肠梗阻的手术治疗

- �� - 论 著中外健康文摘 2011年12月第8卷第45期 World Health Digest Medical Periodieal 状缘上皮细胞的胞质中发现病毒颗粒。而在绒毛隐窝处未完全 分化无刷状缘的立方状上皮细胞不被病毒侵犯，小肠前段、盲 肠、结肠中病毒含量较少。当感染继续发展，病变部小肠广泛 淤血、绒毛肿胀、上皮细胞线粒体肿胀、内质网膨胀及固有 层单核细胞浸润等，直到病毒侵犯的成熟柱状上皮细胞受到破 坏，绒毛变短、脱落，而隐窝处不受病毒侵犯的未成熟立方状 上皮细胞，移行上升至绒毛上端取而代之。待小肠绒毛上端成 熟细胞全部受病毒感染破坏、脱落后感染也就得到控制，新生 儿的上皮细胞生长迅速，发病后8～10天肠道组织结构几乎完 全修复正常。 病毒感染不断破坏小肠绒毛成熟上皮细胞，造成双糖酶水 平降低。受损的黏膜细胞导致细胞的液体和电解质失控，又因 取代的不成熟无刷状缘上皮细胞中双糖酶含量少，活性低，因 此未完全吸收的双糖滞留在肠腔，使肠腔内渗透压增高，大量 体液进入肠腔，引起水样腹泻，同时结肠内细菌分解葡萄糖和 乳糖成为短链酸，故结肠内渗透压也增高，加重水样腹泻。 以上轮状病毒发病机制系因肠道吸收功能障碍所致。近年 来对其发病机制的研究取得了重大进展。研究中发现轮状病毒 腹泻中仅有部分病人具有组织病理学改变，而对无改变者，以 上发病机制难以解释。研究者认为轮状病毒非结构蛋白NSP4 在感染发病机制中起重要作用，该结构蛋白作为一种细胞内受 体，介导病毒进入内质网中进行复制。进一步认识 NSP4也可 能是一种病毒肠毒素，它启动一个信号传导途径，引起细胞内 钙离子浓度上升，氯离子分泌增加而产生腹泻，与大肠杆菌的 耐热肠毒素相似，刺激肠道分泌增加而不引起组织病理学上的 改变。此为轮状病毒发病机制提供了一种新模式。因此，导致 轮状病毒腹泻很可能系肠道分泌与吸收两方面功能障碍的共同 作用。 参 考 文 献 [1]王慕逖．儿科学[M]．北京：人民卫生出版社，2000： 265. [2]方鹤松，段恕诚，董宗祈，等．中国腹泻病诊断治疗 [J]．中国实用儿科杂志，1998，13(6)：381. [3]史军然,肖淑芬，陈艳芬.喜炎平联合奇谷生治疗小儿 秋季腹泻的疗效观察[J].中国医药导报，2007，4（3）：120. [4]张德正.溃疡性结肠炎的临床治疗与[J].中国现代医 生，2007,45(8)：37，89. 肠梗阻的手术治疗 潘顺章 (黑龙江省富锦市中心医院　156100） 【中图分类号】R657.1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）45-0075-02 肠梗阻系肠内容物在肠腔运行时受到机械因素、肠管内 脏神经失调或血供障碍所引起的肠道功能障碍的一组临床综合 征。肠梗阻是外科常见的急腹症之一，发病率仅次于急性阑尾 炎，胆道疾病，列第三位。肠梗阻诊断困难，发展快、病情 重，常需急症处置，病情严重的绞窄性肠梗阻的病死率达10％ 左右。 肠梗阻其病因和类型很多，诊断有时比较困难，故而在诊 断上应掌握其共性，熟知各种类型肠梗阻的特点，以求做到早 诊断、快治疗，使病人痊愈。 1　辅助检查 1.1 X线检查 (1)直立位时X线平片上可见肠腔内胀气并出现液平面。 (2)平卧位时可显示肠襻分布和扩大程度。空肠黏膜的环 状皱襞在空肠充气时呈鱼骨刺状环纹。回肠扩张的肠襻多可见 阶梯状的液平面。 (3)结肠梗阻时梗阻部位以上肠腔扩大，多沿结肠位置分 布。 (4)麻痹性肠梗阻时全部小肠及结肠胀气，小肠内也可见 到多个液平面。 1.2 实验室检查 单纯性肠梗阻早期变化不明显。晚期 由于水、电解质紊乱时各项检查可出现一系列改变。故在肠梗 阻时常规检查血细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血气分 析、二氧化碳结合力、血清Na+、K+、Cl-的测定和尿、粪常 规等，它们对诊断和了解病情变化有着重要意义。 2　手术治疗 手术的原则和目的是：在最短手术时间内，以最简单的方 法解除梗阻和恢复肠腔的通畅。具体手术的时机和方法要根据 梗阻的病因、性质、部位及全身情况而定。 2.1 手术治疗时机的选择 (1)急性单纯性机械性肠梗阻均应先采用非手术支持疗法 严密观察，如果6～12h后未见好转则应考虑手术治疗。如出 现肠绞窄征象则应立即手术。 (2)绞窄性肠梗阻经过适当术前准备后应立即手术。病人 如果处于休克状态，应积极采取有效措施，力求短时间内适当 纠正休克及水与电解质紊乱然后手术，或者一边抗休克一边施 行手术，以免延误手术时机。 (3)结肠梗阻。因易发生闭襻绞窄导致肠坏死或穿孔故应 及早手术解除梗阻。若为绞窄性乙状结肠扭转更应及早手术。 (4)麻痹性肠梗阻以非手术治疗为主，同时也应积极针对 病因治疗。 2.2 手术治疗方式的选择 手术治疗是治疗肠梗阻的重要 手段。手术方式常用以下几种： (1)粘连分离术多用于较简单的粘连和束带。采用锐性分 离，束带可切断或切除，在分离过程中切不可强行撕拉以免损 伤肠管。 肠复位术多用于肠管尚未发生坏死的肠扭转、肠套叠、嵌 顿性疝。肠部分切除吻合术绞窄性肠梗阻，如果肠管已坏死， 病人全身和局部情况许可时可做坏死肠段切除及吻合术。 肠短路吻合术肠襻间粘连广泛而坚实难以切除时可将梗阻 部的近端与远端做侧侧肠吻合术以恢复肠腔的通畅。 肠外置术如果肠管已坏死病人全身情况不好，可先切除坏 死肠段，吸尽肠内容物，将两切端外置，第二期手术再将两断 端吻合。 (2)小肠梗阻：对单纯性小肠梗阻，一般应急取直接解除 梗阻的原因，如松解粘连、切除狭窄肠段等，如不可能，则可 将梗阻近、远侧肠襻做侧侧吻合手术，以恢复肠腔的通畅。对 病人一般情况极差或局部病变不能切除的低位梗阻，可行肠造 口术，暂时解除梗阻。高位梗阻如做肠造口可造成大量液体及 电解质丢失，所以不应采用。 对绞窄性小肠梗阻，应争取在肠坏死以前解除梗阻，恢 复肠管血液循环。正确判断肠管的生机十分重要，如在解除梗 阻原因后有下列表现。则说明肠管已无生机：①肠壁已呈暗黑 色或紫黑色；②肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹，扩 大、对刺激无收缩反应；③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。 万方数据 - �� - 论 著 中外健康文摘 2011年12月第8卷第45期 World Health Digest Medical Periodieal 如有可疑，可用等渗盐水纱布热敷，或用0.5％普鲁卡因溶液 做肠系膜根部封闭等。倘若观察10～30min，仍无好转，说明 肠已坏死，应做肠切除术。 (3)急性结肠梗阻：由于回盲瓣的作用，结肠完全性梗阻 时多形成闭襻性梗阻，肠腔内压远较小肠梗阻时为高，结肠的 血液供应也不如小肠丰富，容易引起肠壁血供障碍，且结肠内 细菌多，所以一期肠切除吻合，常不易／顷利愈合。因此，对 单纯性结肠梗阻，一般采用梗阻近侧(盲肠或横结肠)造口，以 解除梗阻。如已有肠坏死，则宜切除坏死肠段并将断端外置做 造口术，等以后二期手术再解决结肠病变。 3　讨论 依据肠梗阻发生的原因，有针对性地采取某些预防措施， 可有效地防止、减少肠梗阻的发生。对于少年儿童，应积极预 防和治疗肠蛔虫病。中老年人定期身体检查，早期发现和治疗 肠道肿瘤。腹部手术时尽量避免腹腔积液或异物残留，以减轻 或避免腹腔感染。腹部手术后早期活动，避免肠粘连。对患有 腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗 阻。 参 考 文 献 [1] 鲁德忱，秦宪斌，宋彩霞．糖尿病并发急性肠梗阻 手术治疗13例分析．中国误诊学杂志，2005，5(15)：2942- 2943． [2] 黎介寿．改善粘连性小肠梗阻手术的质量．中国实用 外科杂志，2000，20(8)：450-452． [3] 王元和，阮灿平．肠梗阻手术时机的选择．中国实用 外科杂志，2000，20(8)：458-459． 先天性白内障手术治疗 石群 (桦南林业局职工医院　154400） 【中图分类号】R766.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）45-0076-02 先天性白内障是指出生时或出生后第一年内发生的晶状体 部分或全部混浊，可为家族性或散发；可伴有或不伴有其他眼 部异常或遗传性、系统性疾病。各种影响胎儿晶状体发育的因 素均可能引起先天性白内障。 1　辅助检查 1.1 体格检查要点 1.1.1 视功能检查：对小儿的视功能应有一个初步的判 断，可以通过小儿对外界的判断能力以及眼位来评判小儿的视 功能。 1.1.2 眼前节检查：裂隙灯检查晶状体混浊的部位、程 度、性质、形态、范围。 1.1.3 眼底检查：了解有无影响视功能的视网膜及脉络膜 疾病。 1.1.4 眼位及眼球运动：了解有无斜视、弱视以及其他视 知觉异常。 1.1.5 全身检查：检查全身有无先天异常、畸形。 1.2 继续检查项目 1.2.1 视功能检查：应用电生理检查如视觉诱发电位、视 网膜电流图、对比敏感度等方法了解视网膜及视神经功能。 1.2.2 超声波检查：了解有无玻璃体混浊、出血，视网膜 脱离，以及眼内占位性疾病。 1.2.3 实验室检查 (1)红细胞乳激酶和半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶活性检 查，排除半乳糖血症。 (2)尿常规及尿液氨基酸检查，排除Alpor综合征(遗传性 出血性肾炎校伴前晶状体圆锥)及眼脑肾综合征。 (3)血清学检查：风疹病毒抗体滴度检查。 1.2.4 染色体核型分析和分带分析，确诊先天性白内障合 并其他系统畸形。 2　临床表现 晶状体混浊。白瞳症：瞳孔呈白色反光，眼底红光消失。 眼球震颤：多出现在双眼致密混浊性白内障的患儿，游移性和 搜寻性震颤多见。斜视：由于视力低下或双眼视力不平衡，阻 碍融合机制的形成，可迅速造成眼位偏斜。畏光：在一些情况 下，由于晶状体混浊引起光散射，可产生畏光症状。合并其他 眼部异常：单眼白内障患儿，患眼常偏小。 3　鉴别诊断 主要与引起白瞳症的其他疾病鉴别。 3.1 视网膜母细胞瘤：来源于视网膜的恶性肿瘤。形态上 分为三类：①内生型：瘤体呈白色结节样团块，突向玻璃体生 长；②外生型：瘤体向视网膜深层发展，可造成视网膜脱离； ③弥漫浸润型：病变呈弥漫、浸润性生长，可被误诊为葡萄膜 炎。常见虹膜新生血管，可发生假性前房积脓和玻璃体种植。 白内障少见，眼球正常大小。常发生于12～24个月大小的婴 儿。可有家族史。 3.2 弓蛔虫病：线虫感染，可表现为视网膜局限隆起的 白色肉芽肿；或弥漫性眼内炎。可见眼组织的局限性炎症，可 有玻璃体牵引合并黄斑牵引、牵引性视网膜脱离、继发于炎症 的白内障。双眼发病少见，一般发生于6个月～10岁的儿童。 房水中可查见嗜伊红细胞，弓蛔虫的血清酶链免疫吸附试验 (ELISA)为阳性。患者可有接触幼犬或不洁饮食史。 3.3 Coats病：视网膜血管迂曲扩张，合并黄色的视网膜 内和视网膜下渗出，可发生渗出性视网膜脱离形成白瞳症。通 常发生于20岁以前的男性，重症病例发生于10岁以前。Coats 病极少双眼发病，没有家族遗传史。 3.4 早产儿视网膜病变综合征：又称晶状体后纤维增生 症，多发生于早产儿，体重轻，出生后曾接受氧疗史。通常为 双眼发病，主要体征为周边视网膜无血管，视网膜周边纤维血 管增生，并向心性牵拉睫状体，可同时发生白内障和视网膜脱 离，如晶状体透明，检查眼底可以发现视网膜血管迂曲扩张， 周边视网膜新生血管形成，伴视网膜水肿。 4　治疗方案 4.1 手术时机：晶状体混浊大于3mm，特别是混浊接近 晶状体后极部者应尽早手术治疗。单眼白内障一经发现尽早手 术。双眼手术间隔不超过1周。 4.2 手术方法评价：先天性白内障目前手术是以白内障抽 吸联合前部玻璃体切除术为主，同时植入后房型人工晶状体。 此手术方法不仅能去除白内障，而且能预防晶状体后囊膜的混 浊。 (1)白内障抽吸术：适合于婴幼儿及儿童的先天性白内 障，青年人先天性白内障过渡型，35岁以下成人软性白内障， 中、青年外伤性白内障无硬核者，白内障手术后残留大量皮质 需要清除。采用小切口将晶状体皮质吸出，后囊膜环形撕开， 前部玻璃体切除。 (2)人工晶状体植入术：2岁以上的儿童应在手术中一期植 入人工晶状体。而2岁以下的儿童因术后炎症反应较重，且角 膜曲率及眼轴长度变化比较迅速，大多数学者不主张植入人工 晶状体。 万方数据