毒邪肺热病辨证论治

中医药通报� 名医精华 � T rad itiona l ChineseM ed ic ine Journa l 7���� � * 作者简介 � 任继学 , 男, 著名中医学家。长春中医学院终身教授, 广州中医药大 学客座教授, 博士研究生导师。本刊学术顾问。 毒邪肺热病辨证论治 � 任继学1* � 整理: 张志强2 ( 1. 长春中医学院 � 吉林 � 长春 � 130021 2. 长春中医学院 2004级博士研究生 � 吉林 � 长春 � 130021) 关键词 � 毒邪 � 肺热病 � 辨证论治 � � �肺热病� 早在 《内经》中就 有论述。《素问�刺热篇》说: �肺 热病者, 先淅然厥起毫毛, 恶风 寒, 舌上黄身热, 热争则喘咳, 痛 走胸膺背, 不得大息, 头痛不堪, 汗出而寒, 丙丁甚, 庚辛大汗, 气 逆则丙丁死。� 延及清 � 张聿青 《温疫说�补》: �夫炎者热也, 肺 炎者肺热之谓也。� 可见本病实属 温病之范畴, 但在目前临床上, 治 疗本病过分依赖抗生素或激素, 以 致医误、药误的现象比比皆是。中 医药在治疗本病方面有很大的优 势, 余根据多年临床和教学经验, 将毒邪肺热病理论及治验如 下, 不适之处还请各位同道雅正。 1� 关于毒邪 本病之本在肺, 而名之曰热 病, 是言其病性属温病之范畴。香 岩叶氏云: �温邪上受, 首先犯肺, 其症身热咳嗽, 甚则气喘神昏或斑 疹吐衄等候。� 与肺热之症吻合。 又言之毒邪肺热病, 更充分说明本 病之起因缘于毒邪。中医所说 �毒�、 �邪� 的问, 并不是抽象 的理论。清代�徐延祚所著 《医医 琐言》为论述毒之代著作, 该书 对毒形成的问题谈得非常透彻。他 在 《吕氏春秋》的学说基础上又多 有发挥, 提出: �万病唯一毒�; �一毒乘三物�; �六淫之邪无毒不 犯人 �; �精郁则为毒 � 的精辟论 点。他认为: �毒者无形也, 物者, 有形也, 毒必乘其形, 既乘有形, 然后其证见矣。� 徐氏认为: 毒之 产生有内毒和外毒之分, 正如其所 言: �毒之所在病必生焉。其发也, 或自外而触冒, 或自内而感动, 病 之已成, 千状万态, 不可端倪, 然 其大本, 不外于此� 的观点。他所 说的外毒亦即六淫邪毒及四时杂 气, 他认为: �邪自外来, 无毒者 不入, 假如天行疫气, 间有不病 者, 天非私于人, 人非有异术, 无 毒故也。� 可见, 毒和邪从来就不 能分开各论。所以, 《五常政大论》 中有 �寒毒�、�热毒 �、�湿毒 �、�清 毒�、�燥毒 �、�火毒�。关于内毒的 产生, 他提出了 �精郁则为毒 � 的 观点, 他认为: �凡入口者, 不出 中医药通报 � 2005年 12月 � 第 4卷 � 第 6期 8���� T raditiona l Ch ineseM edic ine Journal 乎饮食之二化为三物, 常则循行为 养, 变则停滞为病, 其俾病者, 谓 之毒也。� 除徐氏谈到的饮食、外 邪两种致毒的根源外, 中医认为 �七情 � 能产生 �毒 �, 治疗不当、 起居不慎或感染秽毒均能产生毒。 关于毒与邪有形、无形的问 题, 中医所讲的毒邪并不是看不 见、摸不着的。只要认真查阅文 献, 就会发现, 我们所讲的毒邪是 真正有形可见的, 《丹台玉案》云: �既言邪必有形 �, 即任何邪都对应 的各自的 �象 � ( �象者可阅也� � � � 唐 �王冰 ) , 这一论述就清清楚楚 地说明 �邪 � 是客观存在的, 不 是虚无的; 可能有人会问, 那么毒 也是有形的吗? 仔细领会徐延祚关 于 �一毒乘三物 � 的理论, 就会 发现毒无形的观点是站不住脚的。 总之, 毒邪包括有生命之毒邪 和无生命之毒邪, 然有生命之毒 邪, 如细菌、病毒、支原体、衣原 体等, 而非生命之毒邪, 如物理 的、化学的、大气污染等等, 此为 毒邪内涵之义 (详见 《古书医言》、 《丹台玉案》、宋�陈仁玉 《菌谱》、 《伤寒总病论》、 《温病之研究》、 《泻疫新论》、《伤寒补例》)。 2� 病因病机 本病一年四季皆可发病, 因病 属温病。《温疫论》: �温病本于杂 气, 四时皆有。� 又清 � 杨栗山 《伤寒瘟疫条辩》: �不可以年岁四 时为拘, 是知气之所来无时也。� 但是, 以冬春夏为多。流行于冬春 者, 因冬有烈风, 春有余寒, 渐伤 人体抗病之原, 易受外邪内伏。流 行之季为冬春夏之间, 所以言者, 一因春温之气, 开发腠理, 时疫病 毒乘虚内侵, 引动冬伏之寒发于外 而成 (《伤寒补亡论》) ; 二是春夏 之交, 温暑湿热之气交结互蒸, 人 在其中, 无隙可避 ( 《伤寒瘟疫条 辩》)。多有前驱症状, 淹缠二三 日或渐加重 (《时疫论辨义》), 先 见疲怠乏力, 渐呈微恶寒, 头痛, 咽喉赤痛, 喉核肿大, 肢体酸楚, 继之壮热, 面如渥丹, 口鼻气热, 干咳少痰或痰中映红, 气促, 呼吸 困难, 胸痛, 口渴, 偶或恶心, 呕 吐, 腹痛或腹泻, 舌质红, 尺肤 热, 脉数, 或数疾, 右手脉大于左 手脉, 甚则出现毒陷心包, 神昏, 谵语, 喘脱闭危象。 本病所感为四时之杂气, 清 � 杨栗山 《伤寒瘟疫条辩》: �杂气 者非温非暑, 非凉非寒, 乃天地间 另为一种疵疠旱潦之毒气, 多起于 兵荒之岁, 乐岁亦有之。在方隅有 盛衰, 在四季有多寡, 此温病之所 由来也。� 但杂气未必都伤人, 正 如栗山公有云: �天地之杂气, 种 种不一; 万物各有善恶, 杂气亦各 有优劣也。� 因此, 杂气犯人必夹 毒邪。又云: �无声无形, 不睹不 闻, 其来也无时, 其着也无方, 感 则一时不觉, 久则蓄而能通。� 及 �温病伏邪在内, 内溢于经 �。总 之, 本病发生发展是既有伏邪内 潜, 又有毒邪之感, 此毒为 �毒 疫 � 之 �臭毒 �, 二者互引而成, 其病原如下: 2�1 � 伏邪之因 � �冬伤于寒, 春 必病温�, 冬有烈风, 风动有寒, 风 能疏泄, 开发腠理, 寒能伤阳, 微 者不即病, 邪气潜藏于肌肤膜原, 或伏藏于少阴, 藏于肌肤膜原者是 冬令劳作过度或养生不当, 致使汗 出过多之人, 其藏于少阴者为冬不 藏精, 肾精内亏之人, 亦有后天脾 胃之精生成不足者。即清 �陆子贤 曰: �至虚之处,便是客邪之处�。 2�2� 正气不足 � 即 �冬不藏精, 春必病温 �。冬令严寒, 阳气内 敛, 人能顺天时而蛰藏, 则肾气内 充, 腠理固密, 不伤于寒。不藏精 者, 指人体先天之精、后天之精受 损, 先天之精, 肾藏之, 后天之精 则源于水谷之精, 若汗出过多, 阳 气外泄, 因血汗同源, 汗出过多则 伤血, 血伤则精伤, 精是血之源。 饮食失节, 损伤于胃, 胃为营气之 源, 营气生成又根源于精, 胃伤则 营伤, 营伤必伤精。概而言之, 精 伤则化气功能受阻, 引发阳气不 足, 阴精不得潜藏, 导致人体防御 系统障碍, 是发病之源。 2�3� 情志失调 � 喜怒不节, 忧思 悲恐, 皆可引发气机阻滞, 五脏之 道不畅, 气卫受阻, 以致五脏失 和, 气化功能不全, 气血循环不 利, 即毒自内生, 促使机体中气血 不足, 卫气不固, 营气不守, 抗病 能力低下。即所谓 �邪虽自外来, 其无毒者不入�。 以上三者是为毒邪侵入条件, 故内经说 �邪之所凑, 其气必 虚 �。 本病的病机核心, 毒邪是发病 之源, 毒性猛烈, 是病理演变过 程, 既伤肺卫又伤肺体, 尤其是肺 之肌核受伤, 精液受损, 络脉受 累, 且手太阴肺经多气少血, 所以 然之, 是因肺主呼吸, 为全身气之 主, 故气多而血相对不足, 导致肺 气膹郁, 气郁为热, 热则耗气伤 中医药通报� 名医精华 � T rad itiona l ChineseM ed ic ine Journa l 9���� 津, 肺气耗损, 络血阻滞, 津液不 得施布, 又, 肺脉起于中焦, 疫毒 之邪由气道血道直犯脾胃, 脾胃为 多气多血之经, 气血循行阻滞, 形 成气虚及血瘀、痰、涎、毒互结, 发生子母系统病变。由于正虚邪 盛, 不能托邪外出必导致五脏受 伤, 因肺是五脏之天、诸气之主、 经络连属, 是本病发生发展的关 键。此外, 也有由于中药用药不 当, 辨证不清, 或大量使用激素等 失治误治因素, 必出现邪气蕴闭, 毒气内伏, 热退多为假愈。或随便 使用抗生素, 易伤及阳气, 加重正 虚, 痰、瘀、涎、毒阻滞气血经 络, 肺之肌核出血, 背冷如掌大, 致使邪气伏于肺之膜原, 积热于 肺, 继续为恙, 久而久之出现肺 积、息贲难医之疾。或见自复身热 之损, 年高之人因肾气不足, 精液 有亏, 复由毒郁于精, 脑髓元神受 害, 神明受阻, 则见轻痴之疾。 总之, 毒邪侵犯人体, 途径有 二, 由口鼻而入。疫毒之邪由鼻入 者, 经呼吸道侵犯于肺, 由经络气 血下犯于胃; 也有由口而入者, 直 趋中道, 损伤脾胃, 由胃气血之道 上犯于肺, 此为母病及子, 形成子 母系统为病, 病位在肺胃, 甚则涉 及于五脏六腑为患。发病与否, 决 定于正邪分争的结果。其病性成于 内而显于外, 表里证俱在, 病情一 般进展迅速。 3� 诊断与鉴别诊断 根据典型临床病象, 结合胸部 X线、血常规、病原学检查, 一般 可以确诊。同时, 理化检查也往往 是与其它疾病鉴别的重要手段。 本病需与下列疾病鉴别: 3�1� 伤风 � 咳嗽, 鼻塞, 流涕, 喷嚏, 头晕痛, 喉痒为主, 但全身 症状轻或无, 舌白, 脉浮或浮数。 3�2� 伤寒 � 头痛, 项强, 恶寒无 汗, 身痛, 舌滑润, 脉浮紧。 3�3� 肺痨 � 午后潮热, 盗汗, 咳 嗽, 咯痰或痰中映红, 乏力, 消 瘦, 舌红, 少苔, 脉细数或虚数等 典型临床病象, 结合胸部 X线及 结核菌培养, 可以鉴别。 3�4� 肺痈 � 咳嗽, 胸痛, 发热, 咯吐大量腥臭浊痰, 甚则脓血相兼 为主要特征。 4� 辨证论治 本病之毒邪从口鼻而入, 其邪 热伏郁三焦, 充斥奔迫, 既犯卫又 犯气, 肺胃并犯, 故在病理上, 既 有表阳被郁, 又有毒热内炽。所以 治法上, 急以逐秽、解毒为第一要 义, 不能单纯解表, 也不能单纯清 里; 初起虽有表证, 实无表邪, 乃 里症郁结浮越于外, 火热自内出, 经气先虚, 虽汗多不解, 且徒伤经 气, 则必以表里通解为法, 里气清 则表气透; 邪气内陷者, 必以清热 解毒透表为主, 使邪气外出, 以缩 短其病程, 促使机体阴阳恢复平衡。 营卫调和, 邪不传中, 是为善法。 4�1� 表证 主证: 憎寒体重, 四肢无力, 壮热头痛, 咽喉赤痛, 周身酸楚, 口微渴, 舌红, 苔薄白, 脉浮数。 治法: 表里双解。 方药: 表里通解散 (笔者方 )。 白僵蚕、蝉蜕、大青叶、薄荷 叶、防风、荆芥穗、金银花、连 翘、生石膏、金荞麦、大力子、金 莲花。水煎去渣, 入冷黄酒 30克, 蜜 15克, 和匀冷服。 本方之功, 在于上行头面, 下 达足膝, 外通毛窍, 内通脏腑、经 络, 驱逐邪气, 无处不到。 4�2� 毒郁腠理证 主证: 壮热不退, 胸胁苦满, 口苦咽干, 耳聋, 目赤, 或呕吐, 或口渴, 大便燥结, 或胸胁濈濈汗 出, 舌红赤, 苔薄黄。 治法: 辛凉清解通腑。 方药: 增损大柴胡汤。 柴胡、薄荷、陈皮、黄芩、黄 连、黄柏、栀子、白芍、枳实、大 黄、广姜黄、白僵蚕、全蝉蜕、生 姜。水煎去渣, 入冷黄酒 30克, 蜜 15克, 和匀冷服。 本方既能开发腠理, 又能宣通 腑气, 外邪得解, 内热得出。 4�3� 热迫三焦证 主证: 不恶寒反恶热, 五心烦 热, 面如渥丹, 两目如火, 鼻干口 躁, 烦渴引饮, 咽喉赤痛, 喉核肿 大, 神昏谵语, 舌红或深赤, 苔淡 黄或黄少津, 脉数疾。 治法: 内外分消。 方药: 增损三黄石膏汤加减。 生石膏、白僵蚕、蝉蜕、薄 荷、淡豆豉、黄连、黄柏、黄芩、 栀子、知母, 金荞麦、大力子。水 煎去渣入冷黄酒 30克, 蜜 15克, 和匀冷服。 本方白虎之寒以制热,解毒之苦 能下热,佐以荷、豉、蚕、蝉之辛散升浮 以发扬,合而通泻三焦之热。 4�4� 热毒闭肺证 主证: 突然高热不退, 胸闷, 剧烈咳嗽, 呼吸困难, 血痰。口 渴, 口唇紫暗, 烦躁, 溲黄赤而 中医药通报 � 2005年 12月 � 第 4卷 � 第 6期 10��� T raditiona l Ch ineseM edic ine Journal 短, 舌深红, 苔黄而干, 脉浮数。 治法: 清热解毒, 宜肺止咳。 方药: 加味神犀汤。 犀角、双花、连翘、杏仁、紫 草、桔梗、大青叶、黄芩、生石 膏、枳实、羚羊角。水煎服。 本方是泄热解毒以清上, 降逆 平喘而有镇静之功。 4�5� 热陷心包证 主证: 持续性高热, 剧烈头 痛, 神昏谵语, 循衣摸床, 烦躁不 安, 惊厥抽搐, 小便赤涩, 舌红 赤, 苔黄厚而干, 脉洪数。 治法: 开窍通络, 解毒泄火。 方药: 玳瑁郁金汤 ( 《重订通 俗伤寒论》)。 生玳瑁、生山栀、细木通、淡 竹沥, 广郁金、青连翘、粉丹皮、 生姜汁、鲜石菖蒲汁、紫金片、野 菰根、鲜竹叶、灯芯。水煎服。 本方妙在促使内陷包络之邪 热, 即弥漫脑髓之邪一举而清之, 为开窍透络之良剂。 若神识狂乱不安, 壮热烦渴, 必配以牛黄安宫丸。 5� 临床权变法 此病毒邪之猛烈, 伤人气血、 津液、水精及体液之速, 肺脾受损 之深, 病变 �有经有络、有常有变、 有纯有杂、有正有反、有整有乱 ��既无陈法可守��审其经络、 脏腑受病之处�。 ( 《医学源流论》) �即病随时变, 施治尤贵园通 �。 ( 《医醇胜义》) �随证权变可也�。 ( 《通俗伤寒论》) 此为用权变法之 理。 若证见纳呆, 恶心, 呕吐, 腹 胀, 腹泻, 咽干, 口渴, 舌质淡, 苔白厚腻, 脉沉缓。药用苍术、姜 厚朴、白重楼、白豆蔻、赤茯苓、 花粉、米炒麦冬、金荞麦、生山 药、泽泻、虎杖、前胡。水煎服, 送服紫金锭 (紫金散 ) 散剂, 每 服一瓶, 锭剂 2锭。 若证见胸闷, 气短, 呼吸困 难, 手足厥冷, 口唇爪甲青紫, 舌 质深赤, 苔灰黄或灰黑, 脉乍大乍 小、乍迟乍数, 视为危证。药用生 晒参、炮附子、干姜、人中白、地 龙、姜汁炒枇杷叶、竹沥水拌郁 金、红花、赤芍药、醋浸麻黄、杏 仁。水煎服 (三小时一次 ), 同时 送服梅花点舌丹二粒, 饭后服, 一 天三次, 静点参附注射液。 若过分依赖抗生素、激素或应 用不当, 证见低热不除, 气短, 胸 闷, 乏力, 口干, 舌淡红, 苔薄白, 脉虚无力, 方用生脉补中汤。药用 生晒参、炙黄芪、当归、生白术、 茯苓、柴胡、升麻、陈皮、生甘草、 米炒麦冬、五味子、花粉。水煎服。 若证见热势已退, 神疲乏力, 干咳无痰, 胸中干涩, 舌淡红, 苔 薄白, 脉沉虚或虚数。药用瓜蒌、 沙参、米炒麦冬、天冬、桔梗、白 蔻、川贝、柿霜、炒枳壳、炙芪、 薤白、元参。水煎服。 若证见咽喉赤痛, 喉核俱大, 咽干而痒, 痒则作咳, 痰少未能爽 吐, 声音嘶哑, 舌淡红, 苔薄白, 脉虚数。药用金荞麦、桔梗、马勃、 金莲花、防风、石菖蒲、寸麦冬、 川贝、甜杏仁、枳壳、桑白皮。 若正虚邪恋, 营卫不足, 经络 欲通不达, 气阴两虚, 出现全身乏 力、气短、口干、舌红等症, 是因 热邪伤阴, 阴伤则无以化气, 气伤 不能化津, 津伤不能化液, 以致气 阴两伤。药用米炒党参鼓舞胃气, 补益中气而不滞气; 用米炒麦冬补 阴而不恋湿, 或加玉竹、石斛、沙 参、米炒生地、黄精、梨汁、姜汁 炒天冬治之, 大队养阴药恢复津液。 天冬用姜汁炒, 在于养阴而不助湿, 能补胃阴、补脾阴, 补而不滞。 经治疗诸症消失, 倘若胃阴大 伤, 则症见不饥不食, 舌干无苔, 宜用 《金匮》麦门冬汤加乌梅、木 爪、谷芽、金柑皮等甘酸化阴。若 胃阳大伤, 则症见舌淡脉虚, 不饥 不食, 泛泛欲吐, 宜用六君子汤加 白蔻、姜汁拌吴茱萸, 温补胃阳。 症见暴喘者, 急用五虎汤 (麻 黄、杏仁、生石膏、生甘草、茶叶 ) 水煎, 送服一捻金, 其病可痊。 6� 预 防 本病是一种流行性传染病, 必 须贯彻预防为主的方针, 即 《内经》 所说的 �不治已病治未病�。其具体 方法是: 加强体育锻炼, 提高机体 防病能力, 作好防寒保温工作, 减 少发病诱因; 经常开展爱国卫生运 动, 正如王孟英所说: �人烟稠密之 区, 疫疠时行者, 以地气即热, 秽 气亦盛也, 故住房不论大小, 必要 开爽通气, 扫除洁净, 庶清气徐来, 疫气自然消散�, 《湿温时疫治疗法》 亦说: �衣被宜洁净也, 洁净为各病 所不可缺少之要件�; 更要宣传防疫 知识, 做到五早, 即早发现、早诊 断、早隔离、早治疗、早预防; 以 及对公共娱乐场所加强管理, 减少 活动; 在药物预防方面, 可用贯众、 板蓝根、大青叶水煎服, 或投给紫 金锭, 或用大蒜汁滴鼻等。