的另一个独特的优势在于其耗时较少， 能在较短时间内准确完成筛查项目。DPN是糖尿 病足发病的危险因素之一，在糖尿病前期[葡萄糖 耐量异常（IGT）和空腹血糖调节受损（IFG）] 41 ●专家论坛 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第3期 已发生，早期可无明显临床症状，如果门诊医生 仅根据患者的症状来诊断，很可能延迟DPN的 诊断与早期干预。从病理生理角度来看，糖尿病 对神经系统的损害最早是从有髓和无髓小神经纤 维开始，引起相应疼痛和温度觉减退并有交感神 经障碍引起的局部充血，随后才是有髓大神经纤 维的受损，从而引起震动感觉减退。在常规的 电生理检查时，神经传导速度（nerve conduction velocity，NCV）所检测的主要为大的有髓纤维， 对于和痛觉以及植物神经病变有关的小纤维病变 并不能检测出来。而糖尿病患者早期往往以小纤 维受累为主，此时采用感觉定量测定有可能发现 这类纤维的异常，随着症状的进展，大纤维也相 应受累，此时常规的电生理检测即可发现异常。 研究结果表明DPN表平均耗时5.89分钟，而TCSS 表平均耗时10.32分钟，这使得医师能在较短时间 内筛查诊断出DM患者中发生周围神经病变者并及 时给予干预治疗，尤其对于门诊医师更为实用。 TCSS于2001年由Perkins等提出，是基于DPN 特点而制定的综合评分系统，包括神经症状评 分、神经反射评分及感觉功能检查评分三部分。 Bril等[8]通过与神经电生理检查及腓肠神经形态学 检查比较，验证了TCSS评分的有效性。研究结 果显示TCSS筛查表中TCSS≥6分的灵敏度、特异 度、阳性预测值、阴性预测值和约登指数分别为 78.21%、84.11%、89.33%、69.40%和0.623 2； TCSS≥5分的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴 性预测值和约登指数分别为79.57%、78.82%、 90.89%、86.42%和0.583 9，均与神经电生理检查 具有较好的一致性，其中TCSS≥5分为分界点时 与神经电生理的一致性更好。 我们的研究以神经电生理为金标准，证实 了DPN筛查流程与TCSS均具有较高的敏感性、 特异度和约登指数，二者临床价值相当，无统计 学差异。TCSS的优势在于其明确的评分分级系 统，不仅可以用于DPN的诊断，也可以评判DPN 的严重程度。研究显示DPN患者中轻度病变者占 47.12%，中度占33.85%，重度占9.07%，极重度 占9.96%，临床观察显示随着TCSS评分增高，与 NCV的一致性也逐渐增高。国内外研究均证实 TCSS神经病变分级与NCV相关性好，建议可将 TCSS作为DPN严重程度的评价。与TCSS相比， DPN筛查流程更为经济、简便、快捷、准确，当 需要确定DPN的诊断或者进行大规模的流行病学 调查时，尤其是对于普通医院的门诊患者，可以 选用这种简易的筛查流程，目的在于在较短时间 内准确筛查出DPN患者。 总之，由于各种检查方法的局限性，导致其 难以在流行病学调查及普通门诊中广泛应用。而 选择合适的量表则可以更安全、快捷、准确地对 DPN进行筛查及初步诊断。2005年美国糖尿病学 会（American Diabetes Association，ADA）建议 糖尿病患者每年至少使用一种筛查方法进行DPN 的筛查。研究结果表明DPN筛查法及TCSS评分 与NCV检查一致性均较好。DPN筛查法经济、简 便、快捷、准确，可用于门诊及住院DPN初步筛 查以及流行病学调查。 3 临床神经生理学的检查 临床神经生理学中已有相应的检查：脑、 末梢运动神经、感觉神经（以深感觉为主的系 统）、神经肌接头、肌肉视觉及听觉系统等。在 认知功能的中枢区域进行影像和生化改变的研究 也已成为现实。我们已建立了MRI海马清晰成像 体积计算的方法，同时对该区域内生化指标（对 N-乙酰天冬氨酸、肌醇、肌酸、胆碱）应用波谱 的方式也获得了成功，为进一步解释DM中枢 神经并发症的发生发展奠定了方法基础。 DPN作为DN最常见最重要的类型，患病率较 高，起病隐匿，进展缓慢，临床表现复杂多样， 下肢的症状多重于上肢，感觉障碍重于运动障 碍，严重者可以引起保护性感觉缺失，导致足部 溃疡甚至截肢。因此，DPN的早期诊断和治疗非 常重要。早期明确诊断DPN有助于及时治疗，从 而减慢或停止病情进展或逆转，提高患者的生存 质量。 参考文献 [1] Yang W, Lu J, Weng J, et al. 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Diabetes Care, 2001, 24(2):250-256. 收稿日期：2012-02-09 ·信息窗· 第五届中国肾脏内科医师年会会议通知 尊敬的各位专家、各位同仁： 第五届中国医师协会肾脏内科医师年会将于2012年7月11日～14日在素有“海上明珠”之称的滨海城 市——厦门市召开。我谨代表中国医师协会肾脏内科医师分会和本次大会组委会诚挚地邀请您出席本次 盛会。 从2008年开始，在全体肾内科专家和医界同仁的大力支持和积极参与下，中国肾脏内科医师年会已经 连续成功举办了4届，已成为我国肾脏病学领域的一大盛会，参会人数逐年增加，学术气氛日益浓厚，大 家围绕着中国医师协会的宗旨：“服务、协调、自律、维权、管理、提高”，认真准备，积极参与。会 议的学术内容精彩纷呈，突出普及与提高并重、基础与临床结合、广度与深度兼蓄、基层与中心城市互 动、国际与国内交流，各级临床大夫就肾脏疾病领域的热点问题、难点问题和临床工作中碰到的实际问 题展开热烈的讨论，并就国内外制定的肾脏病临床指南和规范，并结合中国的实际情况进行推广应用和 评价，既更新了我们的理论知识，又提高了我们的实际工作能力，更了解了不同领域、不同阶层、不同 区域的各级临床大夫的需求，共同推进中国肾脏病事业的发展和进步。 本届年会将邀请国内外著名专家就肾脏病领域的最新进展作专题报告，展示肾脏病学临床和基础研 究方面的国内外最新进展，探索肾脏疾病未来的防治与发展趋势，从而进一步促进我国肾脏病学的发展 和提高；同时我们也会邀请部分卫生行政管理专家、社会学专家、法律学专家和资深的临床医学专家， 就中国目前的医疗现状、医疗风险的规避、医疗事故的预防、医生权益的保护等进行探讨，弘扬遵纪守 法，以德为本，救死扶伤人道主义的职业道德，努力提高医疗水平和服务质量，维护肾科医师的合法权 益，创造良好的医疗环境。 厦门濒临台湾海峡，面对金门诸岛，与台湾宝岛和澎湖列岛隔远古时为白鹭栖息之地而称“鹭岛”。 四季气候宜人，风景秀丽，环境整洁，拥有“国际花园城市”之美称，处处繁花似锦，波光流溢。我们 愿与各位同道在此一起度过美好时光。 诚挚期待您的到来！ 余学清 中国医师协会肾脏内科医师分会 会长 第五届中国肾脏内科医师年会 主席 2012年2月26日