动态血压监测与心血管相关疾病

15 ●专笔谈 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期 动态血压监测与心血管相关疾病 刘忠（浙江大学医学院附属第一医院 心内科，杭州 310003） 通讯作者：刘忠 Email：liuzhong_68@hotmail.com 发布于2011年5月的最新英国高血压指南第 一次将动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）列为高血压的诊断依据， 这在高血压界引起了不小的轰动 [1]。在临床中， ABPM的使用越来越为心血管科医生所重视，此外 神经内科、内分泌科、肾病科等科室也逐渐意识 到ABPM在高血压合并各种危险因素中的使用价 值。在此，本文节选了2011年与2012年发的与 ABPM相关的几篇文章，针对目前临床关心的几个 问题，做一探讨。 1 盐敏感性高血压与ABPM 在我国一般人群中，盐敏感者占15%～42%； 在已确诊的高血压患者中，盐敏感人群约占60%。 可见盐敏感性高血压是中国高血压患者的主要 类型。对于盐敏感性的诊断，目前应用较 多的有急性盐负荷试验和慢性盐负荷试验两种 方法，但都要求严格且很费时。2011年3月发表 于Hypertension上的“Detecting sodium-sensitivity in hypertensive patients: information from 24-hour ambulatory blood pressure monitoring”一文提示， 与传统的盐敏感性测定方法相比较，ABPM能提 供更为便捷的盐敏感性信息[2]。该项研究有46位 轻中度高血压患者参与，所有患者均先在日常生 活和通常钠摄入下接受动态血压监测，根据24小 时血压变化是否成杓形以及平均心率水平分为低 危（呈杓形且24小时平均心率≤70次/分）、中危 （呈杓形且24小时平均心率＞70次/分，或呈非杓 形且24小时平均心率≤70次/分）和高危（呈非杓 形且24小时平均心率＞70次/分）三组。然后患 者分别接受盐敏感性试验并分为敏感和非敏感两 类。结果显示：低危、中危、高危组盐敏感指数 （SSI）分别为19.9±14.4、37.8±8.3、68.3±17.0 mm Hg/（mol•d）（均数±标准误），盐敏感性患 者所占的比例在低危、中危、高危组分别为25%、 40%、70%。在日常生活和饮食下进行的ABPM 结果，与严格钠盐摄入下进行的盐敏感试验相比 较，结果有高度的相关性。但ABPM更加方便，因 此也就更有实用价值。 2 高血压合并2型糖尿病患者的目标血压水平与 ABPM 2010版中国高血压指南[3]推荐普通高血压患者 目标血压＜140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；糖尿 病合并高血压患者的目标血压＜130/80 mm Hg。这 是以诊室血压作为判断的标准。但从心血管危险 分层角度看，不论是在总体人群中还是在高血压 人群中，动态血压测定均较诊室血压测定更有意 义。糖尿病人群慢性并发症的相关性分析也显示 动态血压比诊室血压更有预示价值。国内外对于 正常人群的动态血压有参考值，正常人群动态血 压与诊室血压也有一定的对应值，但糖尿病患者 的动态血压参考值至今未建立。为明确诊室血压 和动态血压与糖尿病合并慢性并发症的相关性， 并确立糖尿病合并微血管病患者动态血压阈值， 发表于2012年1月American Journal of Hypertension 中的“Thresholds of ambulatory blood pressure associated with chronic complications in type 2 16 ●专题笔谈 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期 diabetes”一文力图回答这个问题[4]。Cardoso等于 2004年8月至2007年12月间入选了550例2型糖尿病 患者，通过临床资料、实验室测定和24小时动态 血压监测，经多因子回归分析显示：动态血压监 测得到的收缩压与糖尿病微血管和大血管并发症 的相关性远强于诊室血压，但诊室血压和动态血 压与视网膜病和肾病的相关性是相似的。动态血 压的夜间血压较白天血压与糖尿病并发症的相关 性更优。糖尿病患者的动态血压阈值，在白天、 夜间和24小时的平均值分别为125/75 mm Hg， 110/65 mm Hg和120/75 mm Hg。本研究提示，动 态血压比诊室血压能更好地反映糖尿病合并微血 管和大血管并发症；比正常动态血压值更低的血 压阈值也有增加糖尿病微血管病的风险，建议将 125/75 mm Hg，110/65 mm Hg和120/75 mm Hg作 为2型糖尿病患者白天、夜间和24小时的动态血压 阈值。 3 抗高血压治疗患者的靶器官损害与ABPM 研究显示，非诊室血压 [ 家中自测血压 （H B P）和动态血压（A B P M） ]较诊室血压 （OBP）能更好地反映高血压患者的靶器官损 害，而且非诊室血压较诊室血压能更好地预测 靶器官损害的进展。但在接受抗高血压治疗的患 者中，非诊室血压是否比诊室血压能更好地预 测靶器官损害程度还不得而知。生物标记物是疾 病诊断与治疗的参考依据之一，通过寻找合适 的标记物可以预测疾病的发生与发展。American Journal of Hypertension即将在2012年3月发表的 “Association of home and ambulatory blood pressure changes with changes in cardiovascular biomarkers during antihypertensive treatment”，以尿蛋白排 泄率（UAE）和脑钠肽（BNP）作为心血管生物 标记物，探讨了HBP、ABPM和OBP与接受抗高 血压治疗患者靶器官损害的相关性[5]。252例平均 年龄68岁的高血压患者，在接受坎地沙坦±噻嗪 类利尿剂6个月治疗的前后，测定OBP、HBP、 ABPM，以及UAE和BNP，结果显示：HBP收缩 压和ABPM夜间收缩压是接受抗高血压治疗后 UAE下降的独立预测因子，但只有夜间收缩压是 接受高血压治疗后BNP下降的预测因子。UAE的 下降在OBP、HBP、ABPM夜间血压这三个收缩 压都下降的患者中更显著（−52.6%︰−32.5%； P=0.001）；BNP的下降在HBP和ABPM夜间收 缩压下降的患者中更显著（−12.9%︰12.8%；P＜ 0.05）。总之，研究提示动态血压测定尤其是夜间 收缩压，联合HBP及OBP，可用于预测接受抗高 血压治疗患者的靶器官（心、肾）损害变化。 4 透析患者脉搏波传导速度（PWV）与ABPM 强调血管病变在评估靶器官损害中的作用， 在原有的颈动脉超声检测（IMT）基础上增加颈- 股动脉PWV和踝/臂血压指数（ABI）这两项评 估指标，是2010版中国高血压指南的亮点之一。 PWV是评估大动脉弹性的经典参数，动脉弹性下 降、动脉僵硬度增大时，PWV升高。2010年欧洲 高血压学会年会发表的一项研究结果显示PWV 升高是缺血性卒中的独立危险因素。同时，PWV 也是终末期肾病患者高度敏感性和特异性的心血 管死亡独立预测因子。2011年发表于Therapeutic Apheresis and Dialysis的“Forty-eight-hour ambulatory blood pressure and carotid-femoral pulse wave velocity in hemodialysis patients”，是一项对 长期接受血液透析（3～205个月，平均38.9±42.9 个月）的33例志愿者进行的48小时ABPM与PWV 相关性研究，结果显示PWV与48小时ABPM的收 缩压和舒张压显著相关，但与其他心血管危险因 素无关[6]。这与已知的PWV与多种因素相关（如 年龄，心血管危险因素，心血管疾病，慢性肾病 等）有不一致性，也许与研究是在透析患者中进 行、研究对象也偏少有关，有待于进一步研究。 5 经皮冠状动脉内介入治疗（PCI）后再狭窄与 ABPM PCI技术的发展和普及为冠心病心肌缺血的 治疗带来了革命性的变化。但PCI后再狭窄是影响 PCI疗效的最主要因素。自从PCI问世后，预防PCI 后再狭窄的研究就从来没有停止过。PCI术后再狭 窄有办法预测吗？尤其是对于血压正常的患者。 2011年发表于Atherosclerosis的“Ambulatory blood pressure variability is associated with restenosis after 17 ●专题笔谈 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期 percutaneous coronary intervention in normotensive patients”肯定地回答了这个问题[7]。这是一项多 中心研究，共入选了100例血压正常的稳定型冠心 病患者，金属裸支架植入前行动态血压监测，并 以24小时、白天和夜间收缩压和舒张压的标准差 （SD）和变异系数（VC）作为血压变异指标，支 架植入6个月后复查冠脉造影，支架段内有≥50% 的狭窄为再狭窄组，支架段内有＜50%的狭窄为 对照组，经多因素分析显示：24小时、白天和夜 间的血压变异指标（除夜间舒张压VC），是支架 内再狭窄的独立预测因子。而且，以11.4 mm Hg 和13%作为24小时收缩压SD和VC的截点（cut- off），预测6个月后冠脉内再狭窄具有高度的敏感 性（均为93%）和特异性（分别为94%和91%）。 基于此，动态血压变异指标（SD和VC）可作为预 测PCI后再狭窄的新标杆。 参考文献 [1] Bloch MJ, Basile JN. New British guidelines mandate ambulatory blood pressure monitoring to diagnose hypertension in all patients: not ready for prime time in the United States[J]. J Clin Hypertens (Greenwich), 2011, 13(11):785-786. [2] Castiglioni P, Parati G, Brambilla L, et al. Detecting sodium- sensitivity in hypertensive patients: information from 24-hour ambulatory blood pressure monitoring[J]. Hypertension, 2011, 57(2):180-185. [3] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南 2010[J]. 中国医学前沿杂志(电子版), 2011, 3(5):42-93. [4] Cardoso CR, Leite NC, Muxfeldt ES, et al. Thresholds of ambulatory blood pressure associated with chronic complications in type 2 diabetes[J]. Am J Hypertens, 2012, 25(1):82-88. [5] Yano Y, Hoshide S, Shimizu M, et al. Association of home and ambulatory blood pressure changes with changes in cardiovascular biomarkers during antihypertensive treatment[J]. Am J Hypertens, 2012, 25(3):306-312. [6] Ekart R, Bernhardt M, Balon BP, et al. Forty-eight-hour ambulatory blood pressure and carotid-femoral pulse wave velocity in hemodialysis patients[J]. Ther Apher Dial, 2011, 15(3):273-277. [7] Cay S, Cagirci G, Demir AD, et al. Ambulatory blood pressure variability is associated with restenosis after percutaneous coronary intervent ion in normotensive pat ients[J] . Atherosclerosis, 2011, 219(2):951-957. 收稿日期：2012-02-06 ·信息窗· 我国将于2018年举办国际高血压学会科学大会 近日，中国高血压联盟宣布，经过不懈努力，北京获得2018年国际高血压学会（ISH）科学大会的举 办权。 世界高血压联盟主席刘力生教授指出，国际高血压学会科学大会堪称高血压界的“奥林匹克”学术 盛会，是国际上规模最大的高血压和相关疾病会议。我国成功申办此次盛会，是中国高血压工作者的骄 傲。 据中国高血压联盟主席吴兆苏教授介绍，大会申办的成功与国家实力、政府支持力度、学术整体水 平等有关。近年，我国高血压科学研究及防治工作取得明显进步，在国际上影响日益加深，我国经济实 力水平也不断提升。因此，中国高血压联盟决定申办国际高血压学会科学大会。历经3次申办，不断努 力，最终获得了国际高血压学会理事会的一致投票决定，将2018年会议的举办权交给中国高血压联盟。 中国高血压联盟秘长王文表示，目前会议筹备的前期工作已经展开，中国高血压联盟已经开始征 集会议和宣传标识（logo）。 中国高血压联盟常务理事兼秘书张宇清博士指出，北京作为东道主，中国应有更多的专家做口头发 言，中国高血压联盟《中青年论坛》成员将是2018年年会的学术主力。