2011国际糖尿病联盟餐后血糖管理指南解读

75 ●指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第3期 2011国际糖尿病联盟餐后血糖管理指南解读 周健，贾伟平（上海交通大学附属第六人民医院 内分泌代谢科 上海市糖尿病临床医学中心 上海市糖尿 病重点实验室 上海市糖尿病研究所，上海 200233） 通讯作者：贾伟平 Email：wpjia@yahoo.com 据统计，2011年全世界约有3.66亿糖尿病患 者，估计至2030年该数字将高达5.52亿[1]。糖尿病 患者如血糖控制不佳会带来各种并发症，包括视 网膜病变，肾衰竭，大血管病变，神经病变和截 肢等，其中大血管病变已成为糖尿病患者死亡的 主要原因。随着学术研究的不断进步，餐后高血 糖的危害已获得全球糖尿病学界的一致认同。餐 后高血糖具有以下特点：①糖尿病患者1天内可有 2/3～3/4的时间处于餐后高血糖状态；②餐后高血 糖具有慢性血糖增高和急性血糖波动的双重特点， 因此不仅要关注血糖增高的程度，还要注意慢性血 糖增高持续时间以及单位时间内血糖波动情况；③ 餐后（负荷后）2小时血糖在正常人和糖耐量异常 者以及大多数糖尿病患者中并非餐后血糖峰值，因 此对餐后血糖峰值的估测方法仍有待完善；④餐后 高血糖可引起餐后代谢紊乱和组织细胞功能异常， 一次餐后高血糖对个体可能是一次危害负荷。 有效控制餐后高血糖，不仅可以提高整体血 糖控制水平，而且可以减少心血管事件的发生， 改善糖尿病的预后。2007年，国际糖尿病联盟 （International Diabetes Federation，IDF）发布了 以循证医学证据为基础的《餐后血糖管理指南》[2]， 建议运用更有力的措施控制餐后血糖，以优化糖 尿病管理，减少糖尿病患者并发症。这是全球首 个餐后血糖管理指南，体现了餐后血糖在糖尿病 诊疗中的重要性和国际糖尿病组织对餐后血糖的 重视，是对餐后血糖认识的一个里程碑。而4年 之后的2011年，IDF在2007年指南的基础上进行了更 新，进一步强调了餐后血糖的重要性。该指南系统 总结了近年来最新的循证医学证据，从餐后高血糖 的危害讲起，对降低餐后高血糖带来的益处、餐后 高血糖的治疗策略、控制目标和监测方法等进行了 全面阐述，以期指导临床对餐后高血糖的规范管理。 1 餐后高血糖是否具有危害？ 流行病学资料显示，餐后（负荷后）高血糖 与心血管风险及预后之间存在非常密切的相关性。 另外，越来越多的证据表明，餐后高血糖与氧化应 激、颈动脉中层内膜厚度（intima-media thickness， IMT）以及内皮功能障碍之间存在因果关系，这些均 为心血管疾病的标记。同时，餐后高血糖还与视网膜 病变、老年患者的认知功能障碍以及某些肿瘤相关。 著 名 的 欧 洲 糖 尿 病 诊 断 标 准 的 合 作 分 析（ D E C O D E ）、亚洲诊断共同 （DECODA）研究对前瞻性队列资料中基线及 负荷后2小时血糖进行了分析，发现与空腹血糖 相比，餐后2小时血糖是更好地预测心血管疾病 和全因死亡的指标。Levitan等对38项前瞻性研 究进行了荟萃分析，证实在非糖尿病范围的高 血糖与致死性和非致死性心血管疾病的风险增 高有关；随着餐后2小时血糖水平的增加，心血 管事件呈线性增加。同样，在美国巴尔的摩老年 纵向研究中发现，当餐后2小时血糖高于7.8 mmol/L 时，风险显著增加。指南还提出，餐后高血糖 与患者 IMT的增加有关。餐后任意时间点血糖 峰值和2型糖尿病患者IMT增加有关。控制餐后 高血糖（如使用阿卡波糖），可以延缓IMT进 76 ●指南导读 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第3期 展。新版指南还融入了2007年后发布的大型随 机对照研究的结果，如糖尿病患者心血管风险 干预研究（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，ACCORD）、糖尿病和心血管疾病 行动研究（Action in Diabetes and Vascular Disease : Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation， ADVANCE）、退伍军人糖尿病研究（Veterans Affairs Diabetes Trial，VADT）、英国前瞻性糖尿病研究 （UKPDS）之后的探讨持续追踪研究（UKPDS- PTM）等，认为糖尿病早期强化治疗对于降低大 血管事件有益，并指出急性的餐后血糖升高，可 能对心血管疾病有直接的危害作用。 以上流行病学研究结果在动物及基础实验中 得到证实。研究显示，餐后的血糖波动对氧化应 激具有特殊的触发作用，这种作用强于长期的慢 性高血糖效应。另一项研究显示，急性高血糖会 损害机体内皮依赖的血管扩张，激活血栓形成， 增加循环中可溶性黏附分子水平，在诱发动脉粥 样硬化中起着重要的作用。 另外，餐后高血糖与微血管病变之间也被证 实有相关性。近期两项日本的前瞻性观察研究发 现，餐后高血糖比糖化血红蛋白（HbA1c）能更好 地预测糖尿病视网膜病变。多元回归分析显示， 餐后高血糖和糖尿病视网膜病变独立相关，且是 视网膜病变强有力的预测因子。餐后高血糖还被 证明与肿瘤风险的增加有关。研究发现在胰腺肿 瘤死亡率和负荷后血糖水平之间存在很强的相关 性。负荷后血糖水平＞11.1 mmol/L的个体发生胰 腺肿瘤的相对风险是负荷后血糖水平＜6.7 mmol/L 的个体的2.15倍。除此之外，餐后高血糖还与老年 2型糖尿病患者认知功能的损害有关。据报道，餐 后血糖水平的显著升高（＞11.1 mmol/L）与老年 2型糖尿病患者的整体功能、执行功能和思维集中 功能呈负相关。 2 控制餐后高血糖能否获益？ 指南指出，目前仍缺乏直接的随机对照临 床试验证据说明控制餐后高血糖可以改善临床 结果。既往针对糖耐量减低（impaired glucose tolerance，IGT）人群进行干预的STOP-NIDDM研 究发现，使用阿卡波糖治疗3.3年可有效降低大血 管病变风险。但2型糖尿病患者急性心肌梗死后高 血糖及其对心血管预后的作用研究（HEART2D） 得出，对于2型糖尿病急性心肌梗死后的患者，餐 后血糖管理组和空腹血糖管理组之间对于心血管 的风险无明显差异。那格列奈和缬沙坦治疗糖耐 量受损人群的预后研究（NAVIGATOR）提示， IGT患者的那格列奈治疗并未减少糖尿病及心血管 疾病的发病风险，反而增加了低血糖的风险。上 述研究提示，早期强化控制餐后高血糖比在较晚 阶段进行餐后血糖控制获得的益处更多。 从餐后血糖与HbA1c的关系这一角度分析， 指南推荐同时针对餐后和空腹血糖治疗是达到 良好血糖控制的重要策略。Monnier等指出，在 HbA1c＜7.3%时，餐后血糖对HbA1c的贡献大约是 70%，而当HbA1c＞9.3%时，餐后血糖的贡献大约 是40%[3]。Woerle等在2型糖尿病HbA1c≥7.5%的患 者中评价了空腹血糖和餐后血糖的相对贡献。在 空腹血糖＜5.6 mmol/L的患者中，仅有64%的患者 HbA1c＜7%，而餐后血糖＜7.8 mmol/L的患者中， 有94%的患者HbA1c＜7%，降低餐后高血糖对降低 HbA1c的效果几乎是降低空腹高血糖的2倍。这些 研究说明，虽然空腹高血糖的控制是重要的，但 是对于达到HbA1c＜7%这样的目标值，单纯的空腹 高血糖控制往往是不够的，控制餐后高血糖对于 HbA1c的达标同样重要。 3 餐后血糖控制达标的方法 饮食干预、体育活动和控制体重仍然是糖 尿病有效治疗的基石。其中，有关合理饮食的组 成仍然存在很多争议。指南推荐使用升糖指数 （glycemic index，GI）来对每种食物中的碳水 化合物升高血糖的作用进行评价（以餐后所增加 的血糖曲线下面积来表示）。如现代大部分的淀 粉类食物都具有相对较高的升糖指数，包括马铃 薯、白面包等，升糖指数较低的食物有豆类食 物、意大利面和大部分的水果等。计算GI是在计 算碳水化合物的基础上，能进一步为糖尿病的血 糖控制提供益处[2]。有研究提示，根据GI制定的饮 食可以改善餐后血糖的水平以及降低心血管 77 ●指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第3期 事件的风险。我国乃至整个亚洲的饮食结构中碳 水化合物比例高，因此应根据食物的GI为患者制 订合理的饮食和药物治疗。 降糖药物如传统的α-糖苷酶抑制剂、格列奈 类、短效磺脲类以及新型的GLP-1类似物、DPP-4 抑制剂等药物都能针对餐后高血糖进行管理。α-糖 苷酶抑制剂如阿卡波糖等可以延缓肠道碳水化合 物的吸收，从而降低餐后血糖的水平。DPP-4抑制 剂如西格列汀等是通过抑制降解GLP-1的DPP-4酶 而起作用，从而刺激葡萄糖依赖的胰岛素分泌、 抑制胰高糖素的释放、延缓胃排空以及增加饱腹 感，同时避免低血糖的发生。格列奈类药物如瑞 格列奈、那格列奈等可以刺激胰腺β细胞快速短暂 地分泌胰岛素，在进餐时服用该类药物，可以降 低餐后血糖的水平。GLP-1类似物如艾塞那肽、 利拉鲁肽等可以刺激胰岛素的分泌、增加β细胞新 生、抑制β细胞的凋亡、抑制胰高糖素的分泌、延 缓胃排空以及增加饱腹感。 胰岛素（如快速起效的胰岛素类似物、常规 人胰岛素等）也可降低餐后血糖。快速起效的胰 岛素类似物主要模拟胰岛素的生理反应，有起效 快、达峰早、作用持续时间短的特点。双相（预 混）胰岛素是将快速起效的胰岛素类似物和中效 胰岛素结合在一起，以模拟正常的生理性的胰岛 素反应、降低餐后血糖的水平。现在全世界上市 预混胰岛素的比例有25/75，30/70，40/60，50/50等。 4 餐后血糖的控制目标 IDF在2011新版指南中更新了2007年的指标， 考虑到避免糖尿病患者发生低血糖的风险，IDF将 餐后血糖目标定为9.0 mmol/L，而不再是2007年提 出的7.8 mmol/L。 5 餐后血糖的监测方法 餐后血糖一般是监测进餐后1～2小时的血 糖水平。自我血糖监测（self-monitoring blood glucose，SMBG）可使糖尿病患者获得即时的血 糖水平，并能及时进行干预调整，因此，大部分 的学会均建议在糖尿病患者中进行SMBG。文献显 示，在非胰岛素治疗的2型糖尿病患者中有计划地 进行SMBG者与不进行SMBG者相比，可以获得较 低的HbA1c水平 [4]。但是，SMBG仅仅是糖尿病治 疗中的一个部分，需结合糖尿病教育，培训患者 学会进行SMBG，并且能解释监测的结果、适当地 调整治疗方案以达到良好的血糖控制。 新近涌现的血糖监测新方法包括动态血糖监 测（continuous glucose monitoring，CGM）和血浆 1，5-脱水葡萄糖醇（1，5-AG）。CGM系统包括 一个探头，一个信息储存器以及一个监测仪。探 头每1～10分钟测量1次葡萄糖值，并将结果传送 到信息储存器。CGM可以提供有关血糖波动变化 的水平、类型和趋势等信息，从而反映药物、饮 食、应激、运动和其他因素对血糖水平的影响。 目前在临床上使用的CGM技术可分为回顾性CGM 系统和实时CGM系统两种。回顾性CGM系统需要 患者持续佩戴该仪器3～5天，监测期间医生及患 者均无法查看结果，监测结束后经下载才能获得 回顾性的血糖监测结果，临床医生根据上述结果 可以直接用于指导治疗。实时CGM系统在提供即 时血糖信息的同时还提供血糖报警、预警功能，协 助患者进行即时血糖调节，但在决定调整治疗方案 前还需应用血糖仪自测血糖以进一步证实。目前在 我国，CGM技术应用仍以回顾性CGM系统为主。 1，5-AG被认为是餐后高血糖的标记物。由于 1，5-AG非常敏感，会随着血糖水平变化发生快速 反应，因此可以准确地反映几天内血糖的短暂升 高。一项最近的研究提示1，5-AG可以体现近2周 餐后2小时血糖水平，成为近年来研究的热点之一。 6 总结 指南指出糖尿病治疗的目标应该在尽可能安 全的前提下将血糖降低到接近正常，包括三个指 标：HbA1c，空腹血糖和餐后血糖。其中，不同于 2007版指南的是，2011版指南对于HbA1c的目标定 为＜7%，而不是之前的6.5%；餐后血糖的目标定 为＜9 mmol/L，较前也有所放宽。本指南强调， 餐后血糖对于总体血糖控制及HbA1c的贡献很大。 随着HbA1c降低，餐后血糖的贡献增大，尤其是 HbA1c＜8%时。因此，HbA1c达标的同时也要兼顾 餐后血糖的达标。 作为全球糖尿病领域最有影响力的学术组织 78 ●指南导读 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第3期 之一，IDF在全球范围内推进糖尿病管理，为加强 糖尿病防治做了大量努力。IDF餐后血糖管理指南 的发布将帮助广大临床工作者利用现有的治疗方 法和资源，制订有效的控制餐后血糖的策略，从 而提高血糖达标率，改善患者生存状况。结合中 国糖尿病患者餐后高血糖的比例高于西方国家的 现状，IDF餐后血糖管理指南对中国的餐后血糖管 理亦具有重要的指导意义。IDF在未来将继续根据 需要，每3～5年根据新的循证医学证据更新餐后 血糖管理指南。 参考文献 [1] Whiting DR, Guariguata L, Weil C, et al. IDF diabetes atlas: global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2011, 94(3):311-321. [2] Ceriello A, Colagiuri S, Gerich J, et al. Guideline for management of postmeal glucose in diabetes[J]. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2008, 18(4):S17-S33. [3] Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients: variations with increasing levels of HbA1c[J]. Diabetes Care, 2003, 26(3):881- 885. [4] Polonsky WH, Fisher L, Schikman CH, et al. Structured self- monitoring of blood glucose signifi cantly reduces A1C levels in poorly controlled, noninsulin-treated type 2 diabetes: results from the Structured Testing Program study[J]. Diabetes Care, 2011, 34(2):262-267. 收稿日期：2012-01-14 ·信息窗· 第八届全国肝脏疾病临床学术大会暨第二届欧洲肝病学会日 第四届中国-印度尼西亚肝病峰会会议征文通知 由中华医学会肝病学分会和中华肝脏病杂志编辑委员会联合主办，广西医科大学第一附属医院、重 庆医科大学附属第二医院、重庆医科大学病毒性肝炎研究所协办的“第八届全国肝脏疾病临床学术大会 暨第二届欧洲肝病学会日、第四届中国-印度尼西亚肝病峰会”将于2012年6月7～11日在广西南宁召开。 大会将邀请国内外著名学者到会发表演讲，并围绕目前肝病学研究的进展及热点问题进行专题研讨，全 方位展现肝病学领域的最新成就和发展趋势。现将会议征文注意事项通知如下。 征文：（1）病毒性肝炎发病机制的研究进展；（2）病毒性肝炎的治疗策略；（3）乙型病毒 性肝炎的长期治疗；（4）丙型肝炎的抗病毒治疗；（5）肝纤维化发病机制研究进展；（6）肝纤维化的 防治；（7）肝硬化的规范化治疗；（8）肝细胞癌的病因学研究进展；（9）肝癌的发病机制研究进展； （10）肝癌的早期诊断；（11）肝癌的手术治疗及方案选择；（12）肝癌的非手术治疗；（13）肝癌的 生物治疗；（14）自身免疫性肝病的发病机制；（15）自身免疫性肝病的诊断和治疗；（16）肝移植后 肝炎复发的诊断预防和治疗；（17）生物人工肝的应用及进展；（18）小儿自身免疫性肝病；（19）肝 肾综合征；（20）肝功能衰竭；（21）肝干细胞的研究进展及临床应用；（22）脂肪肝及酒精性肝病； （23）非酒精性脂肪性肝病。 征文要求：（1）论文格式请参照《中华肝脏病杂志》稿约，要求全文及500字左右中文摘要各一 份，摘要应包括目的、方法、结果和结论，没有摘要的论文和文献综述仅以列题的方式收录于大会论文 集；（2）论文请注明作者单位、姓名及联系方式（包括Email地址和电话）；（3）已在全国学术会议交 流或已在刊物上公开发表的论文不再受理；（4）论文一律通过电子邮件提交，不接受纸质稿件，邮件主 题请注明“第八届全国肝脏疾病临床学术大会征文”字样，电子邮箱：zhgz@vip.163.com；（5）截稿日 期2012年4月1日。 联系电话：023-63727251，023-63706512；联系人：桂敏。 　　中华医学会肝病学分会 　　中华肝脏病杂志编辑委员会