慢性胰腺炎的中医药治疗进展

2011 年 第 31 卷 1 月 第 1 期 河 南 中 医 HENAN TRADITIONAL CHINESE MEDICINE January 2011 Vol． 31 No． 1 慢性胰腺炎的中医药治疗进展 马国珍1，梁晓强2 审校 张静喆1 (1．上海中医药大学附属龙华医院普通外科，上海 200032;2．上海中医药大学附属龙华医院中医外科研究所，上海 200032) 摘要:综述了慢性胰腺炎的中医药治疗进展，指出慢性胰腺炎是一种预后差，容易发生癌变的疾病，慢性胰腺炎的早期中医药干预治疗是今后 研究的重点，通过对慢性胰腺炎发生、发展各个环节的中医药干预，防止其发病，阻断其进展，促进其康复。 关键词:慢性胰腺炎;病因病机;辨证论治;单方 中图分类号:R576 文献标识码:A 文章编号:1003 － 5028(2011)01 － 0103 － 03 慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是指由于各种不同 病因引起的胰腺组织和功能的持续性损害，其病理特征为胰 腺纤维化。临床以反复发作的上腹部疼痛、胰腺外分泌功能 不全为主要症状，可合并有胰腺内分泌功能不全、胰腺实质 钙化、胰管结石、胰腺假性囊肿形成［1］。调查显示 CP病因与 酒精相关者占 34． 6%，合并慢性胆管系统疾病者占 31． 2%。 其他病因包括腹部外伤或手术后、胰管梗阻、高血脂、高血 钙、自身免疫病、先天因素等均较少见［2］。现将该病的中医 药治疗现状综述如下。 1 病因病机 CP属中医“腹痛”、“泄泻”、“胁痛”等范畴，由于症状不 典型，多与胁痛、胃脘痛相混淆而未能引起重视。中医古代 文献中未明确胰腺为一脏或一腑，中医基础理论中也并未论 及胰腺。刘淑清［3］认为 CP现的腹痛、脂肪泻、体质量减轻 等症状，与中医学关于脾主运化、主四肢肌肉、主升清、胃主 降浊、斡旋中焦气机等功能失调引起的病证相似，因此胰腺 的病证应属中医学“脾病”的一部分，脾与肝关系极为密切， 肝脾二脏在生理上互相依存，在病理上互相影响。CP 的临 床表现属“土虚木郁”证，若迁延失治，或治不如法，必然气血 俱虚，湿停血瘀。因此调治肝脾是治疗 CP 的关键。李厚 根［4］认为其病因多为情志不畅，饮食不节而损伤脾胃，以致 脾胃虚弱，升降失司，气机郁滞发为泄泻。内伤脾胃，百病由 生。临床表现变化多端，但其病变部位在脾。中焦枢机不 收稿日期:2010 － 10 － 26 基金项目:上海市重点学科资助课(编号:T0304) ;上海市医学领 军人才资助课题(编号:LJ06048) ;上海市教育委员会科研创新项目 (编号:09YZ131) 作者简介:马国珍(1975 －) ，男，甘肃渭源人，在读博士研究生。 通讯作者:张静喆(1955 －) ，男，上海人，硕士学位，主任医师，教授。 E － mail:zjzzzq@ sina． com 利，升降失司是其主要病理机制。蔡玉仙［5］认为其机制主要 是阴阳失调，饮食所伤，气滞血瘀，热结胸腹，而出现中焦腑 气不通之症。张剑［6］等则认为慢性胰腺炎基本病机不出脾 虚生痰、胰蕴湿热、脉络瘀阻，病位不离胰、胆、脾，病性不越 虚实夹杂，实中夹虚，以实为主，其诱因多为饮酒、骤进高脂 饮食与劳累等。袁道生［7］认为 CP有虚实不同，肝气郁阻、湿 热蕴胆属实证，与肝胆相关;脾阳虚衰、清浊不分属虚证，与 脾脏有关。孙恒青［8］等认为胰腺位居中焦中心，与三焦气机 运化有关，与肝胆、脾胃关系密切。胰腺有病，则中焦枢机不 利，瘀积不通。故 CP多表现为中焦瘀积，肝郁气滞，夹湿生 痰。胡珂［9］等认为本病患者多因恣食肥甘，长期酗酒，损伤 脾胃，脾胃虚弱，运化失职，肝木相乘，或因忧思恼怒，肝气郁 结，或因砂石阻滞胆管;肝胆失疏，肝脾失调，气机郁滞，血脉 不行。气滞血瘀，脾失健运，酿生湿热，煎熬成痰，痰瘀交阻， 结为癥积;湿热蕴结，气机不通，或饮食不慎，食滞中脘，又可 导致脘腹疼痛暴发。归纳其病机之本为脾胃虚弱，肝脾不 调，其标为湿热、食积、气滞、血瘀、痰浊。王喜媚［10］从四个 方面分析本病病因病机:①外邪化热入里，或过食辛辣厚味， 湿热食滞交阻，结聚于里，气机不和，腑气不足，导致脾胃实 热亢盛。②外邪内侵或饮食不调，以致湿热之邪蕴结于肝 胆，使其失于疏泄条达。③素体脾胃虚弱，复因暴饮暴食，脾 运不及，肠胃受伤，食积停滞，气机失畅。④久病入络，导致 瘀血内结，气机不通。吕彩虹等［11］认为本病归咎于湿、气、 热、瘀四种致病因素。本病反复发作，病程较长。久病则正 气多亏，脾胃虚弱。脾失健运则水湿不化，水湿内停是产生 本病的基础。气机失畅，胃气失降是本病的主要病机。热与 湿为本病之主要病因，热常与湿结合成湿热而发病。湿热之 生多由素嗜酒酪、膏粱厚味，伤及脾胃，蕴久而成;或木郁脾 虚日久，生湿化热，湿热内蕴，交阻于中焦而发本病。本病病 情反复，病史较长，病久多瘀，多由于湿阻日久，湿热蕴结久 留，或肝气郁滞，气机失畅而致气滞血瘀。尹崇波［12］将该病 ·301· 2011 年 第 31 卷 1 月 第 1 期 河 南 中 医 HENAN TRADITIONAL CHINESE MEDICINE January 2011 Vol． 31 No． 1 病因病机总结为以下 4 类:①情志因素:情志活动异常可伤 及内脏，致气机紊乱，功能失调而表现为慢性胰腺炎发作;② 饮食因素:暴饮暴食导致饮食积滞，生湿蕴热，湿热内阻，蕴 积肝胆而发病;③外邪侵扰:外邪侵袭人体导致经络不通;④ 劳累及虫积阻滞可导致肝胆瘀阻失于疏滞，气机不利而发 病。肖义达［13］等认为慢性胰腺炎的病因主要为嗜食肥甘、 过量饮酒，损伤脾胃;或由于情志不畅，肝失疏泄而致;肝脾 不和，气机郁滞，不通则痛，因而见腹痛、胁痛;脾胃虚弱，木 旺乘之，乃见泄泻;而气滞日久，血行不畅，又可有血瘀之候。 2 分型辨治 张笑平［14］结合临床将该病分为 5 型:①湿热蕴结型:多 因胆道疾病所致。主症为脐与右胁反复或持续掣痛，轻重不 一，可放射至右肩胛，腹满，厌油，呕恶，口苦黏，便秘，溲黄或 见黄疸，体形胖瘦不一，舌质红，苔黄厚而腻，脉弦滑;②痰瘀 内阻型:多因高脂血症所致。每由饱餐、劳累所诱发或加重。 主症为脘腹反复或持续钝痛，间或掣痛，痛点多固定，脘腹痞 满或胸闷，口粘多涎，乏力，便秘或腹泻，溲微黄，体形多胖， 舌体胖大，舌质较暗，有瘀点、瘀斑，苔微黄而厚滑或腐燥，脉 缓涩或弦滑;③湿热夹瘀型:多因胆道疾病合并高脂血症所 致。主症为上腹偏右隐痛或胀痛，呕恶，厌油，口苦黏，胸闷， 乏力，溲黄，便秘或泄泻，舌质偏晦，有瘀点，苔黄燥，脉沉滑; ④酒毒郁蒸型:多因慢性乙醇中毒所致，多由饮酒、过食辛热 食品诱发或加重。主症为脐腰掣痛，口臭，溲黄，便秘，面色 黧黑或身目黄染，体瘦，舌质红而欠津，有裂纹，苔黄燥或发 黑，脉弦数;⑤阴虚夹湿型:多为合并糖尿病者，每由饮食失 调、劳累诱发或加重。主症为脐腰隐痛，腹满，口渴思饮，夜 尿多。便溏，体瘦，舌质红，有裂纹，苔白滑或微黄，脉沉弦或 细数。采用基本方加减治疗。基本方:炒黄芩、茵陈、金钱 草、木瓜、炒枳壳、陈皮、苍术、桃仁各 10 － 15 g，皂荚、大黄 (生用后下或熟用同煎)各 2 － 5 g。湿热蕴结型加龙胆草、赤 茯苓等;痰瘀内阻型加瓜蒌皮、当归、川芎等;湿热夹瘀型加 炒栀子、郁金、红花等;酒毒郁蒸型加葛根、芦根、淡竹叶等; 阴虚夹湿型加知母、玄参、西洋参等;胡珂等［9］根据本病发病 特点，分急性发作期和缓解期论治本病。①急性发作期。症 见上腹部剧痛、拒按，腹胀，恶心呕吐，大便秘结不通或溏滞 不爽，苔黄腻，脉弦滑，以湿热蕴结中焦或夹有饮食积滞，腑 气不通的标实之证为主。治宜清热化湿，导滞通腑，行气止 痛。常选用大黄、黄连、黄芩、虎杖、柴胡、木香、枳实、厚朴、 延胡索、莱菔子、焦山楂等。②缓解期。症见上腹持续不适 或胀痛、痞满，餐后明显，嗳气，纳差，泄泻，甚至脂肪泻，消 瘦，腹部癥块，舌质淡或紫暗，有瘀斑，脉沉细无力或弦软，以 脾胃虚弱，肝脾不调为主，或兼有痰瘀阻结，湿热积滞未尽， 为本虚标实，虚实夹杂之证，治宜健脾益气，疏肝导滞。常用 党参、白术、茯苓、炙甘草、柴胡、香附、白芍、枳壳、木香、砂 仁、焦山楂、麦芽等。王喜媚［10］根据自己的临床经验将本病 分为四型论治。①肠胃实热型。临床症见腹部胀痛而拒按， 胃脘部痞塞不通，恶心呕吐，口干，大便秘结，舌质红，苔黄 燥，脉滑数。治宜清化湿热，通里攻下。方选清胰汤合大承 气汤加减。②肝胆湿热型。临床症见胃脘、两胁疼痛，厌食 油腻，发热，恶心，身重倦怠或黄疸，舌苔黄腻，脉滑数。治宜 清肝胆，利湿热。方选清胰汤合龙胆泻肝汤加减。③脾虚食 积型。症见脘闷纳呆，食后上腹部饱胀不适，泄泻、大便酸臭 或有不消化食物，面黄肌瘦，倦怠乏力，舌淡胖，苔白，脉弱。 治宜健脾化积，调畅气机。方选清胰汤合枳实导滞丸加减。 ④瘀血阻滞型。症见脘腹疼痛加剧，部位固定不移，脘腹或 左胁下痞块，X线或 B超发现胰腺有钙化或囊肿形成。舌质 紫暗或有瘀斑、瘀点，脉涩。治宜活血化瘀，理气止痛。方选 少腹逐瘀汤加减。林长春等［15］运用中医辨证理论，分三型 治疗慢性胰腺炎。①肝郁气滞、脾胃失和型。症见脘胁胀满 或窜痛，常因情绪激动而发作，纳差，饱胀，嗳气，恶心，呕吐， 吐后胀痛不减，大便秘结，舌质红，苔白，脉弦。治宜疏肝理 气，消导和中。方选舒肝汤加减。②气滞血瘀、脾虚失运型。 症见脘胁隐痛或刺痛，胁下痞块，食少纳差，乏力，神疲，大便 稀溏，舌质淡红，苔薄白，脉弦缓。治宜行气活血，健脾助运。 方选柴胡疏肝散加减。③肝胆湿热、蕴阻中焦型。症见脘胁 胀痛，口干口苦，身热，纳差，无力，可有黄疸，大便秘结，小便 黄少，舌苔黄厚腻，脉弦数。治宜疏肝利胆，清泻湿热。方选 龙胆泻肝汤加减。郑庆海等［16］以中医辨证治疗为主，配合 西药对症处理，临床治疗本病取得了良好疗效。辨证论治分 五型。①气滞血瘀型。症见腹痛拒按，痛如针刺，痛处固定， 上腹部扪及包块，压痛明显，舌质紫暗，脉沉涩。多见于慢性 胰腺炎发作日久病情较重者，属正虚邪实阶段。治宜活血化 瘀，行气通络止痛。方选血府逐瘀汤加减。②肝气郁滞型。 症见脘腹胀满，疼痛拒按，恼怒常使病情加重。治宜疏肝解 郁，理气止痛。方选小柴胡汤加减。③肝胆湿热型。症见胃 脘、两胁疼痛，厌食油腻，发热，恶心，身重倦怠或黄疸。治宜 疏肝泄胆，清热利湿。方用龙胆泻肝汤加减。④肠胃积热 型。症见腹部胀痛而拒按，胃脘部痞塞不通，恶心呕吐，口 干，大便秘结。治宜清热化湿，通里攻下。方用清胰汤合大 承气汤加减。⑤脾胃虚弱型。症见食欲不振，倦怠乏力，大 便溏薄。治以健脾理气，方选香砂六君子汤加减。 3 单方治疗 蔡玉仙［5］临床上治疗急慢性胰腺炎 30 例均以散结汤为 基本方(蒲公英、北柴胡、黄芩、白芍、大黄、枳实等) ，认为其 具燮理阴阳，调理气血，通腑泻热，散结化瘀，行气止痛之功， 随症加减，总有效率为 93%。肖义达等［13］以疏肝健脾活血 为基本法，以加减逍遥散化裁，由柴胡、茯苓、白术、当归、白 芍、党参、丹参、桃仁、香附组成。大便秘结者，加大黄，芒硝; 脘腹胀满、恶心嗳气，加厚朴、枳实、麦芽。腹泻、苔腻，加薏 苡仁、泽泻、山药、莲子，改白术为炒白术;脘胁胀痛甚，加香 附、郁金、延胡索。总有效率达 92． 11%，与西药综合治疗相 比较，在总有效率、腹痛腹胀腹泻等症状改善及治疗前后患 者血尿淀粉酶的转归均有明显的优势。李厚根［4］以升阳益 胃汤化裁，方药由党参、生黄芪、炒白术、黄连、法半夏、生甘 ·401· 2011 年 第 31 卷 1 月 第 1 期 河 南 中 医 HENAN TRADITIONAL CHINESE MEDICINE January 2011 Vol． 31 No． 1 草、陈皮、茯苓、泽泻、防风、白芍、柴胡等组成。腹痛明显加 川楝子、延胡索、丹参、枳壳，手足抽搐加僵蚕、生牡蛎，腹泻 加山楂、车前草。治疗 1 月为 1 个疗程，3 个疗程为限，获满 意效果。孙敏等［17］对临床上 15 例该病患者经系统抗炎解 痉治疗后无效者改用中药治疗，根据“通则不痛，痛则不通”， “正气存内，邪不可干”的理论，采用“解毒、排毒、理气活血， 消积除痞”的治则，服用清胰汤(柴胡、黄芩、黄连、白芍、木 香、延胡索、后下生大黄等) ，并配合外敷芒硝及仙人掌，1 周 后腹痛缓解率达 80%。靳华［18］用参苓白术散(人参、茯苓、 白术、炙甘草、莲子、薏苡仁、砂仁、炒桔梗、白扁豆、山药)加 减，治疗慢性胰腺炎腹泻 52 例，14 d 后治愈 32 例，显效 18 例，无效 2 例。张云程等［19］用甘露消毒丹(滑石、茵陈、黄 芩、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、白豆蔻)去 黄芩加鸡内金、川厚朴、茯苓、槟榔，治疗湿热交阻，中气不畅 型的慢性胰腺炎，取得良好疗效。韩建香等［20］用大黄虫 丸(大黄、黄芩、甘草、桃仁、杏仁、芍药、干地黄、干漆、虻虫、 水蛭、蛴螬、虫)临床治疗慢性胰腺炎患者 20 例，治疗 6 周 后，厌食、上腹痛、腹泻症状和血、尿淀粉酶活性均有显著改 善。盛辉［21］用大黄虫丸合鳖甲汤(生大黄 15 g，土鳖虫 15 g，水蛭10 g，桃仁 15 g，白芍 20 g，生地黄 30 g，虻虫 10 g， 黄芩 15 g，生甘草 6 g，制鳖甲 20 g，三棱 15 g，大腹皮 20 g，当 归 20 g，柴胡15 g，桂枝 15 g，干姜 10 g，鱼腥草 30 g，猫爪草 30 g，马鞭草 30 g。随症加减:体虚乏力，腰膝酸软加黄芪 20 g，补骨脂 20 g;腹满胀痛，大便秘结加麻子仁 15 g，天花粉 30 g;口舌生疮，口苦咽干加黄连 15 g，焦栀子 20 g;腹泻便 溏，纳呆反胃减少生大黄用量或改用制大黄)治疗慢性胰腺 炎 120 例，痊愈 77 例，显效 38 例，无效 5 例，治愈率64． 17%， 有效率95． 83%，疗效显著。牛豫洁［22］用加味丹葛止痛方治 疗 50 例慢性胰腺炎患者，组成为丹参 15 g，葛根 15 g，枳壳 10 g，青皮 10 g，大黄(后下)10 g，当归 10 g，川厚朴 10 g，炮 甲 10 g，甘草6 g，每日 1 剂，水煎分 2 次服。服药期间禁食 酒、辛、辣、肥甘厚味，予软食，少食多餐，14 d 为 1 个疗程。 痊愈 25 例，显效 18 例，总有效率为 86． 0%。 4 小结 中医认为本病的病因有长期嗜酒、饮食不节、情志不畅 以及外邪侵扰等，病机则是由诸因素引起的肝、胆、脾、胃的 功能失常。病理因素为食积、气滞、血瘀、湿热、痰浊。实证 偏多，虚证较少，实则属气机阻滞，瘀血阻络;虚则多归于脾 气虚弱，失其健运。治疗本病的方药较多，各家或根据自己 经验组方，或古方今用，临床均取得较好疗效。但临床研究 存在诊断不明确，缺乏随机对照，疗程长短不一(7 d － 2 月) ， 疗效判定无(如以症状、B超、大便常规、胰分泌功能、血 尿淀粉酶等判定疗效)等缺点。慢性胰腺炎的早期诊断困 难，近年来随着影像诊断如螺旋 CT、内镜胰胆管造影 (ERCP)、磁共振成像(MRCP)、超声内镜(EUS)技术的进步， 已能清楚显示胰腺及胰管的形态，目前已成为慢性胰腺炎诊 断的主要方法。慢性胰腺炎是一种预后差，容易发生癌变的 疾病，慢性胰腺炎的早期中医药干预治疗将是今后研究的重 点。在中医药治疗慢性胰腺炎的研究过程中，应当运用“治 未病”理念，未病先防，已病防变，病后促愈，通过对慢性胰腺 炎发生、发展各个环节的中医药干预，防止其发病，阻断其进 展，促进其康复。 参考文献: ［1］ 中华医学会消化病学分会． 慢性胰腺炎诊治［J］． 中华内 科杂志，2005，44(8) :637 － 638． ［2］ 钱家鸣．我国慢性胰腺炎病因分析［J］．胰腺病学，2004，4(2) : 65 － 67． ［3］ 刘淑清，王绵之．辨治慢性胰腺炎的体会［J］． 中国医药学报， 1993，5(8) :34 － 35． ［4］ 李厚根．升阳益胃法治疗慢性胰腺炎 78 例［J］．中国中西医结 合消化杂志，2002，10(5) :308． ［5］ 蔡玉仙．散结汤治疗急慢性胰腺炎 30 例临床小结［J］．中华中 西医学杂志，2004，2(1) :80 － 81． ［6］ 张剑，张笑平．病证结合诊治反复发作性慢性胰腺炎临床分析 ［J］．安徽中医临床杂志，2003，15(2) :100 － 103． ［7］ 袁道生．慢性胰腺炎证治［J］．吉林中医药，1998，18(6) :2． ［8］ 孙恒青，李桂梅，刘晓峰，温廷轶，吴健．“康胰胶囊”治疗慢性 胰腺炎 120 例疗效观察［J］．甘肃中医，2004，17(8) :18 － 19． ［9］ 胡珂，张小萍．慢性胰腺炎的中医辨治［J］．江西中医药，2000， 31(4) :20 － 21． ［10］ 王喜媚．慢性胰腺炎的中医辨治［J］．时珍国医国药，2003，14 (4) :229． ［11］ 吕彩虹，王泽山．慢性胰腺炎中医治疗之我见［J］． 现代中西 医结合杂志，2002，11(16) :1603． ［12］ 尹崇波．中药辨证治疗慢性胰腺炎84 例临床分析［J］．中外健 康文摘，2007，4(10) :119 － 120． ［13］ 肖义达，谢明峰．疏肝健脾活血法治疗慢性胰腺炎 38 例［J］． 中国中医药现代远程教育，2010，8(5) :26 － 27． ［14］ 张笑平．病证结合诊治慢性胰腺炎 34 例［J］． 安徽中医学院 学，2002，21(1) :11 － 13． ［15］ 林长春，杨淑莉，林瑞新．中药治疗慢性胰腺炎 42 例临床分析 ［J］．吉林中医药，2003，23(6) :21． ［16］ 郑庆海，孟晓红，尹晶．中西医结合治疗慢性胰腺炎52 例［J］． 中医药学报，2006，34(3) :55． ［17］ 孙敏，郭永章，喻安，张家骅．中西医结合治疗慢性胰腺炎的 临床观察［J］．中华现代中西医杂志，2004，2(3) :241 － 242． ［18］ 靳华．参苓白术散治疗慢性胰腺炎腹泻 52 例．［J］．菏泽医专 学报，2003，15(2) :68 － 69． ［19］ 张云程，张艳，张洋． 甘露消毒丹的临床运用［J］． 陕西中医， 2002，23(2) :167． ［20］ 韩建香，王晓林．大黄虫丸治疗慢性胰腺炎临床观察［J］． 齐鲁医学杂志，2002，17(3) :191． ［21］ 盛辉．大黄虫丸合鳖甲汤治疗慢性胰腺炎 120 例［J］．光明 中医，2010，25(6) :1005 － 1006． ［22］ 牛豫洁．加味丹葛止痛方治疗慢性胰腺炎 50 例［J］．云南中医 中药杂志，2010，31(2) :31． (编辑:魏 群)