胎儿窘迫

胎儿窘迫 FETAL DISTRESS 施 君 主治医师 上海交通大学医学院 附属仁济医院妇产科 E-mail: shi.windy@gmail.com 胎儿窘迫 •胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命 者，称胎儿窘迫 (fetal distress)。发生率为2.7％～ 38.5％。 –急性常发生在分娩期 –慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重 目 录 • 病因 • 病理生理 • 临床表现及诊断 • 处理 病 因 •母体血液含氧量不足 •母胎间血氧运输或交换障碍 •胎儿自身因素异常 病 因（胎儿急性缺氧） • 因子宫胎盘血循环障碍，气体交换受阻或脐带血 循环障碍所致。常见病因有： –前臵胎盘、胎盘早剥 –缩宫素使用不当 –脐带脱垂、真结、扭转等 –母体严重血循环障碍（休克） 病 因（胎儿慢性缺氧） • 母体血液氧含量不足 • 子宫胎盘血管硬化、狭窄 • 胎盘绒毛上皮细胞广泛变性 • 胎儿运输及利用氧能力降低 目 录 • 病因 • 病理生理 • 临床表现及诊断 • 处理原则 病理生理 • 胎儿对宫内缺氧有一定的代偿能力 –轻、中度或一过性缺氧→通过↓自身及胎盘耗氧量、血 红蛋白释氧↑→缓解 –长时间重度缺氧→严重并发症 病理生理（血气） • 因母体低氧血症引起的胎儿缺氧，胎儿脐静脉 PO2↓，但PCO2往往正常。 胎盘功能正常→ 胎儿增加RBC生成 →代偿 胎盘功能不良→ 胎盘血管阻力↑→脐静脉回 流↓→乳酸形成↑ →较早出现 呼酸及代酸CO2通过胎盘弥散↓ →碳酸堆积 病理生理（心血管系统-母体缺氧） • 母体缺氧致低氧血症→胎儿血儿茶酚胺浓度↑， 心血管系统产生三个主要变化： –血压增高 –心率减慢 –血液重新分布 • 胎盘血流量及胎儿心排出量多无改变。 病理生理（心血管系统-胎盘功能不良） • 血液重新分布： – 心、脑、肾上腺血管扩张，血流量↑ – 其他器官血管收缩，血流量↓； • 血压变化（缺氧早期血压轻度↑/－，晚期血压↓） ： – 胎盘血管阻力↑+儿茶酚胺分泌↑→血压↑ – 酸中毒→心肌收缩力↓→心排量↓→血压↓ • 心率变化： – 儿茶酚胺使心率加快 – 心肌细胞缺氧→局部[H+]↑→心率↓ 病理生理（泌尿、消化、呼吸系统） •泌尿系统变化 –缺氧使肾血管收缩→GFR↓→胎尿形成↓→羊水量↓ • 消化系统变化 –缺氧使胃肠道血管收缩→肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛 →胎粪排出污染羊水 • 呼吸系统变化 –缺氧初期深呼吸↑→出现不规则喘气→粪染的羊水吸人 呼吸道深处→呼吸暂停直至消失 病理生理（中枢神经系统） 缺氧初期→ 血液重新分布 →维持CNS 供氧 长期严重缺氧→ 酸中毒→心肌收缩力↓ →血压↓→脑血流灌注↓ →血管壁损害 →脑水肿及 出血 脑细胞缺氧→代谢障碍 →细胞变性坏死 →神经系统 损伤后遗症 目 录 • 病因 • 病理生理 • 临床表现及诊断 • 处理原则 临床表现及诊断 •主要临床表现为 –胎心率异常（正常范围120～160bpm） –羊水粪染 –胎动减少或消失 • 诊断胎儿窘迫时不能单凭1次胎心听诊的结果 • 持续胎心＜120或＞160bpm→胎儿缺氧可能 – 采用胎监，了解胎心基率、基线变异及周期变化 临床表现及诊断（急性胎儿窘迫 ） • 多发生在分娩期 –常因脐带脱垂、前臵胎盘、胎盘早剥、产程延长或宫缩 过强及不协调等引起 • FHR异常： –缺氧早期→FHR于无宫缩时增快，＞160bpm –缺氧严重→FHR＜120bpm –CST可出现LD、VD –FHR＜100bpm伴频繁LD→缺氧严重，随时胎死宫内 临床表现及诊断（急性胎儿窘迫 ） • 羊水胎粪污染：羊水呈绿色、混浊、稠厚及量少 • 羊水污染分级： – I度浅绿色 – II度黄绿色、混浊 – III度稠厚、呈棕黄色 • 若胎先露部固定，应了解其后羊水性状。 • 勿用力上推胎儿先露部，以免脐带脱垂。 临床表现及诊断（急性胎儿窘迫 ） • 胎动异常： –初期胎动频繁→减少至消失 • 酸中毒（胎儿头皮血进行血气） –pH＜7.2(正常值7.25～7.35) –PO2＜10mmHg(正常值15～30mmHg) –PCO2＞60mmHg(正常值35～55mmHg) 临床表现及诊断（慢性胎儿窘迫 ） •常发生在妊娠晚期 –多因妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、严重贫血 、妊娠肝内胆汁淤积症及过期妊娠等所致 • 胎动减少或消失： –胎动＜10次/12h为胎动减少 –胎动消失24h后胎心突然消失，应予警惕 –12h胎动计数=(胎动早1h+胎动中1h+胎动晚1h)×4 临床表现及诊断（慢性胎儿窘迫 ） • 胎儿电子监护异常 –NST为无反应型 • 持续20min胎动时FHR加速≤15bpm，持续时间≤15s ，基线变异频率＜5bpm –OCT见频繁VD或LD •宫高、腹围低于同期妊 娠第10百分位数 临床表现及诊断（慢性胎儿窘迫 ） • 胎儿生物物理评分低下： –≤3分提示胎儿窘迫，4～7分为胎儿可疑缺氧 指标 2分（正常） 0分（异常） NST(20min) ≥2次胎动，FHR加速，振幅 ≥15bpm，持续≥15s ＜2次胎动，FHR加速，振幅 ＜15bpm，持续＜15s FBM(30min) ≥1次，持续≥30s 无或持续＜30s FM(30min) ≥3次躯干和肢体活动（连续 出现计1次） ≤2次躯干和肢体活动 FT ≥1次躯干伸展后恢复到屈曲 ，手指摊开合拢 无活动，肢体完全伸展，伸 展缓解，部分恢复到屈曲 AFV ≥1个羊水暗区，最大羊水池 垂直Φ≥2cm 无或最大羊水池垂直Φ＜2cm Manning评分法 临床表现及诊断（慢性胎儿窘迫 ） • 胎盘功能低下 E3值↓ 24h尿E3＜10mg 或连续测定下降＞30％ →胎盘功能不良 随意尿E/C<10 血清游离E3＜40nmol/L →胎盘功能低下 HPL PSβ1G HPL<4mg/L PSβ1G＜100mg/L →胎盘功能不良 • 羊膜镜检查见羊水混浊呈浅绿色至棕黄色 • 胎儿氧脉仪检查(fetal pulse oxymetry)异常 目 录 • 病因 • 病理生理 • 临床表现及诊断 • 处理原则 处理原则（急性胎儿窘迫） •积极寻找原因，治疗原发病： –立即取左侧卧位 –面罩或鼻导管持续给氧（流量10L/min） –及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 –注意缩宫素使用 处理原则（急性胎儿窘迫 ） •尽快终止妊娠 宫口未开全 FHR持续＜120bpm或﹥180bpm 伴羊水污染II度 立即剖宫产羊水污染III度，伴羊水过少 CST出现频繁LD或重度VD 胎儿头皮血pH<7.20 宫口开全 骨盆各径线正常 胎头BPD已过坐骨棘平面以下 尽快经阴道助产 • 需做好新生儿窒息抢救准备 处理原则（慢性胎儿窘迫 ） • 根据各种因素，综合判断，拟定处理 • 一般处理： –卧床休息，取左侧卧位 –定时吸氧，bid～tid，每次30min –积极治疗妊娠合并症及并发症 处理原则（慢性胎儿窘迫 ） • 适时终止妊娠（剖宫产为宜）： –妊娠近足月者FM↓ –OCT出现LD、重度VD –胎儿生物物理评分≤3分时 • 期待疗法： –延长孕周，同时促胎肺成熟，争取胎儿成熟 –告知家属很重要 Thanks for Your Attention 施 君 主治医师 上海交通大学医学院 附属仁济医院妇产科 E-mail: shi.windy@gmail.com