《前列腺炎诊断治疗指南》简介+张凯

null《前列腺炎诊断治疗指南》 简介《前列腺炎诊断治疗指南》 简介北京大学泌尿外科研究所 张 凯编委成员编委成员白文俊（分编副主编） 邓春华 李铮 刘继红 商学军 王怀鹏 肖云翔（兼秘） 张凯（分编主编）北京大学人民医院 中山大学附属第一医院 上海交通大学医学院附属仁济医院 华中科技大学同济医学院同济医院南京军区南京总医院 广东省人民医院 北京大学泌尿外科研究所 北京大学泌尿外科研究所医学背景医学背景泌尿外科常见病 影响患者生活质量 对前列腺炎的认识不十分清楚 慢性前列腺炎临床诊治棘手，缺乏规范 在个别医疗机构，患者利益没有保障慢性前列腺炎影响患者生活质量慢性前列腺炎影响患者生活质量前列腺炎症状与生活质量显著相关 疼痛程度评分每提高1分，QoL 提高 0.722 (P<0.001) 排尿症状评分每提高1分，QoL 提高 0.118 (P=0.001) 抑郁症状评分每降低1分，QoL 提高 0.381 (P<0.001) Dean A, BJU intl, 2004, 94:1279-1282慢性前列腺炎治疗棘手慢性前列腺炎治疗棘手对慢性前列腺炎人群（n=445）随访2年发现，症状明显改善者仅占1/3Propert KJ, J Urol, 2006, 175: 619-613慢性前列腺炎占用较大医疗资源慢性前列腺炎占用较大医疗资源在美国，平均每个患者每年（直接和间接）花费4397美元 诊费平均325美元 检查费平均761美元 药费平均282美元 风湿性关节炎的医疗直接花费是2500美元Calhoun EA. Arch Inter Med. 2004,164:1231-1236编写意义编写意义意义 对前列腺炎的认识 指导临床诊断治疗 促进前列腺炎相关研究 保护患者利益 《指南》不是硬性规定，是一种共识 建立在循证医学证据基础上 不断发展编写原则编写原则在中华医学会泌尿外科学分会领导下 遵循循证医学的原则 与国际接轨 体现中国国情和国人特点 简洁、原则性、指导性 可操作性，易推广编写过程编写过程历时四个月 五次讨论会 六易其稿 初稿：4月14日 二稿：5月13日 三稿：6月4日 四稿：6月22日 五稿：7月15日 六稿：7月31日在中华医学会泌尿外科学分会领导下在中华医学会泌尿外科学分会领导下得到全国专家的支持和指导得到全国专家的支持和指导难点难点病因、病理、诊治的模糊及争议之处 可供的参考样本少 较少的循证医学证据 依据1：循证医学依据依据1：循证医学依据参考国内外文献172篇 循证医学证据等级 Ⅰ类 大规模随机 23篇 Ⅱ类 小规模随机 40篇 Ⅲ类 非随机同期对照 46篇 Ⅳ类 非随机前期对照 15篇 Ⅴ类 无对照回顾性 27篇 无法分类 21 篇循证医学证据的有效性循证医学证据的有效性I 大规模随机对照结果明确的临床研究 II 小规模随机对照结果明确的临床研究 III 非随机，有同期对照的临床研究 IV 非随机，有前期对照的临床研究 V 无对照的临床回顾性研究诊断治疗的推荐意见诊断治疗方法的推荐意见推荐 已经被临床验证，并且得到广泛认可 可选择 在部分患者得到了临床验证 不推荐 尚未得到临床验证依据2：权威著作依据2：权威著作《吴阶平泌尿外科学》 《Campell’s Urology》依据3：国外类似项目依据3：国外类似项目英国1999：前列腺炎指南 欧洲2003：CPP指南 北美1997-2002: CPCRN工作成果争议点的解决争议点的解决循证医学证据 药物选择 权威著作和文献 概念、分类 理论和实际的平衡/原则性和可操作性 “四杯法”、“两杯法”的地位 成文内容和框架成文内容和框架内容 涉及NIH分类的所有类型 III型占主要篇幅 框架 概述：概念、分类、流行病学 病因和发病机制 诊断 治疗 患者健康教育 附录 成文特点成文特点目标：原则性和实用性的平衡 主线：NIH分类是指南的核心 文字：明确的推荐意见宁精勿泛 文献：体现国内学者研究成果从无到有，不断完善第一章 概念、分类、流行病学第一章 概念、分类、流行病学概念和分类概念和分类是密不可分的统一体 是一个不断进化的认识过程概念：前列腺炎概念：前列腺炎前列腺炎是指前列腺在病原体或/和某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006概念：急性前列腺炎概念：急性前列腺炎是一种定位于前列腺的急性感染性疾病 明显的下尿路感染症状 畏寒、发热、肌痛等全身症状 尿液、前列腺液中白细胞数量升高或出现脓细胞前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006概念：慢性前列腺炎概念：慢性前列腺炎慢性前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚 目前认为，慢性前列腺炎是由具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病组成的临床综合征 前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006近代对前列腺炎的认识近代对前列腺炎的认识1850-1920 发现时代 建立概念和认识病因（19世纪初） 前列腺液检查（1906） 1921-1955 启蒙时代 认识微生物学病因（1920s） 肯定前列腺液白细胞的重要性（1920s） 前列腺按摩是主要治疗方法（1940s前） 应用抗生素（1940s后）Nickel. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751 Nickel. BJU Int 2000, 85(2):179-85 现代对前列腺炎的认识现代对前列腺炎的认识1956-1967 质疑时代 发现无菌性前列腺炎（1950s） 质疑前列腺液白细胞和细菌培养的意义 1968-1995 现代科学时代/停滞时代 Mears-Stamey 技术（1968） Drach提出传统的分类（1978） 提出合理应用抗菌药Nickel. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751 Nickel. BJU Int 2000, 85(2):179-85 前列腺炎传统分类（1978）前列腺炎传统分类（1978）急性细菌性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎 慢性非细菌性前列腺炎（64%） 前列腺痛（31%）5%旧的分类体现过去的认识：以“细菌感染”为核心Drach GW, J Urol.1978,120：266 当代对前列腺炎的认识当代对前列腺炎的认识1996-今 新启蒙时代 研究逐渐增多 NIH慢性前列腺炎研讨会（1995） 提出NIH定义和分类（1995） 成立NIH-CPCRN（1997-2002） 第一届NIH-IPCN研讨会（1998） 提出应用NIH-CPSI等有关共识 Nickel. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751 Nickel. BJU Int 2000, 85(2):179-85 NIH分类（1995）NIH分类（1995）I. Acute bacterial prostatitis 急性细菌性前列腺炎 II. Chronic bacterial prostatitis 慢性细菌性前列腺炎 III. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome 慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征 IIIA. Inflammatory 炎症性 IIIB. Noninflammatory 非炎症性 IV. Asymptomatic inflammatory prostatitis 无症状炎症性前列腺炎 新的分类体现过去的认识：以“疼痛症状”为核心Krieger, NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA.1999,282:236-237 Schaeffer AJ, J Urol, 2002, 168(3): 1048-1053. Krieger JN, J Urol, 2000, 164(5):1554-1558null各类前列腺炎的定义Krieger, NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA.1999,282:236-237 慢性前列腺炎/慢性盆底疼痛综合征 与慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛的差异 IIIA+IIIB=CNP+Pdy IIIA=CNP & IIIB=Pdy慢性前列腺炎/慢性盆底疼痛综合征 与慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛的差异 IIIA+IIIB=CNP+Pdy IIIA=CNP & IIIB=Pdy140名患者 EPS、按摩后尿(POST-M)、精液 共420份标本 73人的111 份(26%)标本有炎症证据 EPS白细胞> 500/mm3, 39份 POST-M尿白细胞>1/mm3, 32份 精液白细胞>1106/mm3，40份 根据不同的诊断，140名患者中 IIIA 73（52%） CNP 39 (28%) IIIB 67（48%） Pyd 101(72%)Krieger JN, J Urol 2000 Nov;164(5):1554-8？？流行病学流行病学主要指慢性前列腺炎前列腺炎流行病学调查的特点前列腺炎流行病学调查的特点人群 方法 定义 前列腺炎的流行病学调查（一）前列腺炎的流行病学调查（一）Ku JH, et al. Intl Androl, 2005, 28:317–327前列腺炎的流行病学调查（二）前列腺炎的流行病学调查（二）Ku JH, et al. Intl Androl, 2005, 28:317–327前列腺炎的流行病学调查（三）前列腺炎的流行病学调查（三）Ku JH, et al. Intl Androl, 2005, 28:317–327流行病学-患病率流行病学-患病率约有50％的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响 占泌尿外科门诊患者的8％~25％ 一般人群中的患病率 美洲，20~79岁男性，2.2%~16％ 欧洲，20~59岁男性，14.2% 亚洲，20~79岁男性，2.67%~8.7% 尸检发现率24.3%~44％前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006流行病学-发病的影响因素流行病学-发病的影响因素50岁以下的成年男性患病率较高 季节 饮食、性活动 泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或LUTS 职业、社会经济状况以及精神心理因素等前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006第二章 病因和发病机制第二章 病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制分类阐述病因和发病机制 急/慢性细菌性前列腺炎 慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（重点） 诱发因素I型和II型：病原体—国外I型和II型：病原体—国外最常见的病原体 大肠埃希氏菌65－80％ 绿脓杆菌、塞拉氏菌、克雷伯氏菌、产气肠道菌10－15％ ——Campell’s UrologyCampell’s Urology, 8th edI型和II型：病原体—国内I型和II型：病原体—国内II型：病原体—指南内容的国情特色II型：病原体—指南内容的国情特色I型：病原体主要为大肠埃希菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等 II型：病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等 前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006III型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征III型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征病原体感染 排尿功能失调 精神心理因素 神经内分泌因素 免疫反应异常 氧化应激学说 盆底相关疾病因素前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006病因疼痛反应（机制）III型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征III型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征Campell’s Urology, 8th ed第三章 诊断第三章 诊断推荐按照NIH分型诊断前列腺炎 诊断原则：I型诊断原则：I型主要依靠病史、体检和血、尿的细菌培养结果 直肠指检是必须的，禁忌前列腺按摩 抗生素治疗前，进行中段尿培养或血培养 经36小时规范处理，患者病情未改善 经直肠B超等检查，明确有无前列腺脓肿前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006诊断原则：II型和III型诊断原则：II型和III型前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006诊断原则：II型和III型诊断原则：II型和III型前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006诊断原则：II型和III型诊断原则：II型和III型前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006NIH慢性前列腺炎症状评分（CPSI） ----疼痛或不适NIH慢性前列腺炎症状评分（CPSI） ----疼痛或不适1、在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不适 ------------ 是 否 a.肛门与阴囊间 □.1 □.0 b.睾丸 □.1 □.0 c.阴茎头 □.1 □.0 d.腰骶部、膀胱区 □.1 □.0 2、 上一周是否经历过 ------- 是 否 a.排尿时疼痛或烧灼感 □.1 □.0 b.射精时或其后感到 疼痛或不适 □.1 □.0 3 、上一周，上述部位疼痛或不适的频度 □.0 从不 □.1偶尔 □.2 有时 □.3 经常 □.4 多数时候 □.5 总是4、您觉得用哪个数字来描述您的疼痛或不适最合适？ □0 □1 □2 □3 □4 □5 无痛 □6 □7 □8 □9 □10 最痛Litwin MS. Urology, 2002, 60(6 Suppl):14-18 null5、上一周里排尿不净的感觉频度 □.0 从不 □.1 少于１／５的次数 □.2少于１／２的次数 □.3 大约半数 □.4 半数以上 □.5 几乎总有 6、上一周中，排尿后不到２小时又有排尿的感觉的频度 □.0 从没有 □.1 ５次中不到１次 □.2 不足半数 □.3 大约半数 □.4 多于半数 □.5 几乎总是NIH慢性前列腺炎症状评分（CPSI） ----排尿Litwin MS. Urology, 2002, 60(6 Suppl):14-18 null 7、上述症状是否影响你日常生活 □.0 无影响 □.1 仅有一点 □.2 有一些 □.3 很多 9、如不治疗就这样过以后的生活 ，你怎么想? □.0 非常满意 □.1 满意 □.2 基本满意 □.3 满意与不满意差不多各半 □.4 基本上不满意 □.5 不满意 □.6 非常不满意 8、你是否总在考虑着你的症状 □.0 没有 □.1 仅有一点 □.2 有些时侯 □.3 不时地在想NIH慢性前列腺炎症状评分（CPSI） ----症状的影响和生活质量Litwin MS. Urology, 2002, 60(6 Suppl):14-18 NIH-CPSI得分计算NIH-CPSI得分计算疼痛或不适症状: 项目1+2+3+4=0-21 排尿症状：项目5+6=0-10 生活质量影响：项目7+8+9=0-12 症状严重程度（疼痛+排尿症状）：1+2+3+4+5+6= 轻度 0-9 中度 10-18 重度 18-31 总体评分：1+2+3+4+5+6+7+8+9= 轻度 1-14 中度 15-29 重度 30-43Litwin MS. Urology, 2002, 60(6 Suppl):14-18 慢性前列腺炎患者症状特征慢性前列腺炎患者症状特征NIH-CPSI得分与下列因素相关 年龄：年轻者较高 教育程度：低者较高 就业状况：无业者较高 收入：低者较高 NIH-CPSI得分与下列因素无关 病程 种族 婚姻状况Scheaffer AJ, J Urol, 2002, 168:593-598慢性前列腺炎患者症状特征慢性前列腺炎患者症状特征NIH-CPSI中位得分 总分（0-43） 23 疼痛症状评分（0-21） 10 排尿症状评分（0-10） 4 疼痛和排尿症状（0-31） 15 生活质量评分（0-12） 8 Scheaffer AJ, J Urol, 2002, 168:593-598慢性前列腺炎疼痛特征慢性前列腺炎疼痛特征部位 会阴 67% 睾丸 47% 阴茎头(与排尿无关) 31% 耻骨上 60% 疼痛或不适的发生时间 排尿时 40% 性交时或射精后 52%Scheaffer AJ, J Urol, 2002, 168:593-598EPS白细胞数与症状程度无关EPS白细胞数与症状程度无关Schaeffer AJ, J Urol, 2002, 168(3): 1048-1053. 四杯法四杯法Campell’s Urology, 8th ed两杯法两杯法Campell’s Urology, 8th ed四杯法与两杯法的比较四杯法与两杯法的比较两杯法与四杯法相符性强 两杯法可使96％以上患者得到与四杯法相符的诊断 前列腺按摩液未取出时，两杯法可代替 VB3 WBC=4 预示EPS WBC=10Nickel JC, J Urol, 2006, 176(1): 119-124III型：鉴别诊断III型：鉴别诊断缺乏客观的、特异性的诊断依据 应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断 需要鉴别的疾病 良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经原性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006第四章 治疗第四章 治疗前列腺炎应采取综合治疗 治疗原则：I型治疗原则：I型主要是广谱抗生素、对症和支持治疗 伴尿潴留者应用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液 伴前列腺脓肿者可采取外科引流前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006治疗原则：II型治疗原则：II型治疗以抗生素为主 选择敏感药物，治疗至少维持4~6周 阶段性疗效评价 疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素 改善排尿症状和疼痛 推荐α-受体阻滞剂 可选择植物制剂、非甾体抗炎镇痛药等前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006治疗原则：III型治疗原则：III型ⅢA型 试用口服抗生素2~4周，根据疗效反馈决定是否继续 推荐使用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛 可选择非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等 ⅢB型 可选择α-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006治疗原则：III型治疗原则：III型慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗 慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量 慢性前列腺炎的疗效评价应以症状改善为主前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006II型和III型：一般治疗II型和III型：一般治疗健康教育、心理和行为辅导有积极作用 患者应戒酒，忌辛辣刺激食物 避免憋尿、久坐 注意保暖 加强体育锻炼 热水坐浴有助于缓解疼痛症状 前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006II型：抗生素II型：抗生素选择抗生素 细菌培养结果 药物穿透前列腺包膜的能力 常用氟喹诺酮类药物，如环丙沙星、左氧氟沙星和洛美沙星等 治疗至少维持4~6周，阶段性疗效评价 疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006II型：氟喹诺酮双盲研究II型：氟喹诺酮双盲研究Bundrick W, ].Urology, 2003, 62(3):537-541. III型：抗生素III型：抗生素ⅢA型 大多为经验性治疗 理论基础：推测存在某些常规培养阴性的病原体 口服氟喹诺酮等2~4周，根据疗效反馈决定是否继续，总疗程为4 ~6周 沙眼衣原体、溶脲脲原体或人型支原体等感染，可以口服大环内酯类等抗生素治疗 ⅢB型 不推荐使用抗生素治疗 前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006II型和III型：α-受体阻滞剂II型和III型：α-受体阻滞剂改善下尿路症状和疼痛，Ⅱ型/Ⅲ型的基本药物 推荐的α-受体阻滞剂 阿夫唑嗪（alfuzosin）、多沙唑嗪（doxazosin）、萘哌地尔（naftopidil）、坦索罗辛（tamsulosin）、特拉唑嗪（terazosin） 疗程至少应在12周以上 可与抗生素合用治疗IIIA型前列腺炎，合用疗程应在6周以上 前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006III型：非甾体抗炎镇痛药III型：非甾体抗炎镇痛药经验性用药 主要目的是缓解疼痛和不适 临床对照研究证实罗非昔布对改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等症状有效 前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006II型和III型：植物制剂II型和III型：植物制剂为可选择性的治疗方法 主要指花粉类制剂与植物提取物 研究显示 普适泰与左氧氟沙星合用治疗Ⅲ型前列腺炎效果显著优于左氧氟沙星单一治疗 普适泰长期（6个月）治疗可以显著减轻Ⅲ型前列腺炎患者的疼痛和排尿症状 前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006M-受体阻滞剂M-受体阻滞剂对伴有膀胱过度活动症（overactive bladder, OAB）的现如尿急、尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用托特罗定治疗 前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006其他药物治疗其他药物治疗抗抑郁药及抗焦虑药 别嘌呤醇 中医中药前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006非药物治疗非药物治疗前列腺按摩 推荐为III型的辅助疗法 生物反馈治疗 可选择性治疗方法 热疗 对于未婚及未生育者不推荐 前列腺注射治疗/经尿道前列腺灌注治疗 尚缺乏循证医学证据 手术治疗 仅在合并前列腺相关疾病有手术适应证时选择 前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006IV型：治疗IV型：治疗一般无需治疗 如患者合并血清PSA升高或不育症等，应注意鉴别诊断并进行相应治疗 PSA升高者试用抗生素治疗有助于前列腺癌的鉴别诊断慢性前列腺炎与PSA慢性前列腺炎与PSA慢性前列腺炎患者 vs 对照 tPSA 1.97 vs 1.72 ng/ml (p=0.03) fPSA 0.76 vs 0.70 ng/ml (p=0.01) IV型患者 vs 对照 PSA 2.3 vs 1.4 ng/ml (p<0.0004)Nadler RB, Urol, 2006, 67: 337-342 Carver BS, J Urol, 2003, 169: 589-591null无症状炎症性前列腺炎在前列腺癌筛查中的意义Potts JM. J Urol, 2000, 164(5):1550-3无症状炎症性前列腺炎在前列腺癌筛查中的意义无症状炎症性前列腺炎在前列腺癌筛查中的意义PSA的下降在良性组远较前列腺癌者明显 (-21.32% vs -1.33%, p = 0.001) 随访1-2年前列腺炎组未发现PSA波动 筛除前列腺炎 减少了活检的病例数18% (22/122) 提高了PSA筛查的活检阳性率 (45/122 or 37% vs 36/71 or 51%) Potts JM. J Urol, 2000, 164(5):1550-3BPH，CP，PCaBPH，CP，PCa研究热点 前列腺炎症加重BPH的LUTS症状 前列腺炎症与PCa的关系 保列治 能否减轻前列腺炎症？ 能否缓解CP症状？第五章 患者健康教育第五章 患者健康教育减轻心理负担 积极配合治疗 认识前列腺炎认识前列腺炎慢性前列腺炎是一种相当常见的、不威胁生命的疾病 部分患者可能自行缓解，并非所有患者都需要治疗 前列腺按摩液的白细胞计数与症状的严重程度不一定相关 前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006明确治疗目标明确治疗目标对慢性前列腺炎应采取综合治疗的方法 治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状、提高生活质量 症状的缓解程度是评价疗效的主要依据前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006了解治疗方法了解治疗方法急性和慢性细菌性前列腺炎患者需要抗生素治疗 部分慢性非细菌性前列腺炎患者可以试用抗生素治疗 α-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂等药物对缓解症状有不同程度的疗效前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006积极配合治疗积极配合治疗前列腺炎的治疗应遵从医嘱，按时复诊 患者应注意戒酒，忌辛辣刺激食物，多饮水；避免憋尿、久坐和疲劳；注意保暖，加强体育锻炼。热水坐浴对慢性前列腺炎患者有益前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006现状和展望现状和展望从无到有，不断完善 向全国同行征求意见谢 谢！谢 谢！