肠梗阻的诊断

- 178 - 论 著 中外健康文摘 2011年7月第8卷第26期 World Health Digest Medical Periodieal 而术中如果肿块切除不彻底，非常容易复发[1]。同时由于腮腺 肿瘤的类型较多，各类肿瘤的影像学现缺乏特异性，尤其是 良性肿瘤与低度恶性肿瘤的鉴别；而活检易造成腮腺包膜的破 裂、肿瘤的植性转移和复发，因此如何在术前对腮腺肿瘤做到 比较准确的定位、定性诊断显得非常重要。 我院对112例腮腺肿瘤患者行CT或MIR检查后发现，良 恶性比例为2.07:1（81:39），与多数文献报道一致 [2-3]。由 于腮腺腺体大部分和导管集中在浅叶，因此肿瘤亦多见于浅 叶，本资料中63.4%的腮腺肿瘤位于浅叶。同时CT/MIR检 查所示的肿瘤边界、大小、均质性与术中所见及术后病理结 果均较一致。并且通过CT或MIR检查，可观察到腮腺肿瘤各 常见类型的特征，能清晰地显示与周围结构的关系、是否有 淋巴结转移及血管、面神经浸润等表现，这些表现在腮 腺肿瘤定性及鉴别诊断中有着十分重要的作用[4]，有利于指 导术中操作及范围，防止大血管及神经损伤，对预后的判断 提供了科学依据[5-6]。 我们研究还发现，与MIR检查相比，CT对于呈现良性肿 瘤征象的低度恶性肿瘤较难作出准确的定性诊断，容易出现误 诊；而且CT不能显示面神经，对肿瘤是否侵犯面神经，主要 依据术中沿面神经走向进行探查；同时若肿块较大且较广范围 受累时，CT的定位会与实际出现偏差，特别是对位于深叶的 肿瘤。对位于深叶的肿瘤与咽旁肿瘤的鉴别、恶性肿瘤的侵 犯范围以及有无颈部如面神经受损[7-8]等，MRI有明显独到之 处，但其费用昂贵，临床较难推广。 参 考 文 献 [1] 周元平. CT室螺旋CT在腮腺肿瘤诊断中的应用[J]. 中国实用医药,2009, 9(4):63. [2] 张辉, 丁越, 孙晓菊等. 腮腺区肿块临床分析与文献 复习[J].中国实用美容整形外科杂志, 2006, 17:193-195. [3] Habermann CR, Graessner J, Petersen KU, et al. Diffusion-weighted echo-planar MR imaging of primary parotid gland tumors: is a prediction of different histologic subtypes possible[J]. AJNR, 2009, 30:591-596. [4] 元建鹏, 梁碧玲, 谢榜昆等. M I R征象在腮腺 肿瘤定性诊断中的价值及其病理基础[J]. 癌症, 2003, 22(50:514-519. [5] Hidetake Y, Yoshio M, Takeshi K, et al. Parotid gland tumors:can addition of diffusion-weighted MRI to dynamic contrast enhanced MR imaging improve diagnostic accuracy in characterization[J]. Radiology, 2008, 249:909-916. [6] 夏建东, 江新青等. 腮腺肿瘤的CT及MRI诊断及鉴别 诊断[J]. 医学影像学杂志, 2009,19(9):1116-1119. [7] Habermann C R, Graessner J, Petersen K U, et al. Difusion weighted edecho planar MR imaging of primary parotid gland tumors: is aprediction of different histologic subtypes possible?[J]. AJNR, 2009, 30(3):591-596. [8] 余强, 王平仲, 石慧敏等.口腔颌面部恶性肿瘤单 体素氢质子磁共振波谱的初步研究[J].中华口腔医学杂志, 2007,42:18-20. 肠梗阻的诊断 林重阳（黑龙江省漠河县人民医院 165300） 【中图分类号】R451【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）26-0178-02 肠梗阻是外科最常见的急腹症之一，发病率仅次于急性阑 尾炎和胆道疾病而位居第三。任何原因引起的肠内容物运行障 碍即统称为肠梗阻(intestinalobstruction)。肠梗阻可导致全身 性生理紊乱，甚至死亡。死亡率一般为5％～ 10％，绞窄性肠 梗阻的死亡率可达20％以上。重视肠梗阻的诊断与处理，对减 少并发症、降低死亡率具有重要意义。 1.病因 肠梗阻的病因可归纳为机械性和非机械性两大 类。机械性肠梗阻的病因有肠管本身病变、肠管外病变和肠腔 内异物阻塞。非机械性肠梗阻是由于各种原因引起的神经肌肉 功能紊乱所致，如动力性肠梗阻、假性肠梗阻等。 2.分类 肠梗阻的分类复杂多样，可从以下不同角度加以 分类： (1)按病因分类： 1)机械性肠梗阻：最为常见，是指各种原因引起的肠腔狭 窄，肠内容物通过发生障碍。 2)动力性肠梗阻：是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌 肉运动功能紊乱而失去正常蠕动能力，肠内容物滞留，但肠腔 无狭窄。包括麻痹性和痉挛性两种，前者肠壁蠕动丧失，后者 肠壁肌肉过度收缩。有时麻痹和痉挛在同一病人的不同肠段中 并存，称为混合型动力性肠梗阻。 3)血运性肠梗阻：是指肠系膜血管被栓子栓塞或血栓形成， 致使肠管血运障碍，导致肠麻痹，使肠内容物不能正常运行。 (2)按肠壁血运分类： 1)单纯性肠梗阻：有肠梗阻存在而无肠壁血运障碍。 2)绞窄性肠梗阻：有肠梗阻存在同时也有肠壁血运障碍， 甚至发生肠管缺血坏死。 (3)按梗阻程度分类：分为完全性和不完全性或部分性肠 梗阻。 (4)按梗阻部位分类：分为高位小肠梗阻、低位小肠梗阻 和结肠梗阻。 (5)按发病缓急分类：分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。 (6)闭袢性肠梗阻：是一种特殊类型的肠梗阻，是指肠管 两端受压、扭曲，中央肠管明显扩张，形成一个闭袢，以致发 生肠壁血运障碍和穿孔，如肠扭转、内疝、结肠梗阻等。 尤应注意的是肠梗阻的病情变化迅猛，如单纯机械性肠梗 阻可发展为绞窄性肠梗阻，不完全性肠梗阻可发展为完全性， 因而在治疗过程中应严密观察病情变化，进行反复检查。 3.病理生理 肠梗阻发生后肠管局部和机体全身将发生一 系列复杂的病理生理变化，如果这些变化得不到及时纠正和解 除，将危及生命。 (1)局部病理生理变化： 1)肠蠕动增加：多见于单纯机械性肠梗阻，梗阻以上部位 肠蠕动增加，>6次／分钟，以克服肠内容物通过障碍。如梗 阻长时间得不到解除，肠蠕动将逐渐变弱甚至消失，而出现肠 麻痹。 2)肠管膨胀：肠梗阻发生数小时后，梗阻部位以上肠腔 可积聚大量气体和液体致使肠膨胀。正常肠腔内气体70%为吞 入的空气，30％为纤维素、糖被细菌分解后产生和从血液弥 漫到肠腔内的气体。一般气体均可迅速被吸收入血自肺脏排 出，有机气体不被吸收，需经直肠排出体外。肠内液体的主 要来源有唾液(1 500ml／d)、胃液(2 500ml／d)、胆汁(500ml ／d)、胰液(700ml／ d)、小肠液(3 000ml／d)、大肠液(500 ～1 000ml／d)、摄入液体(2 000ml／ d)，总量为8～10L／ d，除100～200ml随粪便排出外，其余大部分被小肠吸收。肠 梗阻时肠内需氧和厌氧菌迅速繁殖，产生多种有机气体如甲 烷、硫化氢等，使肠道吸收气、液体能力下降，加之排出受 阻，造成肠内压升高。正常小肠内压力为0.267～0.533kPa(2 ～4mmH g)，小肠剧烈蠕动时为4.0k P a(30m mH g)。 大于6.67k P a(50m mH g)时肠壁静脉血回流受阻，大于 9.33kPa(70mmHg)时动脉供血停止；大于9.33～l0.6kPa(70 ～80mmHg)时可使结肠破裂；大于16.0～3.066kPa(120～ 230mmHg)时则使回盲瓣失去关闭作用，结肠内容物逆流入回 万方数据 - 179 - 论 著中外健康文摘 2011年7月第8卷第26期 World Health Digest Medical Periodieal 老年糖尿病低血糖症24例临床分析 向宏刚 鲁小红（湖北省孝感市一医院 432000） 【中图分类号】R567.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）26-0179-02 老年糖尿病并低血糖症，临床症状多不典型，在治疗过程 中如低血糖处理不及时，易遗留永久性脑损害，甚至死亡。现 将我院2007-2010年24例老年糖尿病合并低血糖症报道并分析 如下： 1 临床资料 1.1一般资料 本组患者均为T2DM患者，其中男14例， 女10例；年龄58－82岁，病程2月-16年，其中合并肾病、肾 功能不全6例，高血压4例，冠心病、心衰4例，其中心肌梗塞1 例，脑梗塞2例，脑出血者2例，肝硬化4例，肺部感染2例。 1.2用药情况 发生低血糖前有8例使用胰岛素治疗，其中 预混人胰岛素2例，三餐前短效+睡前中效人胰岛素4例，1例 使用胰岛素类似物诺和锐30，1例单用三餐前短效人胰岛素。 单用优降糖者4例，单用达美康者3例，消渴丸加达美康2例， 消渴丸加二甲双胍6例，1例加用拜糖平。 1.3临床表现 低血糖发生时间多为夜间，凌晨或空腹状 态，24例患者，其中15例表现心悸、大汗、手抖，饥饿，乏 力、血压轻度升高，交感神经兴奋症状，占62.5%，4例低血 糖昏迷占16.6%，2例出现癫痫样发作，占8.3%，偏瘫者2例占 8.3%，死亡1例，占4.1%。 1.4诊断 全部24例DM患者依据wh i p p l e（低 血糖）三联征确定（1）低血糖症状；(2)发作时血糖低于 3.0mmol·L－1；（3）供糖后低血糖症状迅速缓解[1]。4例有低 血糖相应的临床症状和体征，发作时血糖值均≤3.9mmol·L －1，称为低血糖反应。 1.5实验室检查 低血糖发作时，即刻取手指末梢血测定 血糖浓度，10例血糖值为2.12－3.0mmol·L－1，8例为2.06－ 2.12mmol·L－1，2例为0.78－1.6mmol·L－1，4例血糖3.1－ 3.9mmol·L－1之间。 1.6治疗及预后 24例患者经确诊后，轻者立即适量进食 含糖饮食，重者立即静推50%葡萄糖40－60ml，如仍未见效， 可重复注射直至清醒，继之以5%－10%葡萄糖静滴，使血糖维 持在6－10mmol·L－1之间。个别危重昏迷不醒者，可加用氢 化可的松200－400mg/d或地塞米松，加入5%葡萄糖500ml中 缓慢静滴；合并脑水肿者，加用20%甘露醇静滴脱水治疗。23 例均经上述治疗好转，无后遗症，临床症状消失，死亡1例， 因合并多器官功能衰竭。 2 讨论 低血糖是指血浆葡葡糖浓度低于3.0mmol·L－1而导致脑 肠。由于回盲瓣的关闭作用，结肠梗阻实际上是一闭袢性肠梗 阻，容易形成高张力和穿孔，最易发生穿孔的部位在盲肠，故 盲肠直径大于12cm应立即减压，以防穿孔。严重的肠膨胀还 可使膈肌抬高，一方面引起呼吸困难，血中C O2潴留，出现 呼吸性酸中毒，另一方面使心脏上移，影响心功能。同时，肠 膨胀可压迫下腔静脉，使回流血量减少，有效血容量降低，加 重循环功能障碍。 3)肠壁充血水肿：肠内压升高直接压迫肠壁的毛细血管和 小静脉，微循环受阻，造成肠壁充血水肿。血管炎症浸润，血 液中的有形成分在血管内凝聚，动脉血栓形成，此时肠壁失去 活力，肠管扩张，肠壁变薄，通透性增加，肠内容物渗出，随 即发生肠坏死和穿孔。 痉挛性肠梗阻多为暂时性，肠管多无明显病理改变。慢性 肠梗阻多为不完全性梗阻，梗阻以上肠管扩张，肠壁呈代偿性 肥厚，容易见到肠型及蠕动波。 (2)全身病理生理变化： 1)水、电解质和酸碱平衡紊乱：急性肠梗阻时，病人由于 呕吐、胃肠减压、肠壁充血水肿，大量体液渗入腹腔和肠腔， 出现水、电解质紊乱与酸碱失衡。高位小肠梗阻，体液和电解 质丢失严重。当丢失的胃液多于小肠液时，可引起代谢性碱中 毒。低位小肠梗阻，大量液体潴留在肠腔内，仅回肠潴留量 就可达5～9L，且不能被机体吸收利用，等于丢失体外。丢失 的体液主要是中性或碱性液，Na+丢失多于Cl-，同时酸性代 谢产物增多，容易引起代谢性酸中毒。肠梗阻还可引起钾、 镁、钙的异常，正常情况下胃液中的钾离子浓度明显高于血清 中的浓度，肠梗阻时由于频繁呕吐和胃肠减压可使大量钾离子 丢失，严重缺K+会降低肠管平滑肌的张力，加重肠膨胀，并 引起全身乏力、心肌无力和心律失常。高位小肠梗阻可发生低 镁血症，其临床表现与低钙血症相似，两者常并存，在低钙血 症得到治疗、纠正之后，仍有肌肉收缩、震颤或腕踝关节痉挛 者，应考虑低镁血症。血清镁离子<1.4mmol／L或心电图见 室上性心律不齐，即可证实。 2)感染和中毒：梗阻12～48小时后，肠内容物淤积，肠道 内细菌迅速繁殖，为细菌的高峰密度期，且菌群失调，又因肠 壁扩张变薄、充血水肿，肠黏膜屏障严重破坏，肠道内细菌移 居到肠外脏器，导致全身肠源性感染，引起脓毒血症，继发中 毒性休克。 (3)多器官功能障碍：肠梗阻晚期常出现多器官、多系统 功能障碍，这是由于细菌、毒素的作用，炎症反应失控、放 大，大量炎症介质释放，机体内环境失衡，导致自身组织细胞 死亡和器官衰竭。肠道在此疾病过程中系功能最为脆弱的器 官，一旦出现衰竭，将迅速导致心、肺、肾等多器官功能衰 竭，这是肠梗阻最主要的死亡原因。 【诊断要点】 1.实验室检查 肠梗阻早期实验室检查对诊断意义不大， 晚期可有白细胞计数、血红蛋白、血细胞比容及尿比重以及血 清磷显著增高。肠壁坏死出血、肿瘤所致的肠梗阻导致血红蛋 白降低。高位小肠梗阻可出现低钾、低氯与代谢性碱中毒，低 位肠梗阻电解质普遍降低，常伴代谢性酸中毒。严重腹胀、膈 肌抬高影响呼吸时，可出现低氧血症及呼吸性酸或碱中毒。 2.影像学检查 包括X线检查、B超和CT检查等。 (1)X线检查：是诊断肠梗阻最有效的检查手段，检出率约 为50％～80％。 (2)超声检查：B型超声是一种无创性检查，尤其对粪石、 胆石、柿石引起的肠梗阻具有特异性，应常规使用。 (3)CT检查：CT检查对肠梗阻的诊断有较高的敏感性和特 异性，对梗阻原因和是否存在肠绞窄的准确性可达80％以上， 明显优于其他检查。CT能显示肠管充气扩张、液平面、肠壁 增厚及肠外变化、腹水等。若为肿瘤所致的肠梗阻，可见密度 减低的软组织肿块。如粘连性肠梗阻肠管扩张，可见含液气面 的肠袢逐渐变细到塌陷的移行带。移行带以上肠袢扩张，肠腔 直径显著增大，而远端肠腔管径正常。若系肠套叠可见外层为 肠壁，内层为含气的肠腔，再向内为套入部肠壁，中央含少量 造影剂，不套入部肠腔密度不均，呈靶环状。小肠恶性肿瘤可 见肠腔孤立圆形肿块伴相邻肠壁局限性增厚，少数表现为肠壁 环形增厚，厚度多大于1.5cm。 3.结肠镜检查 是诊断结肠疾病最有效的：可从肛 管检查至盲肠。其优点为：①直观，如肿瘤大小、形状和部位 等；②能拍片；③能取活组织行病理学检查。只要肠道准备充 分，并有一定的技术操作经验，其准确率可达95％以上。尤其 对怀疑有低位肠梗阻或大便异常者，作此项检查更有意义。 参 考 文 献 [1]魏和睦.肠梗阻B超检查的临床意义∶附30例分析.福建 医药杂志1997；19∶19-20. [2]杨连粤，陶一明，韩明，等.结肠癌致肠梗阻手术治疗 的经验.腹部外科1997；10∶153-154. 万方数据