2011年冠心病介入治疗新进展

28 ●专家论坛 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期 2011年冠心病介入治疗新进展 于波（哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科，哈尔滨 150086） 通讯作者：于波 Email：yubodr@163.com 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）介 入治疗至今已有34年的历史——1977年9月， Gruentzig进行了世界首例经皮冠状动脉腔内成形 术（PTCA），在心血管领域，无疑是血运重建领 域应永远被铭记的一场革命。30多年间冠心病介 入治疗取得了飞速的发展，无论从技术的革新和 推广，还是到病例数的迅速增加，其已成为国内 外心血管医学研究领域的广泛热点。近年来，新 的介入诊疗手段和方法不断涌现，同时也对现有 的各种介入治疗的进行评估和探讨。本文就2011 年出现的若干冠心病介入治疗领域新的进展进行 简要概述。 1 生物可吸收药物洗脱支架（BVS）的应用 传统的金属裸支架（BMS）和药物洗脱支架 （DES）被誉为经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 的第二次和第三次革命，但是它们没有从根本上 解决再狭窄和晚期血栓形成的问题。生物可吸收 支架现已成为关注的热点。如果它能很好地解决 晚期血栓形成和需要长期抗血小板治疗的问题， 生物可吸收支架将会具有更深远的意义，甚至是 “第四次革命”[1]。ABSORB试验是雅培公司开展 的前后共入选了130余例患者植入生物可吸收依维 莫司洗脱支架的前瞻性开放试验[2]。这项试验先期 共入选了30例患者，进行了为期4年的随访。结果 显示，在预期的2至3年内支架被完全吸收，同时4 年内无支架内血栓的发生，心脏严重不良事件的 发生率为3.4%，术后6个月至4年内亦无新的心脏 严重不良事件发生。试验的第二阶段入选了101例 患者，9个月心脏严重不良事件的发生率约为5%， 并且也没有血栓事件的发生。 2011年1月10日，雅培公司宣布这种名为 Absorb生物可吸收药物洗脱支架通过了欧洲统 一认证（CE），这意味着Absorb将成为首个获 准用于治疗冠脉疾病的生物可吸收药物洗脱支 架。Absorb支架系统是用多聚乳酸制成的，用以 区别传统的“stent”，而被称为“Bioresorbable Scaffold”。这种依维莫司洗脱支架会在2年左右的 时间内随着冠脉病变的愈合而缓慢代谢并自行溶 解，可以避免传统的金属裸支架或药物洗脱金属 支架所可能引发的一些长期不良事件。同时治疗 后的血管在功能方面几乎能恢复到治疗前水平， 根据机体的需要而发挥舒缩功能以增加血流量。 Biotronik和Reva Medical等其他企业也正在 研制生物可吸收支架产品：Biotronik启动了一项 应用其研制的可吸收药物洗脱镁合金支架，Reva Medical则针对其开发的ReZolve生物可吸收药 物洗脱支架开展相关临床研究。 2 经桡动脉行PCI治疗急性冠状动脉综合征 （ACS） 目前P C I主要有两种常规途径：经桡动脉 （TRI）和经股动脉（TFI）。根据以往经验和 研究表明，经桡动脉途径因为其出血等并发症相 对低、患者耐受好等方面原因，优于经股动脉途 径。 RIVAL试验[3]是首个全面比较TRI和TFI在ACS 患者人群中预后方面的一项平行、随机、多中心 的试验研究。从2006年6月至2010年11月，试验 共入选7021例患者，其中经桡动脉途径3507例， 29 ●专家论坛 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期 经股动脉途径3514例。这些患者中，67%接受了 PCI治疗，其中ST段抬高心肌梗死（STEMI）患 者占28%。研究显示，两组患者基线资料无明显 差异，其中约40%经桡动脉途径完成，介入成功 率相似。无论患者采取何种途径，两组患者的主 要终点（包括死亡、心肌梗死、卒中或非冠状动 脉旁路移植术出血的复合终点）的发生率相似 （3.7%︰4.0%，P=0.5000）；次要终点（包括死 亡、心肌梗死或卒中）的发生率无统计学差异。 但是经桡动脉途径穿刺部位并发症发生率低于经 股动脉途径（1.4%︰3.7%，P＜0.0001）。从操作 技术层面上来看，两种途径的操作时间总体相似 （35分钟︰34分钟，P=0.6200），但是经桡动脉 途径的透视时间高于经股动脉途径（9.3分钟︰8.0 分钟，P＜0.0001）。同时经桡动脉途径因首次穿 刺失败而更换穿刺点的比例较高（7.6%︰2.0%，P＜ 0.0001）。 RIVAL试验针对目前关于经桡动脉和经股动 脉途径争论的热点问题进行了研究对比。经桡动 脉途径PCI主要减少了血管穿刺并发症、出血事 件，但是延长透视时间。虽然两种介入途径PCI术 后30天的临床结果相似，但是接受经桡动脉途径 治疗的患者舒适度提高。最后，虽然经桡动脉途 径增加了透视时间，且学习曲线较长。在亚组分 析中经桡动脉途径手术量排在前1/3的中心就诊的 患者能够得到较大的获益，而在非常规使用经桡 动脉作为介入途径的中心，可能会导致其手术医 生操作时间延长和其他不良事件的发生。 3 PCI适应证的再评估 2 0 1 1 年 6 月， J A M A 上发表了一篇名为 “Appropriateness of percutaneous coronary intervention”的文章[4]，评估了过去一年在美国国 家心血管数据注册研究（NCDR）中CathPCI注册 收集的全美冠状动脉介入治疗的情况。在美国， 平均每年约有600 000例PCI病例，大量的患者暴 露在PCI围术期并发症和长期的出血及支架内血栓 形成的风险之中。最近的研究显示，在非急性冠 脉综合征的稳定型心绞痛患者中，PCI治疗与药物 治疗相比，可能只提供一个不甚理想的手段。文 章分析了最新的更新的NCDR CathPCI注册研究数 据，以评估现在在美国各地的PCI是否恰当。 该研究设计为一项1000多家中心参与的前 瞻性研究，收集了从2009年7月1日至2010年9月 30日全美1091家医院的患者的心血管介入治疗数 据。结果显示在500 154例PCI病例中，355 417例 （71.1%）为急性适应证[包括ST段抬高心肌梗死 103 245例（20.6%）；非ST段抬高性心肌梗死105 708例（21.1%）；高风险的不稳定型心绞痛146 464例（29.3%）]，144 737例（28.9%）为非急性适应 证病例。对于急性适应证病例组，350 469例PCI病例 （98.6%）被认定为适宜，1055例（0.3%）被认定 为不确定及3893（1.1%）被认定为不适宜。而在 非急性适应证病例组，72 911例病例（50.4%）被 认定为适宜，54 988例（38.0%）被认定为不确定 及16 838（11.6%）被认定为不适宜。多数被认定 为不适宜的非急性适应证PCI病例患者无心绞痛症 状（53.8%），或通过无创负荷试验认定为低风险 （71.6%），甚至未经过严格的抗心绞痛药物治疗 （95.8%）。在这个美国的大样本的队列中，几乎 所有的急性适应证的PCI病例是适当的，而对于非 急性适应证的病例来说，仍有一定比例的病例是 不合时宜的。 在我国，目前行PCI的目的往往集中在控制患 者临床症状及处理冠状动脉病变的高危情况，对 于部分非急性适应证患者行PCI治疗能否带来长远 收益是个未知的问题。2011年，我国经卫生部心 血管疾病诊疗管理信息网上报的PCI病例预期可达 30余万，如何从患者的实际角度出发，为患者选 择个体化的治疗方式，仍是个值得探讨的问题。 4 支架早期凝血的独立危险因素的遗传分析 PCI治疗已经成为冠状动脉血管重建术的经典 治疗方式，特别是在患者存在不稳定冠状动脉病 变的情况下。支架内血栓形成是一种可能致命且 不可预知的PCI术后的并发症。尽管目前使用双重 抗血小板治疗已经减少了80%以上的PCI术后的心 血管不良事件，但支架内血栓形成作为一个并不 罕见的并发症仍然令人担忧。 2011年10月，Cayla等在JAMA上发表了一项对 30 ●专家论坛 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期 与确定性早期支架血栓形成有关的临床和遗传因 素的分析的研究提示：带有某些基因或与使用抗 凝血药物氯吡格雷有关的特别因子的患者，更可 能在支架放置后不久在其冠状动脉支架内出现血 栓[5]。 这项研究收集了于2007年1月至2010年5月间 在法国的10个中心123名接受了PCI治疗并有确切 早期支架血栓形成（30天内）的患者的DNA样 本。使用这些患者的DNA样本与246名没有发生支 架血栓的对照组患者的样本进行了检测。研究人 员在对15个不同基因内的23个遗传变异的调查中 发现，3个与氯吡格雷代谢和血小板功能有关的基 因型（CYP2C19、ABCB1和ITGB3）是早期支架 内血栓形成的独立风险因子。 该研究增加了对接受氯吡格雷治疗并有发 生早期内支架血栓形成风险患者的遗传特征的理 解。将遗传因子与临床因素相结合可改善支架内 血栓形成的风险度分层。但基于这种综合性风险 度分层的对治疗进行的调整，是否能改善PCI术后 患者的预后还需要在将来在独立群组研究中得到 进一步确认。 以上几项2011年冠心病介入治疗相关研究只 能反映一年来心血管病学发展的一个侧面。仓促 执笔中一定会有许多疏漏和不足，热点仅供大家 参考，同时也欢迎各位同道指正和共同探讨。期 待2012年在心血管领域会有更多的成果和进展， 也期待会有更多的中国心血管医生能跻身于世界 舞台之上。 参考文献 [1] Onuma Y, Serruys PW. Bioresorbable scaffold: the advent of a new era in percutaneous coronary and peripheral revascularization?[J]. Circulation, 2011, 123(7):779-797. [2] Dudek D, Onuma Y, Ormiston JA, et al. Four-year clinical follow-up of the ABSORB everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold in patients with de novo coronary artery disease: the ABSORB trial[J]. EuroIntervention, 2011, 7(9):1060-1061. [3] Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial[J]. Lancet, 2011, 377(9775):1409- 1420. [4] Chan PS, Patel MR, Klein LW, et al. Appropriateness of percutaneous coronary intervention[J]. JAMA, 2011, 306(1):53-61. [5] Cayla G, Hulot JS, O'Connor SA, et al. Clinical, angiographic, and genetic factors associated with early coronary stent thrombosis[J]. JAMA, 2011, 306(16):1765-1774. 收稿日期：2012-01-09 ·信息窗· 《中国医学前沿杂志（电子版）》征稿启事 《中国医学前沿杂志（电子版）》为卫生部主管、人民卫生出版社主办、北京大学第一医院承办的 一本集纸版、光盘版、网络版三位一体的国家级电子期刊，创刊于2008年9月，由北京大学第一医院霍勇 教授主编，现为月刊（其中双月为心脑血管专刊）。刊号：ISSN 1674-7372，CN 11-9298/R。 本刊常设栏目：院士论坛、述评、专题笔谈、专家论坛、临床/基础研究、指南共识、病例报告、 继续教育园地、百家讲坛（视频）、会议纪要、医海拾零等。本刊内容主要包括医学各领域相关流行病 学、预防、诊断、治疗等临床及基础研究的最新进展及实践经验，欢迎国内外专家、同行踊跃投稿。 编辑部联系方式： 地址：北京市朝阳区西大望路15号A901室 邮编：100022 Email：yixueqianyan@sina.com 电话：010-87723176 官方网站：www.chinesefms.com