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2011美国国家脂质协会成人家族性高胆固醇血症患者管理建议解读

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2011美国国家脂质协会成人家族性高胆固醇血症患者管理建议解读 48 ●指南导读 ● 《中国医学前沿杂志(电子版)》2012年第4卷第2期 2011美国国家脂质协会成人家族性 高胆固醇血症患者管理建议解读 吴娜琼(中国医学科学院阜外心血管病医院 血脂异常与心血管疾病诊治中心,北京 100037) 通讯作者:吴娜琼 Email:wunaqiong@hotmail.com 家族性高胆固醇血症(familial hypercholesterolemia, FH)是一种遗传性疾病,表现为血清胆固醇水平 显著升高,其机制是编码低密度脂蛋白(LDL) 受体、载脂蛋白B(ApoB)或P...
2011美国国家脂质协会成人家族性高胆固醇血症患者管理建议解读
48 ●指南导读 ● 《中国医学前沿杂志(电子版)》2012年第4卷第2期 2011美国国家脂质协会成人家族性 高胆固醇血症患者管理建议解读 吴娜琼(中国医学科学院阜外心血管病医院 血脂异常与心血管疾病诊治中心,北京 100037) 通讯作者:吴娜琼 Email:wunaqiong@hotmail.com 家族性高胆固醇血症(familial hypercholesterolemia, FH)是一种遗传性疾病,现为血清胆固醇水平 显著升高,其机制是编码低密度脂蛋白(LDL) 受体、载脂蛋白B(ApoB)或PCSK9(一种参与 LDL受体降解的酶)的基因发生突变[1-3]。FH分为 杂合子FH和纯合子FH,在美国,杂合子FH发病率 约1/500,在特定的人群中发病率稍高些;纯合子 FH非常罕见,在美国发病率为1/百万[4-7]。下文中 没有特殊标注者,均指杂合子FH。 FH者早发冠心病的风险很高(50岁男性风 险>50%,60岁女性风险>30%)。未经治疗的 患者其冠心病症状男性在40岁时出现,女性推 迟10~15年。大规模临床试验证据支持应用他汀 降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平可以降 低心血管疾病的发病率和死亡率[8]。鉴于FH患者 LDL-C的高水平导致相关的心血管疾病风险,所 以没有有关他汀用于FH人群的随机安慰剂对照的 终点研究(由于伦理原因),尽管如此,有观察 性研究证实了他汀可以改变这类疾病的临床进程[9]。 因此,对于FH的患者不论男女强化血脂管理是非 常重要的,目的是预防或延缓冠状动脉粥样硬化 进展。美国国家脂质协会制定了最新版2011成人 家族性高胆固醇血症管理建议。 建议中包含了以下内容:①生活方式改善; ②FH的药物治疗;③其他的治疗选择;④洗脱 LDL的适合人群;⑤妊娠女性FH的治疗;⑥妊娠 期的治疗选择;⑦难以管理的患者。 1 生活方式改善 FH患者的治疗目标是LDL-C较基线水平至少 下降50%[6,7]。FH患者会经常制定生活方式改善计 划,但通常来讲,仅仅改善生活方式对于LDL-C 达标往往是不够的[10,11]。通过饮食和改善生活方式 降低LDL-C的水平变异很大,取决于患者的初始 饮食、依从性以及遗传反应性。多数患者LDL-C 下降10%~15%[11,12]。 鼓励临床医生将FH患者转给注册营养师或其 他有资质的营养专家进行医学营养治疗和建议, 使得LDL-C达到饮食控制所能达到的最大降幅。 国家胆固醇教育(NCEP)第三次成人治疗建 议(ATPⅢ)治疗性生活方式改变(TLC)所要求 的饮食,对于FH患者,建议限制总脂肪(占能量 摄入的25%~35%),饱和脂肪酸(占能量摄入< 7%),以及胆固醇(<200 mg/d)的摄入。还需 指导患者辅助摄入植物固醇/甾烷醇酯2 g/d以及 可溶性纤维10~20 g/d,上述两者均可以减少胆固 醇的吸收[13,14]。 除了遵从TLC饮食建议外,FH患者需要通过 体育锻炼以及合适的热量摄入以达到并保持健康 体重。如果患者超重或肥胖,显著减轻体重可以 改善血脂水平。每减轻1公斤体重可以实现LDL-C 浓度下降大约0.8 mg/dl[15]。并建议限制饮酒以及 戒烟[已知戒烟可以升高高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)水平[16]]以减少FH患者除高脂血症之 外的心血管危险因素负担(他们由于存在严重的 高脂血症,因此已经是心血管疾病高危人群)。 49 ●指南导读 ●《中国医学前沿杂志(电子版)》2012年第4卷第2期 接受药物治疗的FH患者不能忽视饮食调整的 作用,因为它可以辅助降脂药物直接降低LDL-C 浓度[17-20]。需要对FH患者强调饮食管理对于治疗 高胆固醇血症的重要性,而且需要全面解释吸烟 的不良影响。 2 FH的药物治疗 怀孕以及哺乳期女性FH的治疗需要特殊指 南。由于在妊娠以及哺乳期间某些药物可能有害 (见怀孕期以及哺乳期女性治疗的相关章节)。 本章节FH的治疗建议主要针对没有禁忌证或非怀 孕女性。 FH一旦确诊(除外引起高胆固醇血症的继 发因素),成年FH患者初始即需要接受高效力他 汀的治疗(像阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他 汀、辛伐他汀),使得LDL-C较基线下降≥50% (其中匹伐他汀、辛伐他汀使LDL-C较基线水平 下降50%的可能性较小)[6,7,21]。一般来讲,低效 力的他汀(像氟伐他汀、洛伐他汀以及普伐他 汀)不适宜用于FH患者的初始治疗。他汀抑制 HMGCoA还原酶,即胆固醇合成的限速酶,使得 肝脏胆固醇合成减少,以及肝脏LDL受体上调。 LDL受体活性增加使得循环中LDL-C浓度降低。 杂合子FH患者50%LDL受体具有功能,所以他 们对他汀的反应良好。甚至有些纯合子FH患者 其LDL受体基因发生突变,但其LDL受体活性足 以使他们对他汀治疗反应良好,不过总体而言还 不足以使LDL-C达标[22,23]。在高胆固醇血症患者 中,他汀应用到最大允许剂量时可使LDL-C降低 50%~60%[24-27]。有多项随机、安慰剂对照试验已 证实应用他汀降低LDL-C可降低冠心病发病率和 病死率[8]。 他汀的耐受性以及安全性均良好[28-30]。在FH 患者中他汀的潜在不良反应与在其他治疗的患者 中一样,主要是肌病和肝酶升高。某些低效力他 汀,像氟伐他汀、普伐他汀引起严重肌病的可能 性较小[30],但由于它们降低LDL-C的效力低,所 以它们并不是FH患者治疗的优先选择[25,26,31]。 有些患者不耐受他汀治疗,那么对于这类患 者,可能的调整是更换其他种类的他汀,或 者应用隔日一次的他汀治疗,或者应用极低剂量 他汀与其他降低LDL-C的药物联合治疗。如果初 始他汀治疗是禁忌或不耐受的话,可考虑其他的 降脂药物,像依折麦布(胆固醇吸收抑制剂)、胆酸 螯合剂(常用的有盐酸考来维仑)或者烟酸[6,8,27]。对 于那些不能使用他汀的患者,应建议联合应用其 他降低LDL-C的药物。在那些不能耐受高效力他 汀的最大允许剂量时,也可考虑加用一种或多种 非他汀的降胆固醇药物,以使LDL-C下降≥50%。 依折麦布特异性地抑制胆固醇以及植物醇的 吸收,通过与小肠上皮细胞结合,干扰NPC1CL1 甾固醇类的转运。胆固醇从肠道到肝脏的重吸 收减少会导致肝脏LDL受体代偿性增加,从而增 加肝脏对循环LDL以及其他脂蛋白颗粒的摄取。 依折麦布单独使用或者与他汀联合使用时可以降低 LDL-C约15%~20%,因此对于不能耐受他汀的FH患 者,依折麦布可以与其他降脂药物联合使用[32-37]。 胆酸螯合剂(盐酸考来维仑、消胆胺考来 烯胺、考来替泊)是阴离子交换化合物,阻止胆 汁酸在肠道的重吸收。它们可降低LDL-C浓度达 20%[38],用于经他汀治疗的FH患者需进一步降低 LDL-C的联合治疗[39]。由于它们不被系统吸收, 所以通常认为较其他降脂药物安全。消胆胺考来 烯胺、考来替泊可出现严重胃肠道不良反应,尤 其是便秘以及多种药物间相互作用。市场上最新 的胆汁酸螯合剂是盐酸考来维仑。与消胆胺考来 烯胺、考来替泊相比,它的胃肠道不良反应以及 药物间相互作用少,而且在较低剂量即发挥效 应,因此它在临床使用时患者依从性更好。它还 被美国食品和药物管理局(FDA)批准用于改善 2型糖尿病患者的血糖控制。因此,推荐盐酸考 来维仑作为用于FH患者治疗的胆酸螯合剂。盐酸 考来维仑与他汀联合应用可进一步降低LDL-C达 20%[39]。 烟酸分为速释、缓释以及恒速释放三种剂 型。缓释产品最常用,恒速释放剂型由于其潜在 肝毒性而不被推荐。烟酸是一种水溶性B族维生 素,可以降低极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C) 以及LDL-C,同时升高HDL-C,但由于其扩张血 50 ●指南导读 ● 《中国医学前沿杂志(电子版)》2012年第4卷第2期 管,存在一些不良反应如潮红等[40-42]。推荐烟酸缓 释剂(剂量不超过2 g/d)与稳定剂量他汀联合, 可以有效降低LDL-C[43,44]。 贝特类(吉非罗齐、非诺贝特酸以及非诺 贝特)降低甘油三酯,升高HDL-C,但不降低 LDL-C,而且贝特类可以增加他汀诱发的肌病风 险[45],因此贝特类应该谨慎使用。不过非诺贝特 酸是FDA批准与低剂量他汀联合应用的贝特类药 物。如果同时存在甘油三酯水平升高,也可以应 用反式omega-3脂肪酸酯。 3 其他治疗选择 如上所述,如果FH患者经最大允许剂量的他 汀治疗后,LDL-C水平仍未达标,那么他汀应与 依折麦布、烟酸、胆酸螯合剂(优先考虑盐酸考 来维仑)联合使用。他汀治疗的肌病风险与他汀 的剂量和特性呈正相关[30]。由于他汀剂量翻倍, 其进一步降低LDL-C仅6%~7%[26],所以通常需 要加用另一种药物(如依折麦布、烟酸或烟酸考 来维仑)以使FH患者LDL-C达标。不过,肌病风 险也会由于特定药物的联合使用而增加,像贝特 (尤其是吉非罗齐)与他汀的联合使用[30,45]。决定 进行药物联合使用时应该同时考虑肌病的风险。 辛伐他汀与烟酸缓释剂的复方制剂(Simcor)以 及辛伐他汀与依折麦布的复方制剂(Vytorin)是 FH患者很好的选择,可以减少服药片数,降低费 用,增加依从性。 在选择联合治疗时需考虑的另一项重要因 素是潜在的药物间相互作用。他汀的药物间相互 作用与细胞色素P450代谢、药物转运体以及酸 化有关。因此,他汀与以下药物联合应用时需谨 慎,包括贝特类(主要是吉非罗齐)、抗真菌药 物(除了可与他汀联合应用的特比萘芬)、大环 内酯类药物、抗心律失常药物、环孢素、蛋白酶 抑制剂。经常饮用西柚汁的患者服用他汀也需谨 慎。由于瑞舒伐他汀不像阿托伐他汀以及辛伐他 汀,它不经过细胞色素P450 3A4途径代谢,所以 它与其他药物间产生相互作用的可能性较小。胆 酸螯合剂尤其是消胆胺考来烯胺、考来替泊可以 减少其他药物的吸收。依折麦布通过特殊的作用 机制抑制胆固醇的吸收,因此不干扰其他药物的 吸收。 在选择联合治疗时需考虑的其他主要因素还 包括血脂其他成分异常情况以及合并其他疾病情 况,特别是高血压、糖尿病(1型或2型)以及肥 胖这些可增加冠心病风险的疾病。除了治疗高胆 固醇血症,对于FH患者还需强调诊治其他心血管 危险因素。FH患者的预后主要依赖于LDL-C所降 低的程度,但治疗其他可改变的危险因素如高血 压、糖尿病以及吸烟等,可以进一步降低心脏病 的风险。 4 洗脱LDL的适宜患者 对于通过饮食以及最大剂量药物治疗(6个月 后)LDL降低幅度仍不能达标的患者以及不能耐 受药物治疗或有禁忌者,可以考虑采用洗脱LDL 的治疗方案,建议用于以下患者:①纯合子FH, LDL-C≥300 mg/dl(或非HDL-C≥330 mg/dl);②杂 合子FH患者LDL-C≥300 mg/dl(或非HDL-C≥330 mg/dl)合并0~1个危险因素;③杂合子FH患者 LDL-C≥200 mg/dl(或非HDL-C≥230 mg/dl) 及高危特征如合并≥2个危险因素或脂蛋白(a) ≥50 mg/dl;④杂合子LDL-C≥160 mg/dl(或非 HDL-C≥190 mg/dl)及合并极高危特征(确诊的 冠心病,其他心血管疾病,或者糖尿病)。 洗脱LDL是美国FDA批准的一种方法,通过 应用硫酸右旋糖酐纤维素或肝素进行体外沉淀选 择性地从循环中去除ApoB颗粒[46-49]。这一过程需 要每1~2周重复一次。在一次操作中,洗脱LDL 通常可以去除至少60%ApoB所含的脂蛋白[48]。基 线血脂水平越高,对洗脱LDL治疗的反应越好。 鉴于ApoB合成和循环的周期性特性,通常在大 约12~13天时高胆固醇血症复发[50]。同时应用他 汀可以增强洗脱LDL的效果[51]。长期治疗可以使 LDL-C下降20%~40%[52,53]。 几项临床试验证实了洗脱LDL可以预防并延 缓心血管疾病进展[48,54-60],可以改善内皮功能[61],扩 张冠状动脉[62],改善微循环[63]以及心肌灌注[64]。 洗脱LDL还可以促使脂黄瘤的消退[48],改善血管 性疾病相关的标记物,包括脂蛋白(a)[65]。洗脱 51 ●指南导读 ●《中国医学前沿杂志(电子版)》2012年第4卷第2期 LDL是惟一可以使脂蛋白(a)持续下降超过50% 的治疗方案[66]。尽管洗脱LDL对于阻止动脉粥样 硬化进展是有效的,而且对于纯合子FH是惟一可 以选择的治疗方案,但该方案费时(每1~2周需 要花3小时以上)而且非常昂贵[60,67]。 5 妊娠期女性 他汀、依折麦布以及烟酸不能用于怀孕或哺 乳期女性。FH女性患者应该接受怀孕前建议或在 取消避孕前停用他汀、依折麦布以及烟酸至 少4周,在妊娠以及哺乳期不能服用上述药物。建 议妊娠期女性根据内科医生建议来服用其他的降 脂药物。对于那些意外怀孕的FH女性患者,应立 即终止他汀、依折麦布以及烟酸治疗并尽早咨询 医生。 6 妊娠期的治疗选择 妊娠期LDL-C浓度会由于激素变化而升高[68-70]。 由于胆固醇对于胚胎以及胎儿的神经系统发育是 必需的,所以认为在非FH患者这种变化是有益 的。但对于FH女性患者,激素引起的胆固醇增加 以及为防止出生缺陷而停用他汀(X类)、依折麦 布(C类)和烟酸(C类)等因素会导致患者的心 血管风险增加。盐酸考来维仑是妊娠期B类降脂药 物,因而当适应证明确时可以应用。不过妊娠期 无法进行对照试验。如果存在明确动脉粥样硬化 疾病或者是纯合子FH,那么在妊娠期间可考虑进 行洗脱LDL治疗。尽管没有明确推荐,但病例性 研究已经提供了有关FH女性患者妊娠期间进行洗 脱LDL治疗的安全性证据[71]。 7 难于管理的患者 在高胆固醇血症患者中,有一部分患者的 LDL-C不能达到NCEP ATPⅢ的目标值[72,73]。他们 当中很多是FH患者以及那些不愿接受降脂治疗的 患者。这些难于管理的患者,特别是纯合子FH, 应用当前可用的药物不能使LDL-C达标,因而需 要改变治疗方法来降低胆固醇[74]。对于那些不能 耐受药物治疗或者不能耐受洗脱LDL的方法,其 他可选择的治疗方案包括部分回肠旁路术以及肝 脏移植术。肝脏移植术由于可以提供正常LDL受 体所以通常会导致LDL水平明显下降,但由于移 植风险高而非常少用。部分回肠旁路术也很少应 用来治疗FH。基因治疗是另一种治疗选择,由于 其潜在不良反应以及长期安全性有待解决,所以 目前仍处于考察阶段[75-78]。 人们为了降低这一遗传性疾病的发病率和死 亡率,不断研究有关FH治疗的更好。有其他 几种可能降低LDL-C的方法,包括ApoB反义寡核 苷酸(阻止肝脏产生ApoB颗粒),微粒体甘油三 酯转移蛋白抑制剂(抑制新生ApoB转化成极低 密度脂蛋白和乳糜微粒),PCSK9抑制剂(阻止 LDL受体的降解),以及甲状腺激素类似物(与 天然甲状腺激素类似,可以调节胆固醇代谢)[78]。 除了植物甾醇(石烯醇)和可溶性纤维这些 作为TLC饮食的辅助治疗之外,其他非药物调脂 物质像大豆、红曲以及绿茶,对于一些高胆固醇 血症的患者有帮助[12,79-81]。但这些物质在已接受多 种药物治疗的FH患者中应用需谨慎:大豆(具有 FDA批准用于降低胆固醇的适应证,但近期研究 表明其效应非常弱);红曲(某些产品包含洛伐 他汀活性成分,所以应当按照洛伐他汀应用,而 且不能与其他他汀合用);绿茶(对于其降胆固 醇作用仅有流行病学资料建议,而缺乏临床试验 数据证实)。 参考文献 [1] G o l d s t e i n J L , H o b b s H H , B r o w n M S . 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