辨证应用中药导管滴入结合化疗治疗癌性不完全性肠梗阻临床研究

上海中医药杂志2008年第42卷第6期sHJ．TCMJun．。2008；VbI．42№．6 辨证应用中药导管清入结合化疗治疗癌性不完全性肠梗阻l慌床研究 周 浩 郑 坚 沈克平 上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科(上海200032) 【摘要】 日的观察辨证应用中药导管滴入结合化疗对癌性不完全性肠梗阻的临床疗效。方法将44例癌性不完全 性肠梗阻患者分为治疗组(20例)和对照组(24例)。治疗组以辨证应用中药导管滴入结合化疗，对照组以大承气汤经导管滴 入治疗：7d为1个疗程，均治疗1—2个疗程，观察治疗前后的梗阻症状评分与KPS评分的变化情况。结景治疗组梗阻症状 缓解，梗阻症状的有效率为55％，高于对照组的25％(P<0．05)；治疗组治疗后的平均KPs评分为(68．50±10．89)，与治疗前比 较有显著性差异(P<0．05)。结论辨证应用中药导管滴入结合化疗对癌性不完全性肠梗阻，有缓解梗阻症状、改善患者生 活质量的作用。 【关键词】 不完全性肠梗阻；恶性肿瘤；中药导管滴入；化疗 【中图分类号】R256．3；R735．2；R735．3【文献标识码】 A 【文章编号】 1007—1334(2008)06—0037-03 ClillicalResearchofCurativeE仃ectofMalignantPartialIIltesti衄lobst棚ction Treated、】I，ithAn璐CatheterIIm塔ionofHerbspl吣Chemotherapy ZHOUHaoZHENGJianSHENKe—ping Longhu8HospitaltoShanghaiUniVez_：sityofTraditionalChineseMedicjne AbstraCt： Objec6veT0evaluatethecumtive础bct0f nlali印锄tp矾iaJintestinalobstmction№atedwithanuscatheterinfusion0fherbs明d chemotherapy．M劬ods44mali印antpanialintestinalobstnlctionpatientsweredividedintotIlet磁岫entgroupandcontrol目roup．鸭e clinical8ymptomsscore锄dtheKmofskyPe而manceS组tus(KPs)wereob舱rved．R船lIIts卟eeffectiVerate0fclinical8y呷toIIlsscore in thet嘣nmentgroupw鹊55％，whichw酾sigrIificantlyhigllerth蚰thatinthecontrolgmup(25％)(P<0．05)．TheavemgeKmofsky Perfbrnl粕cestatu8inthe咖atmentgmupw鹊68．50土10．89，si印ificantlyhi曲eraftertreatment(62．5±5．50)(P<0．05)．Conclusi彻By usingtheaIluscatheterinfusionofherbs粕dchemotherapy，clinicalc啪tivee如ctw船si印ificalltinreducingclinical8ympt哪，aIldrai∞ thelifequality． KeyWords： Partialintestinalob栅cti吼；nlali印锄t恤mor；锄u8c砒曲既infusi仰ofherbs；chemothempy 癌性肠梗阻是消化道恶性肿瘤治疗中的一个难题， 其中常见的胃癌、大肠癌等消化道恶性肿瘤引起的急性 梗阻或术后复发、转移引起的梗阻，是导致患者死亡的 常见原因。据文献报道，胃肠道恶性肿瘤术后，特别是 进展期肿瘤术后，较易出现肿瘤复发，复发时往往以胃 肠道梗阻为首发症状[-]。研究显示，癌性肠梗阻的发病 率逐渐上升，20世纪90年代以后文献报道癌性肠梗阻 的发病率最高达31．4％，居肠梗阻的第2位，仅次于单 纯粘连性肠梗阻[2)。我们在中医“六腑以通为用”理论的 指导下，结合恶性肿瘤的临床特点，以辨证应用中药导 管滴入结合化疗，对癌性不完全性肠梗阻进行了临床观 察，以探寻治疗癌性不完全性肠梗阻的有效方法。 1资料与方法 [作者简介]周浩(1969一)，男，江苏启东人，硕士，主治医师，主要 从事中西医结合治疗消化道恶性肿瘤的研究。 1．1 病例资料44例病例均来源于2003年1月至 2006年3月上海中医药大学附属龙华医院肿瘤一科 和肿瘤五科住院患者。诊断参照《黄家驷外科学》 中肠梗阻的诊断标准[，]。其中24例患者拒绝化疗而纳 入对照组，其余20例进入治疗组。对照组中男性11 例，女性13例；年龄47，76岁，平均(65．29±7．67)岁；其 中胃癌6例，大肠癌13例，胆囊癌2例，胰腺癌3例。 治疗组中男性9例，女性11例；年龄27～75岁，平均 (62．45±12．32)岁；其中胃癌11例，大肠癌8例，胆囊癌 l例。治疗组和对照组在性别、年龄和病情方面无显著性 差异(P>0．05)，具有可比性。 1．2入选标准①有手术或内窥镜、脱落细胞病理证 实为恶性肿瘤；②临床表现为不同程度的腹痛、腹胀、恶 心呕吐和大便不利的症状；③结合理化检查，如腹部平 片、消化道碘油造影、CT等检查明确诊断为肿瘤转移或 浸润引起的不完全性肠梗阻；④KPS评分≥60分。 万方数据 上海中医药杂志2008年第42卷第6期SH．J．TCMJun．，2008；V01．42№．6 1．3排除标准①不符合上述诊断标准和纳入标准 者；②有完全性肠梗阻、消化道出血、恶液质、严重的血 电解质紊乱或酸碱平衡失调者；③有严重的心血管、脑 血管、精神等严重原发疾病者；④KPS评分<60分者。 1．4治疗方法 1．4．1 治疗组采用辨证中药导管滴入结合化疗治疗。 应用中医辨证原则，以健脾理气导滞为主，以四君子合 大承气汤为主方，以党参、茯苓、赤石脂、白芍药、大黄、 生白术、枳实、莱菔子、红藤等药物为基本方。辨证加味： 气血亏虚者，加入黄芪、川芎、当归、制何首乌等；阴虚 者，加用鳖甲、玄参、沙参等；湿热明显者，加用败酱草、 黄芩、黄连等；久病血脉瘀阻者，加入莪术、三棱、地鳖虫 等以活血化瘀。药物制备、使用：中药先浸泡lh，然后 按煎药要求浓煎至150Illl后放入输液瓶中，在40。C下 保温备用。用石蜡油将待插的胃十二指肠管润滑后，经 肛门插入至少40cm。将输液瓶与胃十二指肠管连接 后，打开输液器开关，调节滴速至20～30滴／min，进行缓 慢滴注。中药滴完后lh内，患者尽量少活动以减少药 表l梗阻症状评分表 液排出，使药液尽可能吸收。7d为1个疗程，治疗1～2 个疗程。 化疗：采用CF200mg静脉滴注，dl。d5；5一Fu 500mg静脉滴注，d1～d5；乐沙定(或奥铂)100mg静脉 滴注，dl、d8方案。或是采用CF200mg静脉滴注，dl～ d5；5一Fu500mg静脉滴注，d1～d5；乐沙定(奥铂)100mg 静脉滴注，d1、d8；Epi—ADM40mg静脉滴注，d1、d8方 案。本次经化疗1次后观察疗效，以后每3周1次，尽 量完成6次。 1．4．2对照组采用大承气汤煎汁，肛门插管滴入治 疗，药物以大黄、芒硝、枳实、厚朴、大腹皮等组成，每日 1剂，使用方法、疗程同治疗组。 两组患者必要时给予胃肠减压、营养支持、纠正血 电解质紊乱或酸碱平衡失调。 1．5观察指标①梗阻症状评分：采用等级评分法¨] (表1)，观察梗阻症状腹胀、腹痛、恶心呕吐、排便的变 化，分成5个等级记分，观察治疗前后症状改善情况。 ②KPS评分：观察治疗前后KPS评分变化情况。 1．6疗效评价标准①梗阻症状改善标准。好转：梗阻 症状完全缓解，恢复正常的排气排便，或治疗后评分增 长≥8分；减轻：梗阻症状部分缓解，时有排气和排便， 或治疗后评分增长在4～8分之间；无效：梗阻症状未缓 解，无排气或有少量排气，无排便，或治疗后评分增长< 4分。②KPs改善标准。提高：治疗后KPS评分提高≥10 分；稳定：治疗后KPs评分无明显变化；降低：治疗后 ⅪPS评分低于治疗前。 1．7统计学方法采用sPSsl3．O统计学软件，用xz检 验和f检验进行统计学分析。 2结果 2．1 两组不完全性梗阻症状改善情况治疗组好转3 例，减轻8例，无效9例，有效率为55％；对照组好转1 例，减轻5例，无效18例，有效率为25％。治疗组的有 效率高于对照组，有显著性差异(P0．05)。治疗后，治疗组的 KPS提高共10例，其中3例升高20分；对照组KPS较 前提高的为6例，其中1例升高20分。组间比较，治疗 组疗效优于对照组(PO．05)。 3讨论 癌性肠梗阻主要是由于肿瘤的直接压迫，或在腹 腔、盆腔的广泛浸润、转移所致。后者引起的梗阻基本 没有进行根治性手术的机会，部分患者尚能通过改道手 术来缓解症状，但即使能进行手术缓解梗阻，大约有l，3 的患者以后会复发肠梗阻[刚。既往对不能手术的肠梗阻 万方数据 上海中医药杂志2008年第42卷第6期sHJ．TcMJun．，20吣；vbl．42№．6 患者大多放弃病因治疗，而以胃肠减压、补液支持、纠正 血电解质紊乱和酸碱平衡失调、抗感染为主，这些对症 处理虽然能在一定程度上延长生存时间，但对缓解患者 的痛苦效果尚不理想。对于这些患者以往不主张进行 化疗，主要是因为化疗的胃肠道反应会引起、加重血电 解质紊乱和酸碱平衡失调。随着化疗药物和给药方式 的进步，化疗对消化道恶性肿瘤的疗效已经有了提高， 而支持辅助手段的进步，也给病因治疗提供了保障。近 年来，一些同道针对部分胃癌、食管癌引起的梗阻，采用 放置内支架缓解梗阻症状后，再进行化疗、微波、介入、 放疗等病因治疗，取得了一定的疗效[瑚】，也给我们提供 了启示。 癌性肠梗阻属于中医学的“关格”、“肠结”、“腹胀” 等范畴。《诸病源候论》日：“凡脾胃不足，虚弱失调之人， 多有积聚之病。”《医宗必读》云．‘‘积之成者，正气不足， 而后邪气踞之。”癌性肠梗阻的发生机制不外习z“正虚邪 实”，主因是饮食、劳倦、情志等因素，引起脾肾亏虚，导 致水液无以运化，内停形成痰浊，阻滞气机，致使气滞、 血瘀、痰凝、毒聚，日久形成肿块。肿块浸润、压迫肠道， 使胃失和降，脾失升清，腑气不通，形成梗阻。由于梗阻 的存在，也使机体逐步失养，进～步加重了正虚。中医 学早在《黄帝内经》中就提出“六腑以通为用”的学术思 想，认为肠梗阻所表现的腑气不通，应以通里攻下法为 治则。但癌性梗阻有其特殊性，除了肠腑气机不通之外， 还有肿块浸润、压迫以及脾肾亏虚等因素存在，单纯攻 利难以取效，病情较重的患者使用峻下的药物后还可能 加重肠管的水肿和炎症，只有使邪实得到一定控制，才 能较好地缓解症状。 我们近年来采用中药导管滴入法治疗癌性不完全 性梗阻，取得了一定的疗效[5】。在本研究中，我们本着 “治病求本”的精神，针对恶性肿瘤浸润、转移引起的癌 性不完全性肠梗阻，我们对以往的治疗加以改进，采用 辨证应用中药导管滴入结合静脉化疗的方法，与大承气 汤导管滴入法进行对照。大承气汤的立意在于阳明腑 实证的腑气不通，主张以通腑理气为治疗大法。我们以 辨证原则，采用四君子合大承气汤为主方，并针对个体 症状差异而辨证加昧，为防止肠管剧烈蠕动引起疼痛， 加入了自芍药、赤石脂以反佐。我们在研究中发现，单 纯大承气汤在比较短的时间内确实可以改善部分梗阻 的症状，但辨证中药导管滴入的临床效果则更好，能更 明显地缓解梗阻症状。我们采用辨证中药导管滴入不 只是为了缓解梗阻症状，也是在梗阻的情况下增加一个 给药的途径，使健脾扶正的药物得以进入人体，争取从 根本上进行治疗，故采用攻补兼施法。在中药缓解梗阻 情况的前提下，进行化疗才有了可能，若单纯化疗副作 用会更明显，患者难以承受。在我们的治疗方案中把静 脉化疗药物作为一味杀毒的“药味”，整合进中药的理法 方药中，希望整体治疗能使肿瘤得到一定程度的缓解， 进而使中药的通利作用得以增效，最终使脾气得升，胃 气能降，腑气得以畅通，改善梗阻症状，也使机体得到濡 养，患者体力状况得到一定改善，才有可能接受进一步 的治疗。因此，在患者不完性梗阻症状缓解后，仍坚持 完成以后的5次化疗。 本研究结果显示，治疗组缓解梗阻症状的有效率为 55％，高于对照组的25％，组间比较有显著性差异(P< O．05)。治疗前治疗组的平均KPs评分为(62．50％±5．50) 分，治疗后的平均KPS评分为(68．50％±10．89)分，与治 疗前比较有显著性差异(P