急性心肌梗死心电图的规范化诊断

J Clin Electrocardiol，2011，Jun.20．No.3 进展期急性心肌梗死 确定期急性心肌梗死 ST段抬高 Q波时限 V1～V3导联 ≥0.2 mV 任何 Q波 其他导联（除 aVR外） ≥0.1 mV ≥30 ms 表 1 2000年 ESC/ACC急性心肌梗死的心电图 注：心电图变化至少在 2个导联出现，且 Q波深度≥0.1mV 参考文献 1 Thygesen K, Alpert JS, White HD. ESC/ACCF/AHA/WHF Expert Consensus Document. Universal definition of myocardial infarction. J AmColl Cardiol, 2007;50:2173- 2195. 2 中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会: 推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义.中华心血管病杂志, 2008;36:867- 869. 3 Wagner GS, Macfarlane P, Wellens H, et al: AHA/ACCF/HRS SCIENTIFIC STATEMENTS: Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part VI: Acute Ischemia/Infarction. Circulation, 2009;119:e262- e270. 4 The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee Myocardial infarction redefined- a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. J AmColl Cardiol, 2000;36:959- 969. 5 Wagner GS, Bahit MC, Criger D, et al. Moving toward a new definition of acute myocardial infarction for the 21st century:status of the ESC/ACC consensus conference. J Electrocardiol, 2000,33 （supple）:57- 59. 6 Mason JW, Hancock EW, Gettes LS. AHA/ACC/HRS SCIENTIFIC STATEMENTS: Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram: Part II: Electrocardiography Diagnostic Statement List. Circulation, 2007;115:1325- 1332. 7 Bayés de Luna A, Wagner G, Birnbaum Y, et al. A new terminology for left ventricular walls and location of myocardial infarcts that present Q wave based on the standard of cardiac magnetic resonance imaging: a statement for healthcare professionals from a committee appointed by the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography. Circulation, 2006; 114: 1755- 1760. 作者简介 刘霞，1983 年毕业于原上海第二医学院，1993 年毕业于原上海第二医科大学研究生班，获硕士学 位。自 1983年起，在交通大学医学院附属瑞金医院 工作，从事心脏内科工作 25年，其中主要从事无创 心电学工作 22年。在国内外杂志上，先后发表论著 30余篇。主编心电图图谱 2部，副主编专著 1部，参 编专著近 20部。 一 . 急性心肌梗死心电图诊 断标准 1.传统诊断标准 通常定义为：出现异常 Q 波 （Q 波 时 限 ≥30ms 或 40ms，Q波深度≥1/4R）伴 ST 段抬高，强调 ST段抬高的形 态（如弓背向上型）及动态演 变，其对急性心梗的诊断具有 重要价值。传统心电图标准强调异常 Q波的出现是 确立心肌梗死的重要证据，而 ST段抬高则作为心肌 梗死急性期诊断的依据。传统标准简洁实用，缺陷是 未能体现心肌梗死早期诊断、早期干预的现代理念。 此外，传统标准对异常 Q波及 ST段抬高的标准未完 全统一，也未考虑年龄、性别及导联因素的影响。 2. 2000年诊断标准 2000年欧洲心脏病学会（ESC）/美国心脏病学 会（ACC）根据近年来的临床实践、流行病学研究和 临床试验结果对急性心肌梗死作了新的定义，并制 定了相应的急性心肌梗死的心电图诊断标准（表 1）。 急性心肌梗死心电图的规范化诊断 华中科技大学同济医学院附属同济医院 吴杰 ESC/ACC将急性心肌梗死心电图诊断分为两 期，即进展期（ST段抬高型急性心肌梗死）和确定期 （Q波型急性心肌梗死），反映了对心肌梗死的新认识 和新概念。ESC/ACC还对 ST段抬高阈值和异常 Q波 166· · 临床心电学杂志 2011年 06月第 20卷第 3期 ST段抬高 两个相邻导联新出现 ST段（J点）抬高：V2～V3导联，男性≥0.2mV，女性≥0.15mV；和 /或其他导联≥0.1mV ST段压低和 T波改变 两个相邻导联新出现 ST段水平或下斜型压低≥0.05mV；和 /或相邻两个导联T波倒置≥0.1mV，伴显著R波或R/S＞1 表 2 2007年发表的急性心肌缺血的心电图诊断标准 作了明确而清晰的定义。ST段抬高阈值V1～V3导 联≥0.2mV，其他导联≥0.1mV。异常 Q波定义为：① V1～V3导联出现任何 Q波；②Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4～ V6导联 Q波时限≥30ms；③Q波改变出现在 2个或 2 个以上相邻导联，且深度≥0.1mV。ESC/ACC建议的 心电图标准已被有影响的心电学教科书采用。 3. 2007年诊断标准 2007年 ESC/ACCF/AHA/WHF公布了《心肌梗死 全球统一定义》，制定了可能发生急性心肌梗死的缺血 性心电图改变（无左室肥厚和 LBBB）的标准（表 2）。 2007 年发表的急性心肌缺血的标准对 2000 年制定的标准做了如下更新：①V1导联 ST段抬高 阈值男、女性由≥0.2mV修改为≥0.1mV；②V2 和 V3导联，女性 ST段抬高阈值由≥0.2mV修改为≥ 0.15mV；③ ST 段水平或下斜型压低阈值由≥ 0.1mV修改为≥0.05mV。由于男、女性分别使用不 同 ST段抬高诊断阈值，并且把 ST段抬高和压低 阈值调低，进一步提高了诊断 ST段抬高型和非 ST 段抬高型急性心肌梗死的敏感性，尤其对女性。 4. 2009年诊断标准 2009年 AHA/ACCF/HRS公布了《心电图标准化 与解析建议》，其中有关急性心肌缺血 /梗死 ST段 异常偏移的证据主要来源于正常值调查研究所获得 的结果。2009年建议推荐无论 ST段抬高还是压低， 统一采用 J点作为 ST段偏移的测量点。该建议定义 的 ST段异常改变的阈值为：①ST段抬高：男性，V2 和 V3导联 J点抬高不应超过 0.2mV（40岁以下不应 超过 0.25mV）；女性，V2和 V3导联 J点抬高不应超 过 0.15mV；其他导联男、女性 J 点抬高不应超过 0.1mV；②附加导联：V3R和 V4R导联 J点抬高不应超 过 0.05mV（30岁以下男性不应超过 0.1mV）；V7～V9 导联男、女性 J点抬高不应超过 0.05mV；③ST段压 低：V2、V3导联 J点压低不应超过 0.05mV，其他导联 J点压低不应超过 0.1mV。 2009年的建议采用了与年龄、性别和导联相关 的 ST段异常标准，使诊断标准更加细化。与此前制 定的心电图标准对照，2009年建议的标准又做了两 项重要修订：①附加导联（V3R、V4R及 V7～V9导联）ST 段抬高阈值由 0.1mV修改为 0.05mV；②ST段压低阈 值在 V2、V3导联定义为 0.05mV，而在其他导联定义 为 0.1mV。2009年建议的标准可望进一步提高诊断 急性心肌缺血 /梗死的敏感性或特异性，但由于标准 分得过细也降低了临床上的应用性，更适合采用心 电图计算机自动诊断程序。 二.急性心梗心电图诊断规范化面临的挑战 上文比较了不同时期推荐或建议的急性心梗心 电图诊断标准及主要差异。由于国内、外仍缺乏较大 样本临床对照研究，目前各权威机构推荐或建议的 急性心梗心电图诊断标准的敏感性和特异性尚不清 楚。为使我国急性心梗心电图的诊断走向规范化，正 确地理解和很好地协调各心电图指南存在的差异十 分重要。限于篇幅，提出以下几点看法供讨论。 1.我国的急性心肌梗死心电图诊断的规范化应 与国际标准接轨，反映现代心肌梗死诊断的新理念， 同时应尽可能简洁实用，具有临床可操作性。 2.急性心肌梗死的不同阶段呈现不同的心电图 表现，建议确立不同类型（ST段抬高型、非 ST段抬 高型及伴有 Q波型的梗死）及不同分期（进展期、确 定期）的心电图规范化定义及诊断标准。 3.对国际上已达成广泛共识的意见和诊断标准 应尽快采纳和应用。例如：①加快 Cabrera导联在我 国的应用：按左上至右下的解剖顺序记录肢体导联 心电图（aVL、Ⅰ、- aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ），以利于在解剖 上相邻导联的心电图；②ST段抬高统一采用 J 点测量；③ST段抬高阈值可考虑采纳 2007年《心肌 梗死全球统一定义》制定的标准，该标准较为简洁实 用，且与 2009年建议的标准一致；④异常 Q波的定 义可考虑采纳 2000年 ESC/ACC制定的标准，该标 准既考虑了与导联相关的因素，又具有临床实用性， 已被若干权威教科书采用。 4.对于国际上推荐但尚有分歧的意见或诊断标 准，建议国内通过进一步的研讨以达成共识。例如： 167· · J Clin Electrocardiol，2011，Jun.20．No.3 ①除运动负荷试验外，今后 ST段压低的测量点是否 统一采用 J点，而不再采用 J点后 40～80ms作为测 量点；②对于缺血型 ST段压低阈值，是采用 2007年 《心肌梗死全球统一定义》推荐的≥0.05mV，还是采 纳 2009年建议的依导联而定（V2、V3导联≥0.05mV， 其他导联≥0.1mV）；③V3R和 V4R导联 ST段抬高阈 值是采用 2009年建议的≥0.05mV，还是采纳教科书 推荐的≥0.1mV的标准。 5.由于 ST段偏移和 /或 T波改变对于诊断急 性心肌缺血 /梗死不具有特异性，心电图工作者在缺 乏临床病史资料的情况下，对心电图上 ST- T改变达 到急性心肌缺血 /梗死的诊断标准时如何出报告？是 使用描述性或警示性的术语，还是使用诊断性的术 语？这也是需要解决的实际问题。 心电图诊断的规范化必将进一步提高我国整体 的急性心肌梗死的诊治水平。建议在相关学会的统 一组织和协调下，集中我国心血管专家和心电图工 作者的智慧，以科学和严谨的态度加快推动我国心 电图诊断规范化的进程。 作者简介 吴杰，教授、主任医师。1983年同济医科大学医 疗系毕业。多年来一直从事心电图教学、心电图正常 值和标准化的调查研究。全国高等医药院校国家级 教材 5年制《诊断学》和 7、8年制《临床诊断学》 心电图教材的编写者。近年发表在 Int J Cardiol杂志 上的文章“Normal limits of the electrocardiogram in Chinese subjects”，多次被美国的权威心脏病学杂志 及 2009年 AHA/ACCF/HRS发布的《心电图标准化 与解析建议》所引用。 心肌梗死合并束支阻滞的心电图诊断 辽宁医学院附属第一医院心血管病研究所 刘仁光 急性心肌梗死（AMI）并 束支阻滞是临床心电图诊断 的难点，现结合新指南和专 家共识，对诊断中的难点和 困惑问题简要讨论如下。 一 . AMI 并左束支阻滞心电 图如何诊断？ AMI 可同时出现 LBBB， “全球心肌梗死再定义”新 AMI诊断标准中已明确将“新出现的 LBBB”与“新出 现的 ST- T改变”并列为“新发生的心肌缺血表现”， 并进步指出对冠脉搭桥术（CABG）患者较 ST- T改变 对心肌梗死更具有诊断意义。AMI亦可发生在原有 LBBB 的患者，AMI 并 LBBB 的发生率约占 8% （AMI）。由于二者均改变 QRS初始向量和 ST- T向 量，影响 AMI的诊断，因此二者并存时不能用常规 AMI标准做诊断，多年来一直是 AMI诊断中的难点。 在心电图分析中，注意下列 3点，有助于二者并存的 诊断。 1. AMI特征性 ST- T改变（有助早期诊断） （1）特征：ST段抬高出现与梗死部位有关（区域 性），与 QRS主波方向无关；如发生在 LBBB引起继 发性 ST段抬高的导联（V1、V2）则 ST抬高程度更明 显，形态变为凸向上或弓背型（图 1A）。 （2）标准：QRS主波向上导联 ST抬高≥0.1mV； QRS主波向下导联 ST抬高≥0.5mV或 ST段下移≥ 0.1mV。 （3）演变：有动态改变（图 1B）符合心肌梗死后 ST- T演变规律。 2. LBBB不典型 QRS特殊改变（进入急性期→ 陈旧期改变） 掌握 LBBB心室除极顺序改变和 QRS各向量产 生机制，有助于理解不同部位心肌梗死引起 LBBB 的 QRS波群不同特殊性改变（图 2）。 （1）V1导联初始 r波增大，Ⅰ、aVL、V5、V6导联 出现 q波，提示右下间隔心肌梗死（图 2A）；如同时 伴 RV5~RV6第一峰电压降低、变形，提示穿壁性间隔 梗死（图 2B）。 （2）V2~V4导联呈 rS（或 QS型），S波出现持续 0.05s的切迹（Cabrara征）；Ⅰ、aVL、V5、V6导联 R 波 升支出现切迹（Cabrara征）均提示前壁心肌梗死。 （3）V5、V6导联 R波降低、出现 S波（RS、rS），提 示并前侧壁梗死（图 2C，应除外右室肥大、肺气肿、 顺钟向转位）。 168· ·