垂体瘤的护理

垂 体 瘤 垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。90%为良性腺瘤，少数为增生，极少数为癌，发病率为1/10万，占颅内肿瘤的12．2％。居第3位。好发年龄为青壮年特别是育龄妇女近年来有增多趋势，目前发病机制目前尚不十分清楚，有称可能是由于单克隆细胞繁直所至.垂体为重要的内分泌器官，内含数种泌细胞，分泌多种内分泌素，。其主要临床现有两大症候群：激素分泌异常症候群；肿瘤压迫垂体周围组织的症候群。　　 肿瘤压迫垂体周围组织的症候群的临床表现： 1、头痛，早期2/3患者有头痛、程度轻、间歇性发作。 2．视力视野障碍：早期垂体腺瘤常无视力视野障碍。如肿瘤长大，向上伸展，压迫视交 叉，则出现视野缺损，外上象限首先受影响，红视野最先表现出来。以后病变增大，压迫较重， 则白视野也受影响，渐渐缺损可扩大至双颞侧偏盲。如果未及时治疗，视野缺损可再扩大，并 且视力也有减退，以致全盲。因为垂体瘤多为良性，初期病变可持续相当时间，待病情严重时， 视力视野障碍可突然加剧，如果肿瘤偏于一侧，可致单眼偏盲或失明。 3．其他神经症状和体征：如果垂体瘤向后上生长压迫垂体柄或下丘脑，可致多饮多尿,表现为尿崩症；如 果肿瘤向侧方生长侵犯海绵窦壁，则出现动眼神经或外展神经麻痹；如果肿瘤穿过鞍隔再向上 生长致额叶腹侧部，有时出现精神症状癫痫、嗅觉障碍等；如果肿瘤向后上生长阻塞第三脑室前部和室间孔，则 出现头痛 HYPERLINK "http://www.wl120.com/Search.asp?keyword=呕吐" 呕吐等颅内压增高症状；如果肿瘤向后生长，可压迫脑干致昏迷、瘫痪或去大脑强直等。 激素分泌异常症候群由于垂体瘤的分类不同，有不同的内分泌表现： 1生长激素腺瘤；早期瘤仅数毫米大小，主要表现为分泌生长激素过多。未成年病 人可发生生长过速，甚至发育成巨人。成人以后为肢端肥大的表现。如面容改变，额头变大， 下颌突出、鼻大唇厚、手指变粗、穿鞋戴帽觉紧，数次更换较大的型号，甚至必须特地制作，有的 病人并有饭量增多，毛发皮肤粗糙，色素沉着，手指麻木等。重者感全身乏力，头痛关节痛，性 功能减退，闭经不育，甚至并发糖尿病。由于睡眠对肥厚的舌和咽喉等塌陷引起睡眠呼吸暂停综合症。 2泌乳素腺瘤：泌乳素增高，雌激素减少可致闭经、必乳、不育；垂体功能低下可表现乏力，嗜睡，性功能减退，精神异常，毛发脱落，肥胖等。 3．促肾上腺皮质激素腺瘤：表现为库欣氏综合症，向心性肥胖，满月脸水牛背多血质、 腹部大腿部皮肤有紫纹、毳毛增多，性功能减退或不育等有的病 人并有高血压、糖尿病等。，尿游离皮质醇（UFC）>100ug即有诊断意义（正常20-80ug/24）。 4.促性腺激素细胞腺瘤：性功能减低，闭经、不育等。 5.无分泌功能细胞腺瘤：又称嫌色细胞瘤，早期无症状，当瘤体长大压迫视交叉和垂体组织表现为头痛，视功能障碍和垂体功能低下（依次为性腺、甲状腺、肾上腺功能减低或混合性症状体特征。） 6.甲状腺刺激素细胞瘤：少见，由于垂体甲状腺刺激素分泌过盛，引起甲亢症状，在垂体 瘤摘除后甲亢症状即消失。另有甲状腺机能低下反馈引起垂体腺发生局灶增生，渐渐发展成 垂体腺瘤，长大后也可引起蝶鞍扩大、附近组织受压迫的症状。 7.滤泡刺激素细胞腺瘤：非常少见，只有个别报告临床有性功能减退、闭经、不育、精子 数目减少等。 8黑色素刺激素细胞腺瘤：非常少见，只有个别报告病人皮肤黑色沉着，不伴皮质醇增 多。 8恶性垂体瘤：病史短，病情进展快，不只是肿瘤长大压迫垂体组织，并且向四周侵犯， 致鞍底骨质破坏或浸入海绵窦，引起动眼神经麻痹或外展神经麻痹。有时肿瘤穿破鞍底长至 蝶窦内，短时期内神经症状暂不明显。 【辅助检查】 1．内分泌学检查：应用内分泌放射免疫超微量法直接测定脑垂体的生长激素、催乳素、促 肾上腺皮质激素、甲状腺刺激素、黑色素。 2．放射学检查  磁共桭是诊断此病的就好检查。核磁共振影像(MRl)：核磁共振能区别微小的组织差异，对垂体及肿瘤成像好，而对蝶鞍致密骨质不敏感。MRI(1．5Tesla)增强薄层断层扫描，对＜5mm微腺崩发现率为50％一60％。但要了解蝶鞍区骨质的改变，不如cT和x线片。 (1)蝶鞍像：为基本检查之一。在垂体瘤很小时蝶鞍可以没有变化，由于肿瘤日渐长大， 可致蝶鞍扩大、骨质破坏，鞍背侵蚀等。 (2)CT扫描：采用静脉注射造影剂增强后，可显示出5mm大小的垂体腺瘤。更小的肿瘤 显示仍有困难。 【治疗措施】 1、手术：主要包括开颅手术和经蝶窦手术治疗垂体腺瘤。适合经蝶手术的垂体腺瘤有：1、垂体微腺瘤（直径<1厘米）；2、侵犯蝶窦的腺瘤；3、向鞍上扩展而未向鞍旁扩展的垂体腺瘤。或是：视力视野严重障碍者、视力视野急剧恶化者、放射治疗中或治疗后视力视野仍然继续恶化者以及出现颅内压增高的病人需要及时手术治疗。 以往的脑垂体瘤切除手术需对患者行经额下开颅入路手术，手术刀口达20公分左右，创伤大，手术时间较长，一般需要4、5个小时，且术后恢复时间长，易造成多种并发症，有一定的危险系数，病人承受的痛苦比较大，尤其是女性患者，因手术需剔光头发，还要承受一定的心理压力。手术效果良好率为60-90%，但复发率较高，国外资料在7%-35%，单纯切除者复发率可达50%。其复发与以下因素有关：①手术切除不彻底，肿瘤组织残瘤②肿瘤侵蚀性生长，累及硬膜，海绵窦或骨组织③多发性垂体微腺瘤，④垂体细胞增生。 随着科学技术的发展,经鼻入路脑垂体瘤切除术只需从患者的鼻孔入路，在手术显微镜的指导下，借助于专门的器械到达鼻内蝶窦底部，将颅底头骨切开一个约1.5公分的小洞，即可将脑垂体瘤切除。手术时间仅需1个小时左右，无外创伤，安全性较高，患者恢复快，术后不良症状完全消失，4、5天即可出院，大大减轻了患者的痛苦和经济负担。 2．药物治疗药物治疗：适合于肿瘤较小，对视力视野未造成影响的病人，口服溴隐亭就可以抑制垂体瘤的生长，一般对泌乳素型垂体瘤效果较好，但不能根治肿瘤。溴隐亭为半合成的麦角胺生物碱，能刺激垂体细胞的多巴胺受体降低血中 催乳素的作用。服用溴隐亭后可使催乳素腺瘤缩小，可恢复月经和排卵受孕，也可抑制病理性 溢乳，但溴隐亭不能根本治愈催乳素腺瘤，停药后可继续增大，症状又复出现。此外溴隐亭对生长激素细胞腺瘤也可减轻症状，但药疗效差 脑垂体瘤病人术前、术中、术后都需要补充激素治疗，放射治疗也需要补充，尤其是术前或术后出现垂体功能低下的病人，必须正规补充激素治疗，一般最常补充的激素是肾上腺皮质激素和甲状腺素，补充激素应该在有经验的医生指导下进行.无功能腺瘤及垂体功能低下者，采用各种激素替代治疗，均为姑息性治疗，可不同程度缓解症状，但不能根本治愈，停药后症状复发，瘤体继续增大。、 3、放射治疗：尚未出现视力视野障碍者、或已出现视力视野障碍但不严重或视力视野障碍进展缓慢者，以及手术未能将垂体瘤全切和手术后肿瘤复发，病人身体情况不适合手术的患者，可以进行放射治疗。对垂体腺瘤有一定效果，可以控制肿瘤发展，有时使肿瘤缩小，致使视力视 野有所改进，但是不能根本治愈。小于1厘米的肿瘤或直径小于3厘米的与视神经有一定距离的肿瘤可直接行伽玛刀等立体定向放射治疗，效果良好。大于3厘米与视神经粘连或视力受损的肿瘤可先行手术治疗，手术必须达到视神经充分减压，术后再行伽玛刀治疗，目前接受此项治疗的病人尚无一例复发，效果肯定。玛刀治疗垂体瘤,就是用立体定向的技术,将聚焦的高能射线准确地照射在颅内(垂体瘤)的靶点上,使靶点组织在短时间,局限范围内接受极量照射,杀死靶点内组织细胞抑制生长,并使之囊变,坏死,以致皱缩,从而达到治疗的目的.目前,越来越多的垂体瘤患者接受了伽玛刀治疗,在治疗和护理上的技术也得到不断的提高,垂体瘤伽玛刀治疗后得到了较满意的效果,其中以垂体微腺瘤的疗效较为明显,尽管放射治疗垂体腺瘤有一定的疗效，但临床上对其剂量、疗效，以及对垂体功能低下，视交叉视神经、周围血管神经结构等的损害尚待进一步研究。 术前护理 1心理护理 评估病人焦虑、恐惧程度，主动关心病人，并介绍成功病例，消除恐惧心理，良好的心态积极配合手术。 3 术前准备 皮肤准备及口腔准备为预防术后伤口感染，经蝶窦垂体腺瘤切除术患者，术前3日常规使用抗生素、口爽液漱口，用0.25%氯霉素眼药水及麻黄素液滴鼻,每日4次,每次2-3滴,滴药时采用平卧仰头位,使药液充分进入鼻腔. 术前1天剪除鼻毛，应注意切勿损伤鼻腔粘膜。有鼻炎、副鼻窦炎患者须待炎症控制后方可行手术。并指导练习张口呼吸。术前口护1次。 4 术前晚应保证睡眠充足 如有心理紧张难以入睡者，可依据医嘱给予安定2片口服，并予以心理疏导。 5 术前禁食、禁水10h 手术前30min予肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg。 术后护理 1 体位 清醒前予全麻后常规护理，去枕平卧，头偏一侧，及时吸出口腔分泌物防误吸。血压平稳后改头高位，床头抬高15°～30°以利呼吸，并降低颅内压。如有脑脊液鼻漏应去枕平卧7-15日。 2 意识、瞳孔、生命体征观察 术后严密监测，每30min测1次，待平稳后改2h1次，并倾听病人主诉。如有头痛，呕吐等情况应立即医生处理。观察生命体征的变化 每小时观察意识、瞳孔和GCS评分的变化。因为意识和精神状态的改变常为盐耗综合征的首发症状，表现为神情淡漠，严重时可出现惊厥，常常和血钠水平呈平行关系，待低血钠纠正后，意识状态往往随之好转。每小时测量血压、脉搏和中心静脉压，因盐耗综合征引起的低钠血症常伴有脉搏微弱、血压降低和中心静脉压下降等低血容量症状，与一般的低 3 注意双鼻孔内渗液情况 一般鼻腔纱条在术后3天即可拔除。用0.25%氯霉素眼药水及0.1%麻黄素液滴鼻,每日4次,每次2-3滴,防止感染.应注意观察鼻腔有无液体漏出，并鉴别是否为脑脊液。如有脑脊液鼻漏应取头高位或半卧位，术后5日左右拔出鼻腔引流条.保持鼻腔清洁，禁忌冲洗，滴药，尽量避免屏气、咳嗽、打喷嚏、擤鼻，并保持大便通畅，避免一切引起颅内压高因素出现。禁止从鼻腔吸痰，插胃管，防止逆行感染。可采用足量抗生素，一般可自行愈合。 4 尿量的观察 垂体腺瘤术后尿崩应为最常见的并发症之一。由于术中垂体后叶或垂体柄损伤所致，因此在护理过程中，需要严格准确病人每小时尿量及24h尿量。连续2h尿量>200ml.h或24h尿量>4000ml，尿色变淡，常提示多尿及尿崩的出现，应立即汇报医生予处理，并保持出入液量的平衡。 5 保持水电解质平衡 病人多尿、尿崩、尿中排钠增多，同时钾丢失亦多，需经常监测血钾、血钠浓度，并观察病人病情观察。对一些中或重度缺钠的病人，常须静脉输入高浓度盐水溶液如3%或5%高渗盐水溶液。补液过程中，应经常巡视，确保针头在血管内，防止高渗溶液漏出血管外引起组织坏死。另外，要合理安排补液计划。对一些药物如垂体后叶素，在其使用过程中应特别注意观察尿量并据此调节滴速。 6 注意实验检查 按照要求正确及时采集和送验标本，每日监测血钠、尿钠和尿比重的变化。由盐耗综合征引起的低钠血症因为排钠增多，所以尿钠增加，尿比重正常，经限水治疗后血钠不见好转。 7心理护理 患者因血钠低，精神萎，全身乏力。特别是盐耗综合征病程较长，个别患者和家属对治疗缺乏耐心。我们在工作中应关心体贴患者和家属，及时做好患者和家属的心理调节，耐心解释疾病过程以及良好情绪对疾病恢复的重要性，解除患者和家属的疑虑，使他们能更好地配合医护。 8饮食护理 患者因大量失水常表现为烦渴、多饮，应及时给予这方面的指导，制定饮水计划，并根据出入量和血电解质的变化随时调节饮水的量和咸度。盐耗综合征则要补钠补水，由于患者血钠低，活动耐力差，精神萎，食欲也比较差，这时应鼓励患者进食，强调饮食对增强抵抗力，促进术后恢复的意义，并根据患者的饮食习惯给予高蛋白、高维生素、易消化的半流饮食。 9 预防感染的护理 此类患者病情较重，绝对卧床时间明显增加，容易发生感染。我们在护理中应严格无菌操作，定时翻身拍背、促进排痰，同时应做好口腔护理。由于术后纱条填塞鼻腔止血,患者只能张口呼吸,易造成口腔干燥,此时应用湿纱布盖于口唇外,保持口腔湿润,减轻不适. 10 积极配合医生治疗 护理人员应经常和医生沟通，提供患者的相关病情，及时反馈治疗效果，以促进患者的康复。 术后常见的并发症 1. 颅内出血：常在术后24h发生，患者出现意识障碍，瞳孔及生命体征的变化。术后烦躁不安，剧烈头痛，血压升高，呼吸紊乱，全麻后延迟清醒或清醒后再度昏迷 2. 尿崩症 3. 脑脊液鼻漏 4. 垂体功能低下：由于机体不适应激素的变化而引起。常发生于术后3-5日。患者可出现头晕、恶心、呕吐、血压下降等症状。此时，应先查血钾浓度，与低血钾相鉴别，确诊后，使用激素5%GS 500ml+氢可0.1静滴。 出院 健康指导】 1．心理安慰，垂体瘤属脑内良性肿瘤，手术效果好，痊愈后可参加正常工作。 2．加强营养，多食新鲜的、高蛋白质的食物，增强体质，使病后机体早日康复。 3．放疗时间一般在术后1个月左右，放疗期间少去公共场所，注意营养，定期测血象。 4．按医嘱服药，1年CT复查1次。 肿瘤的直径不到1cm，生长限于鞍内者称为微腺瘤，临床只有内分泌方面的症状，需作血清内分泌素含量测定才能作出确诊。如肿瘤增大已超越鞍膈者称为大腺瘤，除内分泌症状外尚有可能引起视神经或视郊外叉的压迫症状，表现为视力、视野的影响，其典型者为双颞侧偏盲.治疗均以手术摘除肿瘤为首选。经蝶窦显微镜下手术可以取得满意效果。如肿瘤微小切除完整可不必再行放射治疗。肿瘤巨大，已超越鞍膈甚远者仍以经额手术为妥。术后可再加立体定向放射治疗。药物治疗如嗅隐亭治疗对抑制PRL腺瘤恢复病人的月经周期，促使受孕亦有良效，但停药后症状将复发肿瘤亦将重新生 .1 单鼻腔经蝶内窥镜垂体瘤手术 在内窥镜及配套电视摄像系统监测下，用1∶20万肾上腺素生理盐水浸泡过的棉片收缩两侧粘膜。经单鼻腔（左右不限）置入特制的双瓣鼻窥器撑开，将中鼻甲推向外侧扩张总鼻道，扩大手术操作空间。用直径4mm硬质0度内窥镜在蝶筛隐窝内寻找蝶窦开口，于蝶窦开口侧前方鼻中隔与蝶窦前壁交界处粘骨膜下用1∶20万肾上腺素浸润，剥离粘膜后瓣状弧形切开粘膜2cm，翻向总鼻道，用气钻磨切骨性鼻纵隔与蝶窦前壁交界处，粘膜下剥离暴露蝶窦前壁，调整窥器将骨性鼻纵隔推向对侧鼻腔并暴露出双侧蝶窦开口，用气钻沿蝶窦开口磨开蝶窦前壁，至骨窗2.0cm×2.0cm大小，注意勿伤及视神经、颈内动脉和鼻中隔后动脉。蝶窦粘膜电凝后切除，“C臂”X线定位下，磨除鞍底骨质至骨窗1.5cm×1.0cm大小。电凝鞍底硬脑膜，用细针穿刺确定无血液或脑脊液后，“+”字切开。显微镜下用圈形刮匙、取瘤钳切除肿瘤，肿瘤大部分切除后，置入30°内镜，观察鞍内、鞍侧壁残余肿瘤并用侧弯刮圈进一步直视下刮切。肿瘤切除满意后，瘤腔面可用吸收止血纱布贴附止血，鞍底骨窗修复用明胶海绵填塞、生物蛋白胶加固。术中如发现有脑脊液漏时取自体脂肪鞍内填塞，再用明胶海绵辅以生物蛋白胶修复鞍底。鼻腔粘骨膜瓣复位，用指套包裹的凡士林纱条填塞鼻腔止血，术后48h.2 经口唇下鼻纵隔蝶窦垂体瘤手术 除鼻腔面部消毒外，口腔需用0.5%碘伏消毒。上唇齿龈沟交界处、左侧鼻中隔及双侧鼻底粘膜下用1∶20万肾上腺素液浸润，齿唇沟上0.5cm于两侧犬齿间切开粘膜达骨质，骨膜下分离暴露梨状孔下缘，进而延伸分离双侧鼻底、鼻纵隔，形成管道直达蝶窦前壁。咬除鼻嵴，置入双瓣窥器，余手术步骤同上。鞍底骨窗用小块骨性鼻纵隔骨片于硬膜外固定修复，并用剩余骨片重建蝶窦前壁。 。