澳大利亚成人高血压管理指南（修订版）解读

62 ●指南导读 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期 通讯作者：牟建军 Email：mujjun@163.com 澳大利亚成人高血压管理指南（修订版） 解读 牟建军，殷倩（西安交通大学医学院第一附属医院 心内科，西安 710061） 澳大利亚成人高血压管理指南（修订版）是 澳大利亚心脏基金会组织专家委员会在既往澳大 利亚高血压治疗指南[1]及现行国际上一些权威高血 压指南基础上进行了修订，本指南更新至2010年 12月。本文主要阐述以下几个要点。 1 血压的测量 本指南强调了动态血压监测及自测血压的重 要性及必要性。24小时动态血压监测及自测血压 对高血压的诊断起很大作用，因为它们可以获得 诊室外的其他血压值。欧洲高血压学会及欧洲心 血管协会的动脉高血压治疗指南中指出[2]，人群中 15%的人在诊室测血压时表现为血压升高但在诊室 外血压却不高，相同比例的人群动态血压监测时 血压升高但诊室血压却正常。 动态血压监测提供了24小时的血压详细信 息，对于高血压的诊断很有用。澳大利亚国家心 脏基金会关于国人血压监测的数据表明高血压患 者的临床结果与动态血压监测的相关性强于诊室 血压监测，且有证据[3]表明夜间血压比白天血压能 够更有效的预测心血管事件。动态血压的正常值 不同于诊室血压：白天血压≤135/85 mm Hg （1 mm Hg= 0.133 kPa），夜间血压≤120/70 mm Hg， 平均血压≤130/80 mm Hg。平均动态血压超过白 天/夜间血压值或动态血压超过参考值的20% 都支持高血压的诊断。夜间平均血压基线应该至 少低于白天血压基线的10%，夜间血压不低者的心 血管危险度显著增加。 长期自测血压可提供多种量值，有利于长期 随访，还可帮助患者了解自己血压及降压药物的 作用，这样可以促进自我管理及治疗的依从性。 自测血压比诊室测血压更能全面评估换用降压药 物的疗效，且能很快监测到血压的变化趋势。一 旦血压基线稳定后及目标值达到后，血压的监测 频率可以降低。 2 高血压的诊断及分类 本指南采用的高血压分类标准是在美国和欧 洲相关高血压指南基础上加以改进的，见表1。 3 高血压患者的评估 表1 澳大利亚成人高血压管理指南高血压分类标准 高血压分类 收缩压（mm Hg） 舒张压（mm Hg） 随访 正常 ＜120 ＜80 2年内复查 正常高限 120～139 80～89 1年内复查 1级高血压 140～159 90～99 2月内确认 1级高血压 160～179 100～109 1月内再评估或参考 2级高血压 ≥180 ≥110 必要时1～7天内再评估或参考 3级高血压 ≥140 ＜90 以相应的收缩压归类 宽脉压的收缩性高血压 ≥160 ≤70 为3级高血压 本指南特别强调对高血压患者的评估，包括 诊断时的评估、治疗中心血管危险度的评估及治 63 ●指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期 疗效果的评估。诊断时评估的目的在于明确所有 的危险因素、检测靶器官损害及明确继发性高血 压的原因；心血管绝对危险度的评估有助于医生 及患者了解预防性干预的风险及获益；而疗效的 评估可以帮助医生明确影响治疗效果的因素且及 时调整治疗方案。 3.1 诊断时的评估 诊断时的评估必须询问详 尽的病史，包括：血压升高的持续时间及以前血 压水平；动态血压监测或自测血压水平；缺血性 心脏病、心力衰竭、脑血管疾病及周围动脉疾病 的既往史或临床症状；慢性肾脏疾病的既往史或 症状；具有预示继发性高血压的症状（如嗜铬细 胞瘤，睡眠呼吸暂停）；存在哮喘、慢性阻塞性 肺疾病、糖尿病、血脂障碍、痛风、勃起功能障 碍、呼吸暂停或其他疾病等；高血压、糖尿病、 血脂障碍、脑卒中、慢性肾脏疾病或早发性（60 岁以前）冠状动脉粥样硬化性心脏病的家族史； 生活方式的危险因素包括肥胖、缺少运动、吸 烟、过多摄入酒精、盐或不饱和脂肪酸、吸毒； 升压药物的应用；影响降压药疗程及疗效的个人 的、精神的和环境的因素比如：教育背景、家 境、工作环境及精神压力；具有低血钾病史或者 提示性症状。 详尽的体格检查对评估危险度及靶器官损 害有很大帮助。体格检查时应注意以下几点：心 率、节律及特点；颈静脉搏动及压力；心脏扩大 或心功能失代偿的证据；动脉疾病的证据（颈动 脉、肾动脉或腹部血管杂音、腹主动脉瘤、股动 脉搏动缺失、桡动脉搏动不一致）；眼底异常 （视网膜动脉的迂曲、增厚或动静脉局部狭窄， 视网膜出血、渗出、糖尿病性视网膜病、视乳头 水肿）；慢性肾脏病的证据（如可扪及肾脏）； 神经系统定位体征；内分泌系统异常的证据（如 Cushing综合征，甲状腺疾病）；腰围和（或）体 重指数（BMI）。 筛查试验可以初步明确靶器官损害情况：试 纸检测尿蛋白或血尿，微量白蛋白尿的评估（强 烈推荐每位患者或糖尿病患者必做），血液分析 （肝功能、肾功能、血脂、电解质），心电图。 若初筛结果为疑诊则应做以下检查进一步评估靶 器官损害情况及明确是否为继发性高血压：心动 超声；踝臂指数（在吸烟、糖尿病、血管杂音、 老年等周围动脉的危险因素中踝臂指数小于0.9 可以诊断为外周动脉疾病）；颈动脉超声；血浆 醛固酮/肾素；24小时尿儿茶酚胺、肾上腺素和 去甲肾上腺素分泌（伴随肌酐）和（或）儿茶酚 胺、肾上腺素和去甲肾上腺素浓缩；肾动脉多 普勒超声、肾脏核素显象和（或）CT血管成像 （CTA）。 高血压治疗前应考虑患者个人心血管疾病 的绝对危险因素，其目的在于辨别其他需要治疗 的致病危险因素、预知将在合理降压干预中的获 益、且能让患者了解到降血压及纠正其他危险因 素的迫切性。血压是绝对心血管危险度的主要决 定因素。绝对高危患者存在心血管疾病或多重危 险因素（糖尿病、老年、肥胖和血脂异常）。澳 大利亚人群危险度表图 [4]关于心血管绝对危险度 的评估对我国现状具有指导意义的主要有以下几 点：年龄大于或不足60岁的糖尿病患者，吸烟 （现在吸烟或戒烟12个月内），总胆固醇增高或 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）增高者，丧失社 会经济能力的人群，男性危险度总体高于女性但 女性随着年龄增高（≥65岁）危险度显著增高。 3.2 治疗中对心血管危险度的评估 本指南指出 治疗中需评估患者的心血管危险度。5年内心血管 事件发生率大于15%的高危者需要直接应用降压 药物治疗。若未进行危险度量表评估的患者心血 管危险度会被掩饰。主要包括以下人群：①75岁 及以上的患者，5年内的心血管事件发生率大于 15%；②存在心血管疾病的患者，有症状的心血管 疾病或心电图/心动超声诊断的左室肥大者5年内的 心血管事件发生率大于15%；③具有相关临床情况 和（或）靶器官损害的患者，5年内的心血管事件 发生率大于15%，降压药是必须应用的。因此本 指南提出对无论是否高危或无论是否有高血压的 45～74岁澳大利亚居民都推荐进行绝对心血管危 险因素的评估。 3.3 治疗效果的评估 医生、患者及药物多方 64 ●指南导读 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期 面因素可以影响降压治疗的效果。对于血压控制 不理想者，应首先考虑治疗方案是否遵循推荐的 指南。如果合理使用了两种药物的最大量仍旧达 不到目标血压值，应考虑以下几种可能性：①未 综合治疗，包括推荐的生活方式的改善；②现有 条件不可诊断的继发性高血压；③应用了升压药 物；④呼吸暂停产生的治疗抵抗；⑤应用酒精或 者毒品；⑥无意识的高盐饮食[尤其在应用血管紧 张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体 拮抗剂（ARB）者]；⑦白大衣效应的高血压；⑧ 测量血压的人为因素，如袖带不合适；⑨容量负 荷过重，尤其在慢性肾脏疾病时。 某些患者如高龄者，推荐的血压水平不合适 或不能达到，因此在设计治疗方案时就应考虑合 并症及心血管危险度。 4 高血压的综合治疗 本指南提出的降压目标主要为：①尿蛋白＞1 g/d （无论是否有糖尿病），血压目标＜125/75 mm Hg； ②具有冠心病、糖尿病、慢性肾脏病、蛋白尿＞ 300 mg/d、卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）合并症 的患者，血压目标＜130/80 mm Hg；③无以上任 何合并症的患者，血压目标＜140/90 mm Hg或可 耐受的情况下更低。 绝对的心血管危险因素及靶器官的损害决定 着高血压干预的时间与目标。本指南指出应该采 取综合措施降低血压，减少全部的心血管危险度 及最小化靶器官损害。 4.1 生活方式的改变 建议降低生活方式危险度 适合所有患者，尤其是正常高压或高血压患者。 生活方式的改变主要包括规律的体力活动、饮食 控制、限制饮酒及戒烟。规律的有氧运动可以平 均降低收缩压4 mm Hg，降低舒张压2.5 mm Hg； 戒烟虽不能直接降低血压，但可减低所有心血管 危险因素。 证据表明限盐可以减低高血压患者的收缩压 约4～5 mm Hg及血压正常者2 mm Hg，在老年人 及重度高血压降压效果最好，指南推荐限盐至每 天≤4 g（65 mmol钠）。增加饮食钾的摄入可降 低高血压患者的收缩压4～8 mm Hg及血压正常者 的收缩压2 mm Hg；适当低脂或脱脂食品，适当瘦 肉、家禽肉及鱼肉，适当多不饱和脂肪酸饮食。 体重每降低1%可降低收缩压1 mm Hg，体重减少 10 kg可降低收缩压6～10 mm Hg。降低体重的目标为腰 围：男性＜94 cm，女性＜80 cm；BMI＜25 kg/m225 kg/m225 kg/m 。适 量饮酒可以升高血压，过量饮酒可以增加高血压 的危险度；降低酒精的摄入在某些患者可以相当 程度的降低血压。建议高血压患者限制饮酒量： 男性每天最大量2标准杯，女性每天最大量1标准 杯，建议每周至少禁酒2天。 本指南强调说明医生要根据每位患者的需求 提出个性化的建议及建立现实的目标，给予患者 鼓励，提供具体的书面指示，并规律地回顾所取 得的进步，坚持长期生活方式的改变。 4.2 药物治疗 本指南提出以下患者开始应用 降压药：①高血压3级（收缩压≥180 mm Hg和 （或）舒张压≥110 mm Hg）；②单纯收缩期高血 压及宽脉压者（收缩压≥160 mm Hg和舒张压≤ 70 mm Hg）；③1个或多个相关情况或证据表明靶 器官损害，即使血压在正常高限；④根据临床指 标或风险度计量表评估的心血管疾病绝对高危者。 推荐的一线用药为ACEI（或ARB），钙拮抗 剂（CCB），小剂量噻嗪类利尿剂（年龄65岁或 以上）。选择一线药物的最低推荐剂量作为初始 治疗；如果初始治疗的药物不能耐受，换用不同 类的另一种药，以最小推荐剂量开始；如果目标 血压没有达到或单一药物疗法没有降低血压，从 另一个不同药物种类中以小剂量增加一种新药物 比增加第一种药物剂量的疗效好。这种达到最大 疗效而降低最小不良反应的方法在联合用药疗法 中是被推荐的。如果血压一直高于目标血压且两 种降压药都被耐受，那么在增加另一种药物剂量 前先将其中一种药物的剂量增加到最大剂量。患 者对一个剂量的稳定反应至少需要3～4周，所以 更改剂量前每个治疗剂量至少应用6周，且推荐选 择长效药物维持24小时的疗效。 大约50%～75%的高血压患者应用单一治疗方 案不能达到血压目标，两种或更多种降压药物的 联合应用对于大多数患者是必需的。表2为本指南 65 ●指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期 推荐的联合用药方案。 4.3 对合并症及心血管危险因素的治疗 本指 南明确指出对于具有合并症的患者应慎重考虑用 药方案，尤其对合并其他心血管情况患者治疗方 案，主要包括卒中及心力衰竭的治疗方案。所有 5类降压药都可有效预防首次卒中的发生；但无 证据支持应用其可以使急性缺血或出血的卒中获 益。在急性事件后，如果患者病情稳定，1～2周 开始口服降压药是安全有效的。但对于老龄或体 质弱、慢性呼吸道狭窄或起始收缩压低于120 mm Hg 的患者，降压药的使用应该谨慎。由于高血压的 治疗可以降低慢性心力衰竭的风险，本指南推荐 首选ACEI/β受体阻滞剂联合噻嗪类利尿剂，ARB 类可被考虑为ACEI的备选方案。 本指南着重强调在诊断及治疗中对患者进行 评估，若检测到其他心血管危险因素就应采取治 疗措施。主要包括：①抗血小板治疗：小剂量阿 司匹林对于存在冠心病的患者是推荐的。建议以 下高血压患者可合理应用小剂量阿司匹林：血压 控制理想，冠心病及高危的高发者、具有脑血管 缺血事件病史或颈动脉疾病征象，缺乏已知禁忌 证者。②降低血脂：血脂异常者降压治疗的同时 加用降血脂治疗可同时降低心血管事件及卒中的 发生，建议减少饱和脂肪酸的摄入量可降低心血 管总危险度。若血脂目标没有达到，可应用他汀 表2 澳大利亚成人高血压管理指南推荐的联合用药方案 有效证据表明以下联用方案最有效 ACEI/ARB 联合 CCB 尤其对于糖尿病或血脂异常患者 也可使用以下联用方案 ACEI/ARB 联合 噻嗪类利尿剂 尤其适于心衰或具有卒中史者 ACEI/ARB 联合 β受体阻滞剂 尤其适于心梗或心衰患者 β受体阻滞剂 联合 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 尤其适于冠心病患者 噻嗪类利尿剂 联合 CCB 噻嗪类利尿剂 联合 β受体阻滞剂 不推荐应用于葡萄糖耐受不良、代谢综合征及糖尿病患者 表3 应避免联用方案 避免联用的方案 ACEI/ARB 联合 保钾利尿剂 高血钾风险 维拉帕米 联合 β受体阻滞剂 心脏骤停的风险 ACEI 联合 ARB 在血管疾病或糖尿病患者联合用药不能降低心血管病死亡或死亡率，但可增加低血 压、晕厥及肾功不全的风险 类和（或）依泽替米贝，补充植物类固醇也是有 用的。 4.4 坚持长期治疗 对高血压患者安排随访及年 评以利于早期诊断靶器官损害。一旦治疗开始， 除非诊断可疑或患者要求中断治疗，降压药应该 长期服用。对心血管事件绝对高危者不应尝试停 用降压药，而停用降压药对应用小剂量药物能达 到血压目标及能做到以下几点的患者较合适：① 坚持降低生活方式危险因素；②规律检测血压； ③如果血压升高可以重新应用降压药。 参考文献 [1] Hypertension management guide for doctors 2004[OL]. National Blood Pressure Advisory Committee. Sydney: Heart Foundation of Australia, 2004. Available at:www. heartfoundation. com.au/in dex.cfm? page=36 (accessed Nov 2004). [2] The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension[J]. J Hypertens, 2007, 25:1105-1187. [3] McGrath BP, on behalf of the National Blood Pressure Advisory Committee of the National Heart Foundation of Australia. Ambulatory blood pressure monitoring[J]. Med J Aust, 2002, 176:588-592. [4] Guide to management of hypertension 2008[OL]. National Heart Foundation of Australia. Sydney: Heart Foundation of Australia, 2008. Available at: www.heartfoundation.org.au/ Professional_ Information/Clinical_Practice/Hypertension. 收稿日期：2012-02-03