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2011年冠心病介入治疗新进展
于波(哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科,哈尔滨 150086)
通讯作者:于波 Email:yubodr@163.com
冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)介
入治疗至今已有34年的历史——1977年9月,
Gruentzig进行了世界首例经皮冠状动脉腔内成形
术(PTCA),在心血管领域,无疑是血运重建领
域应永远被铭记的一场革命。30多年间冠心病介
入治疗取得了飞速的发展,无论从技术的革新和
推广,还是到病例数的迅速增加,其已成为国内
外心血管医学研究领域的广泛热点。近年来,新
的介入诊疗手段和方法不断涌现,同时也对现有
的各种介入治疗的进行评估和探讨。本文就2011
年出现的若干冠心病介入治疗领域新的进展进行
简要概述。
1 生物可吸收药物洗脱支架(BVS)的应用
传统的金属裸支架(BMS)和药物洗脱支架
(DES)被誉为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)
的第二次和第三次革命,但是它们没有从根本上
解决再狭窄和晚期血栓形成的问题。生物可吸收
支架现已成为关注的热点。如果它能很好地解决
晚期血栓形成和需要长期抗血小板治疗的问题,
生物可吸收支架将会具有更深远的意义,甚至是
“第四次革命”[1]。ABSORB试验是雅培公司开展
的前后共入选了130余例患者植入生物可吸收依维
莫司洗脱支架的前瞻性开放试验[2]。这项试验先期
共入选了30例患者,进行了为期4年的随访。结果
显示,在预期的2至3年内支架被完全吸收,同时4
年内无支架内血栓的发生,心脏严重不良事件的
发生率为3.4%,术后6个月至4年内亦无新的心脏
严重不良事件发生。试验的第二阶段入选了101例
患者,9个月心脏严重不良事件的发生率约为5%,
并且也没有血栓事件的发生。
2011年1月10日,雅培公司宣布这种名为
Absorb生物可吸收药物洗脱支架通过了欧洲统
一认证(CE),这意味着Absorb将成为首个获
准用于治疗冠脉疾病的生物可吸收药物洗脱支
架。Absorb支架系统是用多聚乳酸制成的,用以
区别传统的“stent”,而被称为“Bioresorbable
Scaffold”。这种依维莫司洗脱支架会在2年左右的
时间内随着冠脉病变的愈合而缓慢代谢并自行溶
解,可以避免传统的金属裸支架或药物洗脱金属
支架所可能引发的一些长期不良事件。同时治疗
后的血管在功能方面几乎能恢复到治疗前水平,
根据机体的需要而发挥舒缩功能以增加血流量。
Biotronik和Reva Medical等其他企业也正在
研制生物可吸收支架产品:Biotronik启动了一项
应用其研制的可吸收药物洗脱镁合金支架,Reva
Medical则
针对其开发的ReZolve生物可吸收药
物洗脱支架开展相关临床研究。
2 经桡动脉行PCI治疗急性冠状动脉综合征
(ACS)
目前P C I主要有两种常规途径:经桡动脉
(TRI)和经股动脉(TFI)。根据以往经验和
研究表明,经桡动脉途径因为其出血等并发症相
对低、患者耐受好等方面原因,优于经股动脉途
径。
RIVAL试验[3]是首个全面比较TRI和TFI在ACS
患者人群中预后方面的一项平行、随机、多中心
的试验研究。从2006年6月至2010年11月,试验
共入选7021例患者,其中经桡动脉途径3507例,
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经股动脉途径3514例。这些患者中,67%接受了
PCI治疗,其中ST段抬高心肌梗死(STEMI)患
者占28%。研究显示,两组患者基线资料无明显
差异,其中约40%经桡动脉途径完成,介入成功
率相似。无论患者采取何种途径,两组患者的主
要终点(包括死亡、心肌梗死、卒中或非冠状动
脉旁路移植术出血的复合终点)的发生率相似
(3.7%︰4.0%,P=0.5000);次要终点(包括死
亡、心肌梗死或卒中)的发生率无统计学差异。
但是经桡动脉途径穿刺部位并发症发生率低于经
股动脉途径(1.4%︰3.7%,P<0.0001)。从操作
技术层面上来看,两种途径的操作时间总体相似
(35分钟︰34分钟,P=0.6200),但是经桡动脉
途径的透视时间高于经股动脉途径(9.3分钟︰8.0
分钟,P<0.0001)。同时经桡动脉途径因首次穿
刺失败而更换穿刺点的比例较高(7.6%︰2.0%,P<
0.0001)。
RIVAL试验针对目前关于经桡动脉和经股动
脉途径争论的热点问题进行了研究对比。经桡动
脉途径PCI主要减少了血管穿刺并发症、出血事
件,但是延长透视时间。虽然两种介入途径PCI术
后30天的临床结果相似,但是接受经桡动脉途径
治疗的患者舒适度提高。最后,虽然经桡动脉途
径增加了透视时间,且学习曲线较长。在亚组分
析中经桡动脉途径手术量排在前1/3的中心就诊的
患者能够得到较大的获益,而在非常规使用经桡
动脉作为介入途径的中心,可能会导致其手术医
生操作时间延长和其他不良事件的发生。
3 PCI适应证的再评估
2 0 1 1 年 6 月, J A M A 上发表了一篇名为
“Appropriateness of percutaneous coronary
intervention”的文章[4],评估了过去一年在美国国
家心血管数据注册研究(NCDR)中CathPCI注册
收集的全美冠状动脉介入治疗的情况。在美国,
平均每年约有600 000例PCI病例,大量的患者暴
露在PCI围术期并发症和长期的出血及支架内血栓
形成的风险之中。最近的研究显示,在非急性冠
脉综合征的稳定型心绞痛患者中,PCI治疗与药物
治疗相比,可能只提供一个不甚理想的手段。文
章分析了最新的更新的NCDR CathPCI注册研究数
据,以评估现在在美国各地的PCI是否恰当。
该研究设计为一项1000多家中心参与的前
瞻性研究,收集了从2009年7月1日至2010年9月
30日全美1091家医院的患者的心血管介入治疗数
据。结果显示在500 154例PCI病例中,355 417例
(71.1%)为急性适应证[包括ST段抬高心肌梗死
103 245例(20.6%);非ST段抬高性心肌梗死105
708例(21.1%);高风险的不稳定型心绞痛146
464例(29.3%)],144 737例(28.9%)为非急性适应
证病例。对于急性适应证病例组,350 469例PCI病例
(98.6%)被认定为适宜,1055例(0.3%)被认定
为不确定及3893(1.1%)被认定为不适宜。而在
非急性适应证病例组,72 911例病例(50.4%)被
认定为适宜,54 988例(38.0%)被认定为不确定
及16 838(11.6%)被认定为不适宜。多数被认定
为不适宜的非急性适应证PCI病例患者无心绞痛症
状(53.8%),或通过无创负荷试验认定为低风险
(71.6%),甚至未经过严格的抗心绞痛药物治疗
(95.8%)。在这个美国的大样本的队列中,几乎
所有的急性适应证的PCI病例是适当的,而对于非
急性适应证的病例来说,仍有一定比例的病例是
不合时宜的。
在我国,目前行PCI的目的往往集中在控制患
者临床症状及处理冠状动脉病变的高危情况,对
于部分非急性适应证患者行PCI治疗能否带来长远
收益是个未知的问题。2011年,我国经卫生部心
血管疾病诊疗管理信息网上报的PCI病例预期可达
30余万,如何从患者的实际角度出发,为患者选
择个体化的治疗方式,仍是个值得探讨的问题。
4 支架早期凝血的独立危险因素的遗传分析
PCI治疗已经成为冠状动脉血管重建术的经典
治疗方式,特别是在患者存在不稳定冠状动脉病
变的情况下。支架内血栓形成是一种可能致命且
不可预知的PCI术后的并发症。尽管目前使用双重
抗血小板治疗已经减少了80%以上的PCI术后的心
血管不良事件,但支架内血栓形成作为一个并不
罕见的并发症仍然令人担忧。
2011年10月,Cayla等在JAMA上发表了一项对
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与确定性早期支架血栓形成有关的临床和遗传因
素的分析的研究提示:带有某些基因或与使用抗
凝血药物氯吡格雷有关的特别因子的患者,更可
能在支架放置后不久在其冠状动脉支架内出现血
栓[5]。
这项研究收集了于2007年1月至2010年5月间
在法国的10个中心123名接受了PCI治疗并有确切
早期支架血栓形成(30天内)的患者的DNA样
本。使用这些患者的DNA样本与246名没有发生支
架血栓的对照组患者的样本进行了检测。研究人
员在对15个不同基因内的23个遗传变异的调查中
发现,3个与氯吡格雷代谢和血小板功能有关的基
因型(CYP2C19、ABCB1和ITGB3)是早期支架
内血栓形成的独立风险因子。
该研究增加了对接受氯吡格雷治疗并有发
生早期内支架血栓形成风险患者的遗传特征的理
解。将遗传因子与临床因素相结合可改善支架内
血栓形成的风险度分层。但基于这种综合性风险
度分层的对治疗进行的调整,是否能改善PCI术后
患者的预后还需要在将来在独立群组研究中得到
进一步确认。
以上几项2011年冠心病介入治疗相关研究只
能反映一年来心血管病学发展的一个侧面。仓促
执笔中一定会有许多疏漏和不足,热点仅供大家
参考,同时也欢迎各位同道指正和共同探讨。期
待2012年在心血管领域会有更多的成果和进展,
也期待会有更多的中国心血管医生能跻身于世界
舞台之上。
参考文献
[1] Onuma Y, Serruys PW. Bioresorbable scaffold: the advent
of a new era in percutaneous coronary and peripheral
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7(9):1060-1061.
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for coronary angiography and intervention in patients with
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[4] Chan PS, Patel MR, Klein LW, et al. Appropriateness
of percutaneous coronary intervention[J]. JAMA, 2011,
306(1):53-61.
[5] Cayla G, Hulot JS, O'Connor SA, et al. Clinical, angiographic,
and genetic factors associated with early coronary stent
thrombosis[J]. JAMA, 2011, 306(16):1765-1774.
收稿日期:2012-01-09
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