抗高血压药

null抗高血压药抗高血压药Antihypertensive Agentsnull诊断：国际上统一的标准，即收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg即诊断为高血压。 高血压病的病生理改变：高血压病的病生理改变：早期：全身细小动脉平滑肌张力增加，管腔变小，血压升高。 长期：血压持续升高引起全身细小动脉增生硬化，管壁弹性下降，管腔狭窄，使高血压进一步加剧。 并发症：左心室肥厚、动脉硬化、小动脉痉挛和退变，引发心、脑、肾等器官的损伤,导致冠心病、心力衰竭、脑中风和肾功能不全和猝死等。高血压治疗高血压治疗药物控制血压，推迟动脉粥样硬化的形成和发展，减少脑、心、肾等并发症的发生，最大限度降低心血管病死率和病残率 控制体重，合理膳食，适当运动锻炼抗高血压药分类：抗高血压药分类：（一）交感神经阻滞药 1．中枢性降压药: 可乐定、莫索尼定等。 2．神经节阻断药: 樟磺咪吩等。 3．抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平、胍乙啶等。 4．肾上腺素受体阻断药 （1）β受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔等。 （2）α受体阻断药：哌唑嗪等。 （3）α和β受体阻断药：卡维地洛、拉贝洛尔等。 抗高血压药分类：抗高血压药分类：（二）血管扩张药 1. 直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠等。 2. 钙通道阻断药：硝苯地平等。 3. 钾通道开放药：米诺地尔等。 （三）影响血管紧张素Ⅱ形成和作用药 1．血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等 2．血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦等。 3．肾素抑制药：阿利吉伦等。 （四）利尿药 如氢氯噻嗪、吲哒帕胺等。 常用抗高血压药 一、交感神经阻滞药 常用抗高血压药 一、交感神经阻滞药（一）中枢性抗高血压药 可乐定 clonidine 莫索尼定 moxonidine α-甲基多巴 α-methldopa可乐定（氯压定、二氯苯胺咪唑啉）可乐定（氯压定、二氯苯胺咪唑啉）降压作用：舒张小动脉，降低外周血管阻力；减弱心肌收缩力，减慢心率；中等偏强降压作用 机制： 1、激动延脑孤束核次一级神经元突触后膜α2受体，导致外周交感神经活动抑制，血压下降。 2、激动延脑吻侧端腹外侧核I1-咪唑啉受体，抑制NA的释放，致外周交感神经活性降低，血压下降。 3、激动外周血管平滑机α2受体和咪唑啉受体，引起NA释放的负反馈作用，NA释放减少可乐定可乐定其他作用： 抑制胃肠道的分泌和运动 用于高血压伴溃疡者更合适。 中枢神经系统镇静作用 与激动中枢α2受体有关。 临床应用： 中度高血压，尤其高血压伴溃疡者，肾性高血压。通常在其他降压药无效时应用。静脉滴注用于高血压危象 嗜铬细胞瘤鉴别诊断 减少吗啡成瘾者戒断症状 null不良反应 多见有嗜睡、口干、恶心、眩晕等， 久用可引起水钠潴留（使肾血流量减少引起），合用利尿药可对抗。 停药过快可引起交感神经亢进症状，如血压↑，心悸等。 α-甲基多巴（甲多巴，爱道美）α-甲基多巴（甲多巴，爱道美）降压作用与可乐定相似，降压时伴有心率减慢、心输出量减少。 肾血管阻力降低明显，对肾血流量和肾小球滤过率无明显影响。 机制：在脑内转化为α-甲基去甲肾上腺素，激动血管运动中枢突触后膜α2受体，使交感神经传出冲动减少，外周阻力降低而降压。 治疗中、重度高血压，适用于肾性高血压或肾功能不良的高血压患者。 不良反应较重（溶血性贫血、粒细胞减少、肝脏损伤），现已少用。 null选择性激动中枢咪唑啉受体，降低外周交感活性 对α2受体的亲和力仅是咪唑啉受体亲和力的1/40-1/200，无心率减慢和中枢镇静作用。 抑制左心室肥厚，逆转血管重构，防治肾硬化。 降压效能略低于可乐定，不良反应较少 莫索尼定（二）神经节阻断药（二）神经节阻断药降压作用强大迅速 作用广泛，副作用多，维持时间短 仅在重度高血压或高血压危象，或在麻醉中发挥控制性降压作用（如脑外科和血管手术时）时使用。 药物常用的有：美加明，樟磺咪芬（三）抗去甲肾上腺素能神经末梢药（三）抗去甲肾上腺素能神经末梢药利血平 reserpine 胍乙啶 guanethidine 利血平（降压灵）利血平（降压灵）降压作用 缓慢、温和而持久，1周显效，2-3周高峰，停药后可维持3-4周。 降压时伴有心率减慢、心输出量减少，水钠潴留 机制：与囊泡膜上的胺泵长时间结合，使囊泡功能丧失，降低对NA的再摄取，使去甲肾上腺素能神经末梢内递质耗竭。 镇静、安定作用 利血平（降压灵）利血平（降压灵）应用： 与其他药物组成复方制剂（如：北京降压0号）治疗轻中度高血压 不良反应： 常见有鼻塞、乏力、胃酸分泌↑、腹泻；中枢神经系统反应如嗜睡、抑郁症等。 胍乙啶胍乙啶降压作用强大而持久，口服后3-4天达高峰，停药后持续1-2周 舒张阻力血管和容量血管，外周阻力↓↓，静脉回心血量和心输出量减少，同时伴有重要脏器供血不足及水钠潴留。 无中枢抑制作用（不透过血脑屏障） 机制：作为假递质被主动转运至神经末梢囊泡内，并代替NA储存于囊泡，使正常递质耗竭，并代替NA被释放胍乙啶胍乙啶应用：用于中、重度高血压及其他抗高血压药无效的严重高血压患者 不良反应 体位性低血压最常见，也有眩晕、恶心、呕吐、腹泻、水钠潴留等症状。禁用于伴有严重动脉硬化及心、脑、肾供血不足者。（四）肾上腺素受体阻断药（四）肾上腺素受体阻断药1. β受体阻断药 普萘洛尔 propranolol 美托洛尔 metoprolol 比索洛尔 bisoprolol 阿替洛尔 atenolol 吲哚洛尔 pindolol 纳多洛尔 nadololβ受体阻断药：作用机制β受体阻断药：作用机制心脏β1受体阻断 → 心率↓，心收缩力↓ → 心输出量↓ → 血压↓ 肾小球旁细胞β1受体阻断 → 肾小球旁细胞分泌肾素↓ → 血管紧张素↓，醛固酮↓ → 血管扩张，水钠潴留↓ → 血压↓ 交感神经突触前膜β2受体阻断 → 递质释放的正反馈作用↓ → NA释放↓ → 血压↓ 心血管中枢β受体阻断 → 外周交感神经张力↓ → 血压↓ β受体阻断药β受体阻断药降压作用显效快且强，持续时间长。抑制应激和运动状态时的血压急剧增高 适用于各型高血压。对伴有高交感活性、冠心病、心律失常、甲亢、慢性心力衰竭者效果更好。可降低病死率、脑卒中和心力衰竭的发生率。 与利尿药合用可加强降压作用。 选择性β1受体阻断药能降低血浆胆固醇水平，改善LDL颗粒的大小和密度，改善血管内皮损害，减少胆固醇在动脉壁的积聚。 β受体阻断药β受体阻断药不良反应： 减慢心率 阻断血管的β2受体，组织血流减少 阻断β2受体，抑制胰岛素释放，阻滞肝糖原分解；降低脂蛋白酶水平，升高TG水平 中枢症状：疲乏、头痛、睡眠障碍、抑郁 性功能障碍 反跳现象：长期应用该类药物不能突然停药，以免诱发或加重心绞痛，停药前10～14天宜逐步减量。 β受体阻断药β受体阻断药普萘洛尔：脂溶性非选择性β受体阻断药； 美托洛尔：脂溶性选择性β１受体阻断药；可降低高血压患者心脑血管事件的发生率，对2型糖尿病的高血压患者也可应用。倍他乐克（缓释片） 比索洛尔：强效选择性β１受体阻断药 阿替洛尔： 水溶性选择性β１受体阻断药；缺乏对心脏的保护作用，不能减少心血管事发生率。不主张用于高血压的治疗2. α１-受体阻断药2. α１-受体阻断药 哌唑嗪　(prazosin) 特拉唑嗪　(terazosin) 多沙唑嗪　(doxagosin) 乌拉地尔　(urapidil)哌唑嗪 (prazosin)哌唑嗪 (prazosin)作用及机制 α1受体阻断 → 小动脉、小静脉扩张 → 血压↓ 药物特点：中等偏强降压作用 ①因不影响突触前膜α2受体，NA释放的负反馈作用依然存在，因此一般不增加心率和肾素活性； ②降压时对肾血流量影响不大 ③长期应用可改善脂类代谢，使TG、LDL、VLDL均降低，HDL升高。 ④松弛膀胱颈及尿道平滑肌，减轻前列腺增生患者排尿困难哌唑嗪 (prazosin)哌唑嗪 (prazosin)应用 轻、中度高血压，对肾功能不良者、妊娠或合并有糖尿病、高血脂、呼吸系统疾病的高血压患者无不良影响。适合伴有前列腺肥大的老年患者 不良反应 鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等 首剂效应（first dose phenomenon） 首次用药后出现严重的体位性低血压、眩晕、出汗、心悸，甚至晕厥、意识消失，尤其在首剂大于1mg时出现。 避免：首剂减半；睡前服用 null特拉唑嗪 口服吸收完全，生物利用度>90%。作用持续24h，首剂效应较少见 乌拉地尔 阻断a1受体； 作用于中枢，激动5-HT1A受体，降低延脑心血管调节中枢的交感反馈调节3. α、β受体阻断药3. α、β受体阻断药卡维地洛 （carvedilol） 阻断α1和β受体，阻断β受体的作用强。高浓度具有钙拮抗作用 阻断α1受体，扩张血管，降低外周血管阻力 阻断β受体，抑制肾素分泌，拮抗RAAS。 降压作用迅速，持续时间长。对心功能、肾功能、血脂影响较少。 抗氧化应激作用，改善内皮细胞功能，对糖脂代谢有益卡维地洛 卡维地洛 应用： 适用于各型高血压，可单独用药，也可与其他降压药合用。 轻中度CHF，合并应用强心苷、利尿剂和ACEI 不良反应： 头晕、头痛、乏力。心动过缓、体位性低血压 禁忌：慢阻肺、糖尿病、肝功能低下、孕妇及哺乳期。二、血管扩张药二、血管扩张药（一）直接舒张血管药 肼屈嗪 (hydralazine) 直接松弛小动脉，降低外周阻力而降压；对静脉无作用。 反射性兴奋交感神经引起心率↑，心输出量增多；直接促进NA释放，心收缩力↑；提高肾素活性，水钠潴留 应用 中、重度高血压，联合用药效果更好 不良反应 较多，有头痛、头晕、心悸、体位性低血压、心动过速、心绞痛、代偿性水钠潴留等，长期使用还可发生全身性狼疮样综合征，严重者引起死亡。类风湿性关节炎。妊娠早期禁用（ames试验阳性） 硝普钠 （sodium nitroprusside）硝普钠 （sodium nitroprusside）药理作用：速效、强效、短效 静滴30秒内起效，2分钟内可获最大降压效应，停药5分钟内血压回升。 对小动脉、小静脉及微静脉均有扩张作用。 临床应用：主要用于高血压危象，适用于伴有心力衰竭的高血压患者，也用于外科手术麻醉时的控制性降压以及难治性心衰。 不良反应：呕吐、出汗、头痛、心悸等。连续大剂量应用，因血中的代谢产物硫氰酸盐过高而发生中毒。甲状腺功能低下。（二） 钙通道阻滞药（二） 钙通道阻滞药Ⅰ类：选择性作用于L-型钙通道的药物 Ⅰa类：二氢吡啶类：硝苯地平、氨氯地平 Ⅰb类：地尔硫卓类：地尔硫卓、克伦硫卓 Ⅰc类：苯烷胺类：维拉帕米 Ⅱ类：选择性作用于其他电压依赖性钙通道的药物 作用于T型钙通道：米贝地尔 作用于N型钙通道：芋螺毒素 作用于P型钙通道：某些蜘蛛毒素 Ⅲ类：非选择性钙通道调节剂：普尼拉明、苄普地尔、氟桂利嗪（二） 钙通道阻滞药（二） 钙通道阻滞药硝苯地平 nifedipine (心痛定) 硝苯地平缓释片（伲福达） 硝苯地平控释片（拜新同） 氨氯地平 amlodiping (洛活喜) 非洛地平 felodipine 尼群地平 nitrendipine 尼卡地平 nixardipine 阻断钙通道，使进入细胞内的Ca2+减少，松弛小动脉，对多数静脉血管无明显作用。药理作用药理作用作用特点 降压同时，不降低重要器官血流 扩张冠状动脉作用强，增加心脏血流量，对高血压伴有冠心病者有益 降低肾血管阻力，增加肾小球滤过率，对高血压伴有糖尿病及缺血性肾病患者有益 脂溶性高的药物（尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪类）可改善脑循环 抑制血小板聚集、增加红细胞变形能力、降低血液粘滞度，改善组织血流 逆转左心室肥厚和血管壁肥厚，对缺血心肌有保护作用 具有抗动脉粥样硬化作用 作用内皮细胞释放NO，恢复受损的血管舒张功能 二氢吡啶类药物优点二氢吡啶类药物优点降压效果和降压幅度相对较强，个体差异较小 对老年人降压效果较好，明显降低SBP，降低死亡率、卒中发生率和心梗发生率 对低肾素活性高血压疗效好 高钠摄入、非类固醇类抗炎药不影响降压效果 几乎可以和每类抗高血压药物联合应用临床应用临床应用用于治疗轻、中、重度高血压 老年高血压 单纯收缩期高血压 外周血管病合并的高血压 妊娠高血压 常用钙通道阻滞药常用钙通道阻滞药第一代二氢吡啶类：硝苯地平 不良反应：眩晕、头痛、反射性心率过快、面部潮红等 短效片剂不宜用于高血压合并有心肌缺血患者 控释片（拜新同、欣然）避免短效制剂的一过性血药浓度上升和激活交感神经的作用，不良反应明显减轻，安全性良好。 促进内皮祖细胞（EPC）的形成，修复损伤的内皮细胞，亦可形成新的血管壁 常用钙通道阻滞药常用钙通道阻滞药第二代二氢吡啶类：尼群地平、尼索地平、氨氯地平、拉西地平 血管平滑肌的选择性更强 突出作用于某些部位的血管，对冠状动脉的选择性更高，尼莫地平、伊拉地平主要选择性舒张脑血管，对外周血管作用较弱 长效制剂（氨氯地平、拉西地平），显效缓慢，降压平稳，可避免快速降压所致的交感神经活性增强 抗动脉粥样硬化作用更强 （三）ATP敏感性钾通道开发药（三）ATP敏感性钾通道开发药米诺地尔(minoxidil) 机制：ATP敏感性钾通道（KATP）开放 → 钾离子外流↑ → 细胞膜超极化 →使电压依赖性钙通道难以开放 → 平滑肌细胞内钙↓ → 平滑肌松弛 → 血压↓。 降压作用强大、持久（24-75h）。 增加肾、骨骼肌、胃肠道、心脏及皮肤的血流量 降压时反射性交感神经兴奋，心率增快，心肌收缩力增强，心输出量增加米诺地尔(minoxidil)米诺地尔(minoxidil)应用 主要用于严重的原发性或肾性高血压及其他降压药无效时。不单独应用，与利尿药和β-受体阻断药合用可避免水钠潴留和交感神经反射性兴奋。 不良反应 水肿发生率高（25-50%），多毛症（80%），交感神经系统激活可致心率、心肌收缩力、心肌耗氧量增加。 二氮嗪：强效、速效降压药三、影响血管紧张素Ⅱ形成和作用药三、影响血管紧张素Ⅱ形成和作用药（一）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（一）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）卡托普利（captopril，开博通） 贝那普利（benazepril, 洛汀新） 培哚普利（perindopril, 雅施达） 西拉普利（cilazapril） 福辛普利（fosinopril, 蒙诺）（一）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（一）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）药理作用 抑制循环的ACE（短期的降压作用）：扩张小动脉、静脉，降低血压，无反射性交感神经兴奋 抑制组织的ACE（长期的降压作用）： 可减少醛固酮所引起的水钠潴留、排钾、排镁作用；降低交感神经活性；舒张脑血管，降低肾及冠状血管阻力。 抑制激肽释放酶-激肽（KKS）系统，升高BK、NO、PGI2、EDHF和tPA，扩张血管、抗增殖、抗氧化应激（一）血管紧张素转化酶抑制剂（一）血管紧张素转化酶抑制剂药理作用 器官保护作用 逆转心室肥大 保护血管内皮细胞，避免血管重构和动脉粥样硬化的发生 降低肾小球内压，改善肾血流；减少尿蛋白的排出；抑制细胞增殖、肥大，延缓肾纤维化的进展 减少脑卒中发生的危险 对代谢的影响：降低CHO及TG，增加HDL。对于合并糖尿病患者可改善胰岛素抵抗作用，降低糖尿病的并发症临床应用临床应用1. 适用于各型高血压　降压同时，无反射性心率加快． ２．防止和逆转高血压引起的心、脑、血管结构改变，能减少或不增加心血管危险因素，适用于伴有糖尿病、冠心病、肾功不全的病人 急性高血压：卡托普利（首选） 逆转左室肥厚：福辛普利、雷米普利 高血压伴有CHF：卡托普利、依那普利、培哚普利 肝肾功不全和老年高血压：福辛普利、苯那普利 肾脏保护：贝那普利 稳定性心绞痛：西那普利不良反应不良反应低血压 咳嗽：5-20%，与缓激肽、P物质/PG蓄积有关 高血钾： 对胎儿的影响：羊水减少、胎儿颅盖及肺发育不全，生长延缓，胎儿死亡 其他：发热、皮疹、味觉障碍、白细胞减少。（二）血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ARB）（二）血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ARB）AT1受体：血管平滑肌、心肌、肝、肾、肺、脑、肾上腺皮质。AngII介导的所有病理和生理功能 AT2受体：肾上腺髓质 AT1受体阻断药： 不影响缓激肽体内代谢，很少出现咳嗽、血管神经性水肿 从受体水平阻断两种途径生成的AngII 氯沙坦（losartan）氯沙坦（losartan）强效选择性AT1受体可逆性阻断药。平稳降压，最大效应出现于3-6周。 作用 阻断AngII介导的血管收缩、肾小管对水和钠的重吸收及醛固酮释放的作用，降压作用显著 拮抗AngII的促细胞生长作用，降低血管平滑肌和心肌细胞的增生，改善血管重构，恢复血管内皮功能 降低中枢和外周交感神经的活性 抑制近曲小管对尿酸的重吸收，促进尿酸排泄。 肾脏保护作用：扩张出入球小动脉，GFR增加 抗血小板聚集：活性代谢产物（EXP-3179）氯沙坦（losartan）氯沙坦（losartan）临床应用： 高血压：靶器官保护作用（糖尿病、肾脏损害） 改善左心室心肌肥厚 CHF 心肌梗死 延缓肾脏病变的发展：减少蛋白尿的产生，预防糖尿病肾病 不良反应 不良反应轻而短暂，耐受性好，不引起咳嗽，但仍禁用于妊娠者。null其他ARB 缬沙坦（valsartan） 伊贝沙坦（irbesartan） 替米沙坦（telmisartan） 阿利吉仑（aliskiren）：非肽类肾素抑制剂四、利尿药四、利尿药作用：降压作用温和持久，3-4周达最大效应 治疗高血压的常规用药，单用治疗轻症，与其它抗高血压药联合，能增强其降压效果，减少用药量和副作用。 机制： 1、早期排钠利尿，使血容量↓，心输出量↓，血压↓。 2、长期用药（一般3-4周）小动脉壁细胞内钠↓，钠-钙交换使细胞内钙↓，血管平滑机对NA等缩血管物质反应性降低所致，血管扩张，血压↓。应用：应用：噻嗪类利尿药可单用或与其他抗高血压药联合应用治疗各类高血压。 高效利尿药仅用于高危及有慢性肾衰的高血压患者。 留钾利尿药作用温和，螺内酯适用于低血钾症、高尿酸血症、糖耐受性差的病人或原发性醛固酮增多症；氨苯蝶啶与噻嗪类或袢利尿药合用，可增强疗效，并可对抗这些利尿药排K＋、排Mg2+作用。 抗高血压药的应用原则：抗高血压药的应用原则：根据病情选用药物 根据并发症选用药物 按药物作用特点联合用药: ACEI/ARB + 利尿药 CCB + b受体阻断药 ACEI + CCB 利尿药 + b受体阻断药 a受体阻断药 + b受体阻断药 剂量个体化 主张应用一天用药一次即能持续24h平稳降压的药物根据合并症选药根据合并症选药合并心衰、心脏扩大者：宜用利尿药、硝苯地平、AECI 合并肾衰者：宜用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴、 合并支气管哮喘者：不宜用β-受体阻断药 合并糖尿病者：不宜用噻嗪类、二氮嗪；宜用ACEI，哌唑嗪，硝苯地平 合并痛风病者：不宜用噻嗪类 谢 谢谢 谢