腰椎间盘突出合并椎管狭窄的诊断与手术治疗

腰椎间盘突出合并椎管狭窄的诊断与手术治疗 左松球 ,郭雄虎 ,孙月柏 ,周其佳 (江苏省阜宁县人民医院骨科 ,江苏 阜宁 224400) 摘要 :目的 　探讨腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄的诊断与手术治疗。方法 　回顾分析本院 1995 - 01～ 2005 - 03 间 ,对 42 例椎间盘突出合并椎管狭窄病例的诊断与手术治疗 ,并采用 Nakai 疗效进行评定。 结果 　42 例腰椎间盘突出合并椎管狭窄病例通过双侧开窗减压 + 髓核摘除 ,经过平均 118 年的随访 ,以 Nakai 疗效标准评定 ,优良率达 9219 %。结论 　重视腰椎间盘突出的同时有腰椎管狭窄并存的可能 ,双侧开 窗减压 + 突出椎间盘髓核摘除治疗腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄疗效优。 关键词 :骨外科学 ;腰椎间盘突出 ;椎管狭窄 ;双侧开窗 ;椎管减压 ;髓核摘除 ;腰椎不稳 学科分类代码 : 32012745 　　　　中图分类号 : R68115 　　　　文献标识码 : A 文章编号 : 1004 - 5775 (2005) 09 - 0650 - 02 Diagnosis and Operative Treatment of Prolapse of Lumbar Intervertebral combined with Lumbar Spinal Stenosis ZUO Song - qiu , GUO Xiong - hu , SUN Yue - bai , et al . ( Department of Orthopaedics , The People’s Hospital of Funing County , Jiangshu 224400 , China ) Abstract :Objective 　To discuss the diagnosis and operative method for prolapse of lumbar intervertebral combined with lumbar spinal stenosis. Methods 　The clinical materials of 42 cases of such patient who received operation frome January 1995 to March 2005 were analyzed and assessed with the Nakai curative standard. Results 　The opening decompression in bilaterally and myelin nucleus resection was performed in 42 cases and followed up 1. 8 years in average. The good ef2 fective rate was 92. 9 % in Nakai standard. Conclusion 　There might be possibility that the combination of prolapse of lumbar intervertebral combined with lumbar spinal stenosis. The opening decompression in bilaterally and myelin nucleus resection might have good curative effect . Key words :Prolapse of lumbar intervertebral combined with lumbar spinal stenosis ; Opening decompression in bilateral2 ly ; Myelin nucleus resection 　　腰椎间盘突出的同时伴有腰椎管狭窄的病例 , 在腰椎间盘突出症中占有相当的比例。过去由于认 识上的不足 ,以及影像学的原因 ,以至于这一部分病 人在手术治疗中遗漏了对腰椎管狭窄同时作相应的 处理 ,从而影响了术后疗效。本院从 1995 - 01～ 2005 - 03 期间 ,手术治疗 42 例腰椎间盘突出伴腰椎 管狭窄的患者 ,取得了良好的疗效。 1 　临床资料 111 　一般资料 本组病例 42 例 ,其中男 29 例 ,女 13 例。年龄 在 38～78 岁 ,平均年龄 5416 岁。病程 6 个月～20 年 ,平均 3 年又 5 个月。全部病例均有下腰痛及单 侧或双侧下肢放射性胀痛、麻木 ,负重、咳嗽、站立、 行走时症状明显加重 ,所有病例均行 X线片常规检 定的同时 ,也最大限度的恢复了关节功能。从目前 发展趋势看 ,不失为一种有效的方法。 注意事项 : ①术前应全面认识骨折的部位、类 型、粉碎段及游离段长度 ,骨块的大小、数目、移位程 度 ; ②对不同种类外固定架结构功能特点及适应证 全面掌握 ,综合分析才能实现最佳选择 ,近关节选择 “T”型架 ,多段骨折要选择“AO”管状单臂架 ; ③术中 要不剥离或少剥离骨膜 ,最大限度保护血运 ,正确辨 认骨块与骨块之间、骨块与主骨之间的关系。正确 使用尖嘴复位钳、钢丝、克氏针等临时固定骨块 ,稳 定后再选择合适的入钉点钻孔螺钉固定。能用螺钉 固定的骨块就不用钢丝 ,因螺钉固定更稳定 ,有加压 作用。 外固定架具有长度和进针点可灵活选择等优 点 ,适合各种复杂胫腓骨骨折尤其是 Ⅲ度开放骨 折〔1 ,2〕,可靠近胫骨平台横行穿针也可在跟骨穿针。 因粉碎骨折、骨段长、骨折本身极不稳定 ,单独应用 外固定架固定而不用有限内固定同时固定腓骨 ,胫 骨术后易发生成角畸形。因此 ,有限内固定结合外 固定 ,发挥了内外固定互补协同作用 ,提高了骨折固 定后整体稳定性。小切口、不剥离或少剥离骨膜 ,最 大限度的保护了骨折血运。尽量解剖复位恢复胫骨 轴线 ,有限内固定结合外固定架牢固固定 ,利于骨折 的愈合和软组织缺损的 Ⅰ期修复 ,同时有利于早期 进行关节功能锻炼 ,实践证明是一种行之有效的方 法。 参考文献 : 〔1〕荣国威 ,翟耀华 ,刘沂 ,等译 1 骨科内固定 〔M〕1 第 3 版 1 北京 :人民卫生出版社 ,199616～71 〔2〕秦建军 ,邢文志 ,景铁良 ,等 1 骨外固定架治 疗严重开放性粉碎性胫腓骨骨折〔J〕1 骨与关节损 伤杂志 ,1996 ,11 :368～3691 (编辑 :刘学振) (收稿日期 :2005 - 04 - 25) 056 　　 第 29 卷 2005 年第 9 期 　　　　　　　　 黑 　龙 　江 　医 　学 HEI LONGJ IANG MEDICAL JOURNAL 　　　　　　　　　　 Vol. 29 ,No. 9 Sep. 2005 查 ,并做动态椎管造影 ,CT或 MRI检查 ,诊断为腰椎 间盘突出伴腰椎管狭窄。 112 　本组病例临床症状及体征见表 1 表 1 　主要临床症状与体征 例数 症状与体征 % 42 下腰部局限性压痛伴下肢放射性胀痛 100 38 有明显间歇性跛行 9015 40 直腿抬高试验、加强试验阳性 95 7 鞍区麻木并大小便不同程度功能障碍 1617 39 小腿及足背皮肤感觉减退 9219 3 性功能减退 711 4 腱反射减弱 915 113 　手术方法 术前作好准确的定位 ,采用硬膜外麻醉 ,患者俯 卧位 ,胸部及髂部以软枕垫高或俯卧于椎柱手术支 架上 ,腹部稍悬空 ,以减少术中椎管内出血。于双侧 椎板下神经根走行位置处〔1 ,2〕,以薄而锋利的小骨 刀开窗 ,先自有下肢症状或下肢症状重的一侧开窗 , 切除椎间隙黄韧带。以小骨刀开约 112 cm ×115 cm 大小之骨窗 ,切除关节突内侧 1/ 3 部分 ,将骨块及增 厚的黄韧带一起切除 ,并以不同的椎板咬骨钳在窗 口内潜行扩大 ,咬除椎板的内板以及内侧壁 ,切除增 生的骨赘 ,保留椎板的外板。仔细而轻柔地保护好 神经根 ,先从神经根管再至侧隐窝减压 ,同法作对侧 开窗减压 ,最后牵开神经根及硬膜囊 ,暴露出突出的 椎间盘 ,以小尖刀环形切开后纵韧带 ,以大小不同的 刮匙配合髓核钳彻底清除髓核组织。然后大量冰盐 水冲洗 ,若发现有活动性出血点 ,仔细双极电凝止 血 ,并取游离脂肪片覆盖创面 ,以减少术后疤痕粘 连 ,关闭切口并放置负压引流管 24～48 h。术后 5～ 7 d 床上腰背肌功能锻炼及练习双下肢直腿抬高 ,7 ～14 d 后可带腰围下床活动。 2 　结果 本组病例经 115～5 年 ,平均 118 年的随访 ,病 例中绝大多数腰腿痛、下肢麻木、间歇性跛行等症状 完全消失或明显改善。其中伴有马尾神经综合征的 7 例病例中 ,除症状较重的 1 例无明显改善外 ,其余 均部分或完全恢复。本组病例中无 1 例发生医源性 腰椎不稳及术后椎间隙感染 ,随访期间未发现因疤 痕粘连而至的再次压迫。按 Nakai 疗效标准进行评 定〔3〕:优 32 例 ,良 7 例 ,可 2 例 ,差 1 例 ,优良率达 9219 %。 3 　讨论 临床上有相当一部分腰腿痛的病人中 ,有腰椎 间盘突出的同时合并有腰椎管狭窄 ,过去常常忽视 了腰椎管狭窄在腰椎间盘突出中并存这一情况 ,而 在手术时未作相应的腰椎管狭窄的处理 ,术后效果 欠佳。现在随着认识上的提高以及影像学的发展 , 尤其是 CT及 MRI 的广泛应用 ,对本症的诊断已比 较容易。腰椎管指数 ,即椎管矢、横径的乘积与相应 椎体矢、横径乘积的比例 > 1∶415 即有诊断意义〔4〕, 而动态椎管造影可区分骨性椎管狭窄及非骨性椎骨 狭窄 ,过伸位造影剂中断、屈曲位造影剂通畅者为非 骨性腰椎管狭窄。而临床上以非骨性腰椎管狭窄者 为多见〔5〕,术前的明确诊断及定位对手术的操作起 指导性的意义 ,直接影响了手术后的疗效。 311 　手术指征 虽然通过影像学检查存在腰椎间盘突出及椎管 狭窄 ,但并不一定所有患者均需手术才能治愈 ,只有 那些通过正规的保守治疗不能缓解的并对日常生活 和工作影响严重的病例才考虑手术治疗。卧床休息 后 ,腰腿痛、下肢麻木仍不能缓解或站立行走距离较 短 ,即出现腰腿胀痛、下肢麻木进行性加重以至不能 行走 ;出现马尾症状的 ,鞍区麻木、大小便或性功能 出现障碍 ;顽固性腰痛甚或腰椎不稳影响到日常生 活和工作的。出现以上这些情况中的一种或一种以 上的患者 ,我们才考虑手术治疗。 312 　手术范围及手术方法 术前应仔细地分析临床症状、体征与椎管造影、 CT或 MRI所显示的病变部位的一致性 ,单纯凭影像 学资料决定手术范围 ,有可能把一些未引起临床症 状的骨性结构 ,尤其是关节突关节去除掉 ,从而影响 腰椎的稳定性〔6〕。手术本着定位准确、减压充分、彻 底摘除突出之椎间盘髓核组织 ,腰椎后部结构尽可 能破坏少 ,尽可能保留关节突关节 ,避免术后腰椎不 稳的原则。手术于双侧椎板下神经根相应的走行处 以薄而锋锐的小骨刀开窗减压并以刮匙配合髓核钳 摘除突出的椎间盘髓核组织 ,使得手术减小了损伤、 减小了小碎骨渣及髓核碎渣的残留 ,同时缩短了手 术时间。术中两侧保留了部分椎板、棘突及相关对 脊柱的稳定性起重要作用的韧带 ,在一定程度上保 留了脊柱后部结构的完整性 ,以游离脂肪片覆盖创 面 ,减少了术后疤痕广泛增生与压道〔7〕。由于神经 根同时受到突出的椎间盘及狭窄的椎管、侧隐窝等 压迫 ,我们先行侧隐窝及神经根管的减压和扩大 ,使 得紧张的神经根松弛 ,缓解而有利于方便地处理突 出的椎间盘 ,从而减少了对神经根、椎前血管、硬膜 囊 ,甚至腹腔脏器的医源性损伤。 313 　手术后处理 术后负压引流有利于切口内渗血的引出 ,防止 血肿的形成 ,减少血肿机化及疤痕粘连而致的神经 根再次受到压迫 ,也减少术后椎间隙感染的发生率。 腰背肌的功能锻炼有利于腰椎稳定性的保持和提 高 ,直腿抬高的练习有利于减少术后神经根周围的 疤痕粘连 ,对疗效均起到了不可忽视的作用。 314 　影响手术后疗效的主要因素 我们通过本组病例的治疗 ,结合以往的经验与 教训 ,出影响手术后疗效的主要因素有 : ①诊断 要明确 ,定位要准确 ; ②掌握好手术适应证 ; ③手术 操作要轻柔、准确 ,尽可能缩短手术时间 ,减少损伤 , 减少出血 ; ④突出的髓核组织要彻底摘除干净 ,狭窄 的椎管、侧隐窝及神经根管一定要减压彻底 ; ⑤尽可 能保护脊柱的稳定性。 参考文献 : 〔1〕杨维政 ,刘大雄 ,郑和平 ,等 1 腰椎间盘突出 症后路微创手术的应用解剖学研究〔J〕1 骨与关节 损伤杂志 ,2004 ,19 (9) :5881 〔2〕郭世绂 1 骨科临床解剖学〔M〕1 济南 :山东 科学技术出版社 ,200111601 〔3〕Nakai O , Ookawa A , Yamaura I. Long - tert roentgenographic functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis 〔J〕. J Bone Joint Surp (Am) ,1991 ,1 184. 〔4〕蓝文正 ,郭巨灵 1 实用骨科手术学〔M〕1 天 津 :天津科学技术出版社 ,1 164～1 1761 〔5〕连平 ,孙荣华 ,刘大雄 ,等 1 椎管动态造影对 非骨性腰椎管狭窄的诊断意义〔J〕1 中国脊柱脊髓 杂志 ,1993 ,3 :971 〔6〕贾连顺 ,杨立利 1 退变性腰椎管狭窄症的现 代外科学概念〔J〕1 中华骨科杂志 ,2002 ,8 :5091 〔7〕贾连顺 ,程黎明 1 再论腰椎间盘突出诊断中 的误区〔J〕1 中国脊柱脊髓杂志 ,2000 ,10 (1) :61 (编辑 :谢忠艳) (收稿日期 :2005 - 06 - 15) 156 第 29 卷 2005 年第 9 期 　　　　　　　　　　 黑 　龙 　江 　医 　学 HEI LONGJ IANG MEDICAL JOURNAL 　　　　　　　　 Vol. 29 ,No. 9 Sep. 2005