急性心梗的诊断与治疗指南

null急性心肌梗死诊断和治疗指南 急性心肌梗死诊断和治疗指南 null近20年来,ＡＭＩ的诊断和治疗取得了长足进展.中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会,依据大量基于循证医学的临床试验结果,参考美国心脏病学院和美国心脏协会(ＡＣＣ/ＡＨＡ)1999年修订的ＡＭＩ治疗指南,制订了急性心肌梗死诊断和治疗指南 分类 分类 ＳＴ段抬高MI 非ＳＴ段抬高MI 急诊科对疑诊ＡＭＩ患者的诊断程序急诊科对疑诊ＡＭＩ患者的诊断程序争取在10ｍｉｎ内完成 18导联心电图(常规12导联加Ｖ7～Ｖ9、Ｖ3Ｒ～Ｖ5Ｒ) 就诊后30ｍｉｎ内开始溶栓治疗 90ｍｉｎ内开始ＰＴＣＡ（door to ballow） 缺血性胸痛 缺血性胸痛 疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散;有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位 持续20ｍｉｎ以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等 初始18导联心电图 初始18导联心电图 对ＳＴ段抬高或新发左束支传导阻滞的患者,应迅速评价溶栓禁忌证,开始抗缺血治疗,并尽快开始再灌注治疗(30ｍｉｎ内开始溶栓或90ｍｉｎ内开始球囊扩张) 常规血液检查,包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等 null血清心肌标记物及其检测时间 血清心肌标记物及其检测时间 院前急救 院前急救 时间就是心肌 时间就是生命院前急救院前急救ＡＭＩ死亡的患者中约50%在发病后1ｈ内于院外猝死,死因主要是可救治的致命性心律失常 nullnullＳＴ段抬高或伴左束支传导阻滞的ＡＭＩ的住院治疗 null卧床休息 卧床休息 一般卧床休息1～3ｄ 镇痛 镇痛 吗啡3ｍｇ静脉注射,必要时每5ｍｉｎ重复1次,总量不宜超过15ｍｇ 一旦出现呼吸抑制,可每隔3ｍｉｎ静脉注射纳洛酮0. 4ｍｇ(最多3次)以拮抗之吸氧 吸氧 即使无并发症,也应给予鼻导管吸氧 在严重左心衰竭、肺水肿和并有机械并发症的患者需面罩加压给氧 硝酸甘油 硝酸甘油 硝酸甘油静脉滴注24～48ｈ,然后改用口服硝酸酯制剂 禁忌证有低血压(收缩压<90ｍｍＨｇ)、严重心动过缓(<50次/ｍｉｎ)或心动过速(>100次/ｍｉｎ)。下壁伴右室梗死时,因更易出现低血压也应慎用。阿司匹林 阿司匹林 只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150～300ｍｇ null纠正水、电解质及酸碱平衡失调 阿托品 阿托品 下壁ＡＭＩ伴有窦性心动过缓、心室停搏和房、室传导阻滞患者,可给阿托品0. 5～1. 0ｍｇ静脉注射 0.5～2.5mg 饮食和通便 饮食和通便 禁食至胸痛消失,然后给予流质、半流质饮食,逐步过渡到普通饮食 使用缓泻剂,以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。 null溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗的适应证 溶栓治疗的适应证 ①两个或两个以上相邻导联ＳＴ段抬高(胸导联≥0 .2ｍＶ,肢体导联≥0 .1ｍＶ),或提示ＡＭＩ病史伴左束支传导阻滞(影响ＳＴ段分析),起病时间<12ｈ,年龄<75岁(ＡＣＣ/ＡＨＡ指南列为Ｉ类适应证)。溶栓治疗的适应证溶栓治疗的适应证②ＳＴ段抬高,年龄≥75岁。对这类患者,无论是否溶栓治疗,ＡＭＩ死亡的危险性均很大 溶栓治疗的适应证溶栓治疗的适应证③ＳＴ段抬高,发病时间12～24ｈ,溶栓治疗收益不大,(ＡＣＣ/ＡＨＡ指南列为ＩＩｂ类适应证) 溶栓治疗的适应证溶栓治疗的适应证④高危心肌梗死,就诊时>180\110ｍｍＨｇ,颅内出血的危险性较大, 。对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等),将血压降至150/90ｍｍＨｇ时再行溶栓治疗,但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实 溶栓治疗的禁忌证 溶栓治疗的禁忌证 ①既往任何时间发生过出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中 ②颅内肿瘤 ③近期(2～4周)活动性内脏出血(月经除外) 溶栓治疗的禁忌证溶栓治疗的禁忌证 ④可疑主动脉夹层 ⑤入院时严重且未控制的高血压(>180/110ｍｍＨｇ) ⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药(ＩＮＲ)2～3溶栓治疗的禁忌证溶栓治疗的禁忌证⑦近期(2～4周)创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10ｍｉｎ)的心肺复苏 ⑧近期(<3周)外科大手术 ⑨近期(<2周)在不能压迫部位的大血管穿刺 ⑩曾使用链激酶(尤其5ｄ～2年内使用者)或对其过敏的患者,不能重复使用链激酶; 妊娠; 活动性消化性溃疡 溶栓剂的使用 溶栓剂的使用 尿激酶: 目前建议剂量为150万Ｕ左右于30ｍｉｎ内静脉滴注,配合肝素皮下注射7500～10000Ｕ,每12ｈ一次,或低分子量肝素皮下注射,每日2次 溶栓剂的使用溶栓剂的使用重组组织型纤溶酶原激活剂(ｒｔ- ＰＡ): 50ｍｇｒｔ -ＰＡ————8ｍｇ静脉注射,42ｍｇ在90ｍｉｎ内静脉滴注null介入治疗 直接ＰＴＣＡ的适应证 直接ＰＴＣＡ的适应证 ａ.在ＳＴ段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的ＡＭＩ患 于发病12ｈ内 直接ＰＴＣＡ的适应证直接ＰＴＣＡ的适应证ｂ.急性ＳＴ段抬高/Ｑ波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的ＡＭＩ并发心原性休克患者,年龄<75岁,ＡＭＩ发病在36ｈ内,并且血管重建术可在休克发生18ｈ内完成者,应首选直接ＰＴＣＡ治疗 直接ＰＴＣＡ的适应证直接ＰＴＣＡ的适应证ｃ.有溶栓治疗禁忌证者 直接ＰＴＣＡ的适应证直接ＰＴＣＡ的适应证ｄ.ＡＭＩ患者非ＳＴ段抬高,但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(ＴＩＭＩ血流≤2级)注意事项 注意事项 .在ＡＭＩ急性期不应对非梗死相关动脉行选择性ＰＴＣＡ .发病12ｈ以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者,不应进行ＰＴＣＡ 直接ＰＴＣＡ必须避免时间延误,必须由有经验的术者进行,否则不能达到理想效果,治疗的重点仍应放在早期溶栓 补救性ＰＴＣＡ 补救性ＰＴＣＡ 对溶栓治疗后仍有明显胸痛,ＳＴ段抬高无显著回落,临床提示未再通者,应尽快进行急诊冠状动脉造影,若ＴＩＭＩ血流0～2级应立即行补救性ＰＴＣＡ,使梗死相关动脉再通 溶栓治疗再通者ＰＴＣＡ的选择 溶栓治疗再通者ＰＴＣＡ的选择 对溶栓治疗成功的患者不主张立即行ＰＴＣＡ 应在7～10ｄ后进行择期冠状动脉造影,若病变适宜可行ＰＴＣＡnull药物治疗 硝酸酯类药物 硝酸酯类药物 该药对静脉的扩张作用明显强于对动脉的扩张作用 直接扩张冠状动脉,增加心肌血流,预防和解除冠状动脉痉挛,,改善心内膜下心肌缺血,并可能预防左心室重塑 硝酸酯类药物硝酸酯类药物ＡＭＩ早期通常给予硝酸甘油静脉滴注24～48ｈ 低剂量开始,即10μｇ/ｍｉｎ,可酌情逐渐增加剂量,每5～10ｍｉｎ增加5～10μｇ,直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10ｍｍＨｇ或高血压患者动脉收缩压降低30ｍｍＨｇ为有效治疗剂量 硝酸酯类药物硝酸酯类药物如果出现明显心率加快或收缩压≤90ｍｍＨｇ,应减慢滴注速度或暂停使用 最高剂量以不超过100μｇ/ｍｉｎ为宜 开始24ｈ一般不会产生耐药性,后24ｈ若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量 硝酸酯类药物硝酸酯类药物静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为2～7ｍｇ/ｈ,开始剂量30μｇ/ｍｉｎ,观察30ｍｉｎ以上,如无不良反应可·逐渐加量 静脉用药后可使用口服制剂如硝酸异山梨酯或5-单硝山梨醇酯等继续治疗 硝酸酯类药物硝酸酯类药物下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。 null抗血小板治疗 抗血小板治疗抗血小板治疗冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致ＡＭＩ的主要原因 阿司匹林 阿司匹林 通过抑制血小板内的环氧化酶使ＴＸＡ2减少,达到抑制血小板聚集的作用 阿司匹林作用是不可逆的。由于每日均有新生的血小板产生,而当新生血小板占到整体的10%时,血小板功能即可恢复正常,所以阿司匹林需每日维持服用 阿司匹林阿司匹林ＡＭＩ急性期,阿司匹林使用剂量应在150～300ｍｇ/ｄ之间,首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3ｄ后改为小剂量50～150ｍｇ/ｄ维持 氯吡格雷 氯吡格雷 主要抑制ＡＤＰ诱导的血小板聚集 氯吡格雷氯吡格雷初始剂量300ｍｇ,以后剂量75ｍｇ/ｄ维持。null抗凝治疗 普通肝素 普通肝素 对于ＳＴ段抬高的ＡＭＩ,肝素作为溶栓治疗的辅助用药 对于非ＳＴ段抬高的ＡＭＩ,静脉滴注肝素为常规治疗 普通肝素普通肝素一般使用方法: 先静脉推注5000Ｕ冲击量,继之以1000Ｕ/ｈ维持静脉滴注,每4～6ｈ测定1次ａＰＴＴ,以便于及时调整肝素剂量,保持其凝血时间延长至对照的1. 5～2. 0倍。静脉肝素一般使用时间为48～72ｈ,以后可改用皮下注射7500Ｕ每12ｈ一次,注射2～3ｄ 低分子量肝素 低分子量肝素 其抗因子Ｘａ的作用是普通肝素的2～4倍, 从预防血栓形成的总效应方面低分子量肝素应优于普通肝素 建议可用低分子量肝素代替普通肝素 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂 Β-blocker通过减慢心率,降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量,对改善缺血区的氧供需失衡,缩小心肌梗死面积,降低急性期病死率有肯定的疗效。在无该药禁忌证的情况下应及早常规应用 β受体阻滞剂β受体阻滞剂β受体阻滞剂通过减慢心率,降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量,对改善缺血区的氧供需失衡,缩小心肌梗死面积,降低急性期病死率 β受体阻滞剂β受体阻滞剂美托洛尔静脉注射剂量为5ｍｇ/次,间隔5ｍｉｎ后可再给予1～2次,继口服剂量维持 β受体阻滞剂β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(ＡＣＥＩ) 血管紧张素转换酶抑制剂(ＡＣＥＩ) ＡＣＥＩ主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和死亡率 血管紧张素转换酶抑制剂(ＡＣＥＩ)血管紧张素转换酶抑制剂(ＡＣＥＩ)ＡＭＩ早期ＡＣＥＩ应从低剂量开始逐渐增加剂量,例如初始给予卡托普利6. 25ｍｇ作为试验剂量,一天内可加至12. 5ｍｇ或25ｍｇ,次日加至12 .5～25ｍｇ, 每日3次 血管紧张素转换酶抑制剂(ＡＣＥＩ)血管紧张素转换酶抑制剂(ＡＣＥＩ) 洋地黄制剂 洋地黄制剂 24ｈ之内一般不使用洋地黄制剂,对于ＡＭＩ合并左心衰竭的患者24ｈ后常规服用洋地黄制剂是否有益也一直存在争议 洋地黄制剂 洋地黄制剂 ＡＭＩ左心衰竭并发快速心房颤动的患者,可首次静脉注射西地兰0. 4ｍｇ 镁 镁 目前不主张常规补镁治疗 葡萄糖-胰岛素-钾溶液静脉滴注(ＧＩＫ) 葡萄糖-胰岛素-钾溶液静脉滴注(ＧＩＫ) 大剂量静脉滴注ＧＩＫ(25%葡萄糖+胰岛素50ＩＵ/Ｌ+氯化钾80ｍｍｏｌ/Ｌ滴注24ｈ) 低剂量静脉滴注ＧＩＫ(10%葡萄糖+胰岛素20ＩＵ/Ｌ+氯化钾50ｍｍｏｌ/Ｌ) null并发症及处理null左心功能不全：肺毛细血管楔压(ＰＣＷＰ)>18ｍｍＨｇ、心脏指数(ＣＩ)<2 5Ｌ·ｍｉｎ-1·ｍ-2 典型心原性休克：ＰＣＷＰ>20ｍｍＨｇ ＣＩ<1 8Ｌ·ｍｉｎ-1·ｍ-2 迅速采集病史,完成体格检查、心电图、血气分析、Ｘ线胸片及有关生化检查,必要时作床旁超声心动图及漂浮导管 null 急性左心衰竭 急性左心衰竭 呼吸困难,严重者可端坐呼吸 咯粉红色泡沫痰 急性左心衰竭的处理 急性左心衰竭的处理 适量利尿剂,ＫｉｌｌｉｐⅢ级(肺水肿)时静脉注射速尿20ｍｇ 静脉滴注硝酸甘油,由10μｇ/ｍｉｎ开始,逐渐加量,直到收缩压下降10%～15%,但不低于90ｍｍＨｇ 急性左心衰竭的处理急性左心衰竭的处理尽早口服ＡＣＥＩ,急性期以短效ＡＣＥＩ为宜,小剂量开始,根据耐受情况逐渐加量 肺水肿合并严重高血压时是静脉滴注硝普钠的最佳适应证。小剂量(10μｇ/ｍｉｎ)开始,根据血压逐渐加量并调整至合适剂量 急性左心衰竭的处理急性左心衰竭的处理 洋地黄制剂在ＡＭＩ发病24ｈ内使用有增加室性心律失常的危险,故不主张使用。在合并快速心房颤动时,可用西地兰或地高辛减慢心室率 急性肺水肿伴严重低氧血症者可行人工机械通气治疗 心原性休克心原性休克ＡＭＩ伴心原性休克时有严重低血压,收缩压<80ｍｍＨｇ,有组织器官低灌注表现,如四肢凉、少尿或神智模糊等 ＡＭＩ时心原性休克85%由于左心衰竭所致,但应与心包填塞、升主动脉夹层伴主动脉瓣关闭不全或ＡＭＩ严重机械性并发症：如严重急性二尖瓣关闭不全和室间隔穿孔等导致的心原性休克鉴别 心原性休克心原性休克下壁ＡＭＩ合并右室心肌梗死时常见低血压,扩容治疗是关键,若补液1～2Ｌ后心排血量仍不增加,应静脉滴注正性肌力药多巴酚丁胺(3～5μｇ·ｋｇ-1·ｍｉｎ-1)。心原性休克的处理 心原性休克的处理 静脉滴注多巴胺5～15μｇ·ｋｇ-1·ｍｉｎ-1,一旦血压升至90ｍｍＨｇ以上,则可同时静脉滴注多巴酚丁胺(3～10μｇ·ｋｇ-1·ｍｉｎ-1),以减少多巴胺用量 如血压不升,应使用大剂量多巴胺(≥15μｇ·ｋｇ-1·ｍｉｎ-1) 心原性休克的处理心原性休克的处理主动脉内球囊反搏(ＩＡＢＰ) 适应证：①作为冠状动脉造影和急诊血管重建术前的一项稳定措施 ②ＡＭＩ机械性并发症：如乳头肌断裂、室间隔穿孔时,作为手术及血管重建术前的一项稳定性治疗手段 ③顽固性室性心动过速反复发作伴血流动力学不稳定 心原性休克的处理心原性休克的处理迅速使完全闭塞的梗死相关血管开通,恢复血流至关重要 然而,溶栓治疗的血管再通率在休克患者显著低于无休克者,而且住院生存率仅20%～50%,故ＡＭＩ合并心原性休克提倡机械再灌注治疗 右室梗死和功能不全 右室梗死和功能不全 急性下壁心肌梗死中,近一半存在右室梗死 右胸导联(尤为Ｖ4Ｒ)ＳＴ段抬高≥0 1ｍＶ是右室梗死最特异的改变 null右室梗死处理原则 右室梗死处理原则 维持右心室前负荷为其主要处理原则 需积极扩容治疗,若补液1～2Ｌ血压仍不回升,应静脉滴注正性肌力药物多巴胺 下壁心肌梗死合并低血压时应避免使用硝酸酯和利尿剂 合并高度房室传导阻滞应予临时起搏以增加心排血量 并发心律失常的处理 并发心律失常的处理 并发心律失常的处理并发心律失常的处理并发心律失常的处理并发心律失常的处理并发心律失常的处理并发心律失常的处理首先应加强针对急性心肌梗死、心肌缺血的治疗 溶栓、血管重建术(急诊ＰcI、ＣＡＢＧ) β受体阻滞剂 主动脉内球囊反搏 纠正电解质紊乱 ＡＭＩ并发室上性快速心律失常的治疗 ＡＭＩ并发室上性快速心律失常的治疗 房性早搏 房性早搏 与交感兴奋或心功能不全有关, 本身不需特殊治疗 阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速 ａ 维拉帕米、硫氮卓酮或美多心安静脉用药 ｂ 合并心力衰竭、低血压者可用直流电复律或心房起搏治疗 心房颤动 心房颤动 ａ 血流动力学不稳定的患者,如出现血压降低、脑供血不足、心绞痛或心力衰竭者需迅速作同步电复律 心房颤动心房颤动ｂ 血流动力学稳定的患者,以减慢心室率为首要治疗： 可静脉使用β受体阻滞剂如美多心安2. 5～5ｍｇ在5ｍｉｎ内静脉注入,必要时可重复,15ｍｉｎ内总量不超过15ｍｇ。同时监测心率、血压及心电图,如收缩压<100ｍｍＨｇ或心率<60次/ｍｉｎ,终止治疗 也可使用洋地黄制剂,如西地兰静脉注入,其起效时间较β受体阻滞剂静脉注射慢,但1～2ｈ内可见心率减慢。心功能不全者应首选洋地黄制剂 心房颤动心房颤动ｃ 胺碘酮对中止心房颤动、减慢心室率及复律后维持窦性心律均有价值,可静脉用药并随后口服治疗 nullＡＭＩ并发室性快速心律失常的治疗 null所谓“警告性心律失常” (如频发、多形、成对或ＲｏｎＴ类室性早搏),多项研究均未能其在预示严重室性心律失常中的价值 null有14项关于ＡＭＩ应用利多卡因的随机对照临床试验,共9063例,证明利多卡因可降低心室颤动的发生,但总死亡率并不降低,相反较对照组为高。 有良好监护条件的病房不主张常规用利多卡因预防性治疗(在无监护条件的病房或患者转运途中可酌情应用) 心室颤动、持续性多形室性心动过速 心室颤动、持续性多形室性心动过速 非同步直流电复律,起始电能量200Ｊ,如不成功可给予300Ｊ重复 持续性单形室性心动过速 持续性单形室性心动过速 伴心绞痛、肺水肿、低血压(<90ｍｍＨｇ),应予同步直流电复律 不伴上述情况,可首先给予药物治疗。如利多卡因50ｍｇ静脉注射,需要时每15～20ｍｉｎ可重复,最大负荷剂量150ｍｇ,然后2～4ｍｇ/ｍｉｎ维持静脉滴注,时间不宜超过24ｈ 胺碘酮150ｍｇ于10ｍｉｎ内静脉注入,必要时可重复,然后1ｍｇ/ｍｉｎ静脉滴注6ｈ,再0 5ｍｇ/ｍｉｎ维持滴注 频发室早、成对室早、非持续性室速 频发室早、成对室早、非持续性室速 严密观察或利多卡因治疗(使用不超过24ｈ) 偶发室性早搏、加速的心室自主心律 偶发室性早搏、加速的心室自主心律 严密观察,不作特殊处理 null缓慢性心律失常 症状性窦缓、二度Ⅰ型AVB、三度AVB伴窄ＱＲＳ波逸搏心律 症状性窦缓、二度Ⅰ型AVB、三度AVB伴窄ＱＲＳ波逸搏心律 阿托品剂量以0. 5ｍｇ静脉注射开始,3～5ｍｉｎ重复一次,至心率达60次/ｍｉｎ左右 最大可用至2ｍｇ。剂量小于0. 5ｍｇ,有时可引起迷走张力增高,心率减慢 临时起搏 临时起搏 ａ 三度AVB伴宽ＱＲＳ波逸搏、心室停搏 ｂ 症状性窦性心动过缓、二度Ⅰ型AVB或三度AVB伴窄ＱＲＳ波逸搏经阿托品治疗无效 ｃ 双侧束支传导阻滞, ｄ 新发生的右束支传导阻滞伴左前或左后分支阻滞和新发生的左束支传导阻滞并发一度AVB ｅ 二度Ⅱ型AVB null游离壁破裂 游离壁破裂 临床表现为电 机械分离或停搏 亚急性心脏破裂在短时间内破口被血块封住,·可发展为亚急性心包填塞或假性室壁瘤 急诊手术室间隔穿孔 室间隔穿孔 在胸骨左缘第3、4肋间闻及全收缩期杂音,粗糙、响亮,50%伴震颤 二维超声心动图一般可显示室间隔破口,彩色多普勒可见经室间隔破口左向右分流的射流束 ＩＡＢＰ支持下,急诊手术治疗（封堵术） 急性二尖瓣关闭不全 急性二尖瓣关闭不全 病因 乳头肌功能不全或断裂 处理 急性乳头肌断裂时突然发生 左心衰竭和(或)低血压, 血管扩张剂、利尿剂及ＩＡBP 治疗,在血流动力学稳定的情 况下急诊手术 null非ＳＴ段抬高的ＡＭＩ 非ＳＴ段抬高的ＡＭＩ非ＳＴ段抬高的ＡＭＩ患者的最初药物治疗除了避免大剂量溶栓治疗外,其他治疗与ＳＴ段抬高的患者相同 非ＳＴ段抬高的ＡＭＩ非ＳＴ段抬高的ＡＭＩ非ＳＴ段抬高AMI, 血栓以白血栓(血小板血栓)和混合性血栓为主,红血栓所占比例较少 null.低分子量肝素 .低分子量肝素 主张用低分子量肝素替代普通肝素治疗非ＳＴ段抬高的急性冠状动脉综合征患者 介入治疗介入治疗稳妥的策略应是首先对非ＳＴ段抬高的患者进行危险性分层 低危险度的患者可择期行冠状动脉造影和介入治疗 中危险度和高危险度的患者紧急介入治疗应为首选 高危险度患者合并心原性休克时应先插入ＩＡＢＰ,尽可能使血压稳定再行介入治疗 null药物治疗 血脂异常的处理 血脂异常的处理 (ＨＭＧ—— ＣｏＡ)还原酶抑制剂：即他汀类药物问世后,3项二级预防的大型临床试验4Ｓ ，ＣＡＲＥ ，ＬＩＰＩＤ 结果表明,他汀降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇(ＬＤＬ －Ｃ)水平,不仅可显著降低冠心病事件的发生率(30%～40%),而且降低总死亡率(22%～30%) 血脂异常的处理血脂异常的处理他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者,也见于胆固醇正常的冠心病患者 不论性别、年龄(60岁以上)、是否合并高血压、糖尿病或吸烟,患者使他汀类治疗均可受益 血脂异常的处理血脂异常的处理我国血脂异常防治建议及美国成人胆固醇教育计划(ＮＣＥＰ)提出,所有冠心病患者应进行全面的血脂测定 心肌梗死患者应在入院时或入院后24ｈ内测定,否则梗死后至少要4周血脂才能稳定并且保证测定的准确性 血脂异常的处理血脂异常的处理将ＬＤＬ－ Ｃ降至2 .6ｍｍｏｌ/Ｌ(100ｍｇ/ｄｌ)以下。最有效的药物是他汀类 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂 心肌梗死后应用β受体阻滞剂可明显降低心肌梗死后病残率及死亡率,早用得益多而且可长期有益 美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛阿司匹林 阿司匹林 心肌梗死后长期服用阿司匹林可以显著减少其后的死亡率 常用量每日50～150ｍｇ 阿司匹林过敏或有禁忌证的心肌梗死患者可选用噻氯匹定，氯吡格雷 血管紧张素转换酶抑制剂(ＡＣＥＩ) 血管紧张素转换酶抑制剂(ＡＣＥＩ) ＡＣＥＩ通过影响左室重塑、减轻心室过度扩张 可选用一种ＡＣＥＩ从小剂量开始逐渐加量到临床试验推荐的靶剂量(如卡托普利150ｍｇ/ｄ,依那普利40ｍｇ/ｄ,雷米普利10ｍｇ/ｄ,福辛普利10ｍｇ/ｄ)或最大耐受量 下壁梗死无明显左室功能障碍的患者不推荐长期应用。钙拮抗剂 钙拮抗剂 不主张将钙通道阻滞剂作为ＡＭＩ后的常规治疗或二级预防。 抗心律失常药物 抗心律失常药物 Ⅰ类抗心律失常药物(钠·通道阻滞剂) 具有良好的心律失常抑制作用,但最终死亡率却较安慰剂组明显增高, 其原因可能是由于这些药物的负性肌力及致心律失常等不利作用抵消并超过了心律失常抑制本身的有利作用,因此,不能把心律失常的抑制作为治疗的最终目标 抗心律失常药物抗心律失常药物为抑制梗死后严重的、有症状的心律失常,可使用胺碘酮 对致命性室性心律失常的存活者可考虑置入埋藏式体内除颤器(ICD)戒烟 戒烟 吸烟使心血管疾病死亡率增加50%,且与吸烟数量有关 nullThank 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