抗心绞痛药

null抗心绞痛药抗心绞痛药Drugs Used for The Treatment of Angina Pectoris概 述概 述冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征， 临床表现: 阵发性的胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散。 分型 劳累型心绞痛：稳定型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛 自发型心绞痛：卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛 混合型心绞痛 null运动情绪激动食物寒冷易感因素缓解因素休息舌下含服硝酸甘油稳定型心绞痛 常见病因：动脉粥样硬化 胸骨后疼痛，不超过15minBACK MAIN EXIT INDEX NEXTnull心绞痛通常伴随ST段压低Standing1 min.3 min.7 min.9 min.稳定型心绞痛在发作间，ECG完全正常null不稳定型心绞痛频率增加、疼痛严重程度及持续时间延长多发生在休息时 10-20%病人发生心肌梗死 冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内出血，斑块纤维帽出现裂隙、血小板聚集/刺激冠状动脉痉挛。null变异型心绞痛休息状态下由于冠状动脉痉挛所致短暂ST段抬高BACK MAIN EXIT INDEX NEXT心绞痛的病生理特点心绞痛的病生理特点心肌暂时性缺血缺氧，代谢产物乳酸、组胺、钾离子等刺激交感神经传入中枢引发疼痛。 心绞痛是由于心脏血和氧的供需失平衡所致。归纳为两方面： 冠脉供血不足 心肌耗氧量↑ null室 内 压室 内 容 积心肌供氧与需氧的关系冠脉血流 心肌收缩力 心 率 心室壁张力 Arrhythmias心肌缺血胸 痛 LV DysfunctionO2 demandO2 supply灌注压血流量侧支循环抗心绞痛药物作用抗心绞痛药物作用增加冠状动脉供血：解除冠脉痉挛或促进侧枝循环的形成 降低心肌需氧量：减弱心室壁肌张力；降低心肌收缩强度；减慢心率 抗血小板粘附、聚集，抑制血栓形成 抗心绞痛药物分类抗心绞痛药物分类硝酸酯类 Nitrates 受体阻断药  -blockers 钙拮抗剂 calcium channel blockers 抗血栓、抗血小板药 硝酸酯类 Nitrates硝酸酯类 Nitrates硝酸甘油（Nitroglycerin，NTG） 硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate ，ISDN, 消心痛） 硝酸戊四硝酯 （pentaerythritol tetranitrate） 单硝酸异山梨酯 （isosorbide mononitrate，ISMN）硝酸甘油（Nitroglycerin）硝酸甘油（Nitroglycerin）【药理作用】 松弛平滑肌的作用，以松弛血管平滑肌最明显。 静脉＞动脉，较大的冠状动脉有明显舒张作用，扩张肺血管 毛细血管括约肌较弱1. 降低心肌耗氧1. 降低心肌耗氧（1）扩张静脉，降低前负荷: 较大的静脉扩张（最明显）→使血液贮存在静脉中→回心血量减少→前负荷下降→ 室壁张力、LVEDP下降→心肌耗氧量↓ （2）舒张动脉，降低后负荷：动脉扩张→左室射血阻力减少→后负荷↓ →心脏作功减少→心肌耗氧量↓ （3）对心脏区域性耗氧量的影响：在没有明显增加冠脉流量的情况下，选择性增加心内膜下层PO2 缺点：血压下降→反射性心率增加，心肌收缩力增加→心肌耗氧增加2. 改善心肌血液重分布，有利于缺血区血液灌注2. 改善心肌血液重分布，有利于缺血区血液灌注选择性扩张冠脉大的输送血管，增加缺血区血流量 降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性 刺激侧支循环或使已有的侧支循环开放，增加缺血区血液灌注null作用机制作用机制硝酸酯类谷胱苷肽转移酶NO-SH亚硝基硫醇+鸟苷酸环化酶（Fe2+）cGMP↑+cGMP依赖性蛋白激酶Ca2+↓肌球蛋白轻链 去磷酸化血管平滑肌松弛【体内过程】【体内过程】不宜口服，明显首关效应（F: 8%） 舌下含化易吸收（F: 80%），且避免首关效应。1～2分钟起效，持续20～30分钟。 也可经皮肤吸收（2%硝酸甘油软膏或贴膜剂）。 在肝内经谷胱苷肽-有机硝酸酯还原酶代谢，生成二硝酸代谢物，一硝酸代谢物【临床应用】【临床应用】1. 治疗心绞痛：适用于各类心绞痛 既可用于缓解急性发作，又能作为预防用药，也可用作诊断性治疗 急性发作：舌下含服或气雾吸入 发作频繁：静脉滴注 预防：皮肤给药，口服缓释片、口颊片 （注意体位、血压） 2.治疗急性心肌梗死2.治疗急性心肌梗死早期短时间小剂量静脉注射硝酸甘油 减轻耗氧量，减轻缺血损伤，改善与缺血性心肌损伤和梗死面积有关的侧枝循环，减少梗死面积。 抗血小板聚集和粘附作用 3.治疗心功能不全 4.急性呼吸衰竭及肺动脉高压【不良反应】【不良反应】多为扩张血管所引起，如面颊皮肤发红、反射性心率加快、搏动性头痛、体位性低血压及晕厥等。 剂量过大可使血压过度下降，冠脉灌注压过低，并可反射性兴奋交感神经，加快心率，加强心肌收缩力，加重心绞痛。 超剂量可引起高铁血红蛋白血症 大剂量连续服用2～3周可出现耐受性，停药后可恢复，可能与巯基耗竭、自由基增多、反射性交感亢进有关硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯作用较弱，起效较慢，作用维持时间较长。 主要口服用于心绞痛的预防和心肌梗死后心衰的长期治疗。肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药普萘洛尔 propranolol 【抗心绞痛作用】 1. 降低心肌耗氧量 β-受体阻断→心率↓ 、心肌收缩力↓ →心肌耗氧量↓ 缺点：心肌收缩力减弱，使射血时间延长，心排血不完全 ，心室容积扩大，增加耗氧量 【抗心绞痛作用】【抗心绞痛作用】2. 改善心肌缺血区血液供应 降低心肌耗氧量，使非缺血区血管阻力增高→促使血液流向缺血区→缺血区供血↑ 心率↓ → 心舒张期相对延长→有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区→缺血区供血↑ 增加缺血区侧支循环null3. 改善心肌代谢： 抑制脂肪水解酶，使FFA ↓ →心肌耗氧量↓ 增加心肌缺血区对葡萄糖的摄取和改善葡萄糖的利用，加强糖代谢，使心肌耗氧量下降 4.促进氧合血红蛋白解离，使全身组织的供氧↑ 5.改善冠脉循环：抑制由ADP、肾上腺素、胶原和凝血酶诱导的血小板聚集作用【抗心绞痛作用】【临床应用】【临床应用】硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少（对伴有心律失常及高血压者尤为适宜） 无禁忌证的不稳定型心绞痛： 变异性心绞痛不宜应用 用于心肌梗塞，能减小梗塞范围，降低死亡率普萘洛尔与硝酸酯类联合使用的优缺点普萘洛尔与硝酸酯类联合使用的优缺点两药协同作用使耗氧减少 两药可互相弥补不足 - 硝酸甘油本身引起的反射性心率加快和心肌收缩力增加，可被普萘洛尔防止。 - 普萘洛尔引起的心室容积扩大，心射血时间延长，可被硝酸甘油缩小 可使各个药物用量减少，不良反应减轻 联合用药注意： 两药均可使血压下降，如血压下降过多，冠脉灌流会减少，这样对心绞痛不利。硝酸酯类与普萘洛尔合用治疗心绞痛的效应硝酸酯类与普萘洛尔合用治疗心绞痛的效应钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 硝苯地平 nifedipine 维拉帕米 verapamil 地尔硫卓 diltiazem 哌克昔林 perhexiline 普尼拉明 prenylamine.【抗心绞痛作用】 【抗心绞痛作用】 1．降低心肌耗氧量 (1)扩张血管，减轻心脏负荷：尤其是小动脉， (2)抑制心肌收缩力，减慢心率 2. 扩张冠状血管： (1)舒张冠脉中较大的输送血管及小阻力血管。 (2)增加侧支循环，改善缺血区的供血和供氧。 【抗心绞痛作用】【抗心绞痛作用】3．保护缺血的心肌细胞:减轻缺血心肌细胞的钙超负荷 4．抑制血小板聚集:阻止钙内流,降低血小板内钙浓度,抑制血小板聚集【临床应用】【临床应用】1.治疗冠状动脉痉挛所致的变异型心绞痛，也可用于稳定型和不稳定型心绞痛 2.治疗伴有哮喘和阻塞性肺疾病的心绞痛 3.治疗伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛 钙拮抗剂抗心绞痛作用钙拮抗剂抗心绞痛作用硝苯地平（心痛定、Nifedipine） 对变异型心绞痛最有效。与β受体阻断药合用，疗效相加 维拉帕米（异搏定,Ｖerapamil,Ｉsoptin） 对变异型心绞痛因其扩冠作用较弱，单用疗效较差。与β受体阻断剂合用时，注意对心脏、血管的抑制作用明显 地尔硫卓（diltiazem） 各型心绞痛均可应用 钙拮抗剂与b受体拮抗剂合用钙拮抗剂与b受体拮抗剂合用降低心肌耗氧量起协同作用 b受体拮抗剂可消除钙拮抗剂引起的反射性心动过速 钙拮抗剂可抵消b受体拮抗剂收缩血管作用谢 谢谢 谢