利尿药

nullnull利 尿 药 和 脱 水 药null第一节 利 尿 药null利尿药(Diuretics) 作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。 用于治疗各种水肿及其他疾病，如高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症等。null一、利尿药作用的生理学基础 尿液的形成过程： * 肾小球滤过 * 肾小管、集合管的重吸收 * 肾小管、集合管的分泌nullnull(一)肾小球的滤过 正常人原尿量：180L/d 终尿量：1～2L/d 99%原尿被肾小管重吸收 null近曲小管 髓袢 远曲小管 集合管(二)肾小管的重吸收和分泌nullNa+- K+-2CI-Na+- K+-2CI-Na+ H+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+ PTH34醛固酮H2O ADHH+K+皮质部髓质部肾小球髓袢近曲小管远曲小管集合管null1.近曲小管通过Na+-K+-ATP酶和H+-Na+交换重吸收原尿中的60～65%的Na+ 。 抑制碳酸酐酶(CA)可使H+减少，H+-Na+交换降低； 但由于以下各段对Na+的再吸收代偿性增多，所以药物抑制此段Na+的再吸收并不能产生明显的利尿效果。nullProximal tubuleLumen urineInterstitial bloodATPNa+Na+HCO3-H+Na+K+H+HCO3-H2CO3HCO3- +H2CO3H2O + CO2CO2 + H2OProximal tubuleCACAnull2.髓袢升支粗段髓质和皮质部 重吸收原尿中约30～35%的Na+,依赖于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-同向转运体。 此段对水不通透，随着NaCl的重吸收，原尿渗透压逐渐降低－稀释功能。 在细胞内的K+扩散返回管腔，形成K+的再循环，造成管腔内正压，驱动Mg2+、Ca2+重吸收。nullThick ascending limb cellLumen urineInterstitial bloodATPNa+K+ Cl-Cl-K+K+2Cl-Na+Ca2+ Mg2+K++-10mVRecyclingnull转运到髓质间液中的NaCl在逆流倍增机制的作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，在抗利尿激素调节下，大量的水被再吸收－浓缩功能。 作用于髓袢升支粗段的药物影响尿液形成的稀释和浓缩功能，利尿作用强。null3.远曲小管 远曲小管近端重吸收原尿10%的Na+，通过Na+-Cl-同向转运子介导，同时Ca2+在甲状旁腺激素的调节下可被重吸收。nullDistal convoluted tubuleLumen urineInterstitial bloodATPNa+K+Cl-Cl-Na+K+Ca2+Ca2+Na+Distal convoluted tubulenull4.集合管 远曲小管远端和集合管重吸收原尿Na+的5%，通过H+-Na+交换和Na+-K+交换的方式进行。对Na+的重吸收大于K+向管腔液的分泌，使阳离子向细胞内净移动，在管腔液产生10～50mV的负电位，驱动Cl-经细胞连接处被重吸收。nullDistal convoluted tubule and collecting ductLumen urineInterstitial bloodATPRNa+ADHK+K+Na+K+H2OWater channel moleculesRAldosteroneH+Na+null利尿药根据效能分为三类：高效能利尿药：呋塞米、布美他尼中效能利尿药：氢氯噻嗪低效能利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶null二、常用利尿药（一）高效能利尿药（袢利尿药） 呋塞米Furosemide（速尿，呋喃苯胺酸） 依他尼酸Ethacrynic acid（利尿酸） 布美他尼Bumetanide 托拉塞米Torsemidenull 呋塞米布美他尼null* 使肾小管对Na+的重吸收降低约20％左右，持续给予大剂量可使成人24h排尿50-60L。〔药理作用〕 1、利尿作用：迅速、强大、短暂。 null作用部位：髓袢升支粗段 作用机制： ①抑制Na+-K+-2Cl-同向转运体尿中Na+、K+、Cl-排出↑稀释功能↓；髓质高渗透压↓浓缩功能↓水重吸收↓ ②K+的重吸收↓→管腔膜正电位↓→ Mg2+、Ca2+重吸收↓ ③流经远曲小管和集合管Na+↑→K+-Na+交换↑→K+排出↑ ④体液量↓→肾素↑→醛固酮↑→K+-Na+交换↑→K+排出↑null正电位呋塞米null 最终排出大量低渗尿，同时Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+随尿排出。* 直接扩张血管床影响血流动力学，对心 衰患者能迅速增加静脉血容量，降低左室 充盈压，减轻肺淤血。* 降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质血流分布。2、扩血管null〔临床应用〕 1. 严重水肿 心、肝、肾性水肿的治疗；布美他尼的作用强度比呋塞米强40～50倍，可代替呋塞米治疗严重水肿。 2. 急性肺水肿和脑水肿 利尿→血容量及细胞外液↓ →回心血量↓ 扩张静脉→回心血量↓ → 肺水肿减轻； 利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿。尤其适用于脑水肿合并左心衰。 null3. 急慢性肾功能衰竭：急性肾衰时，尿量和K+排出↑，减少肾小管的萎缩和坏死。 4. 加速毒物排泄：结合输液可使尿量达5L以上，用于主要经肾排泄的药物中毒抢救。 5. 其他：高血压危象的辅助治疗；急性高钙血症。 null〔不良反应〕 1. 水电解质紊乱 低血容量，低血钠，低血镁，低氯性碱中毒和低钾血症。低钾可增加强心苷的心脏毒性，在晚期肝硬化者易诱发肝昏迷。注意补钾或合用留钾利尿药。null2. 耳毒性 耳鸣、听力下降或暂时性耳聋。肾功不全或应用其他耳毒性药物时易发生。 3. 高尿酸血症 呋塞米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加，导致高尿酸血症而诱发痛风。 4. 其他 消化道症状，白细胞、血小板减少，过敏反应（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。null（二）中效能利尿药噻嗪类： 氯噻嗪 Chlorothiazide 氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide 氢氟噻嗪 Hydroflumethiazide 非噻嗪类： 氯噻酮 Chlortalidon 吲哒帕胺 Indapamidenull〔药理作用〕 1. 利尿作用 增加NaCl和水的排泄，作用温和持久。 作用部位：远曲小管近端 null 作用机制： ①抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转运子，从而抑制NaCl的重吸收，降低肾脏稀释功能。 ②远曲小管Na+的增加，促进K+-Na+交换，排出Na+、K+、Cl-增多。 ④细胞内Na+降低促进基质膜Na+-Ca2+交换→ Ca2+重吸收↑，减少尿钙含量。null2. 抗利尿作用 明显减少尿崩症患者的尿量和烦渴，使饮水减少。 3. 降压作用 早期通过利尿作用；长期应用通过扩血管效应。 null〔临床应用〕 1. 水肿 用于轻、中度心性水肿及轻度肾功能损害性导致的肾性水肿，肝硬化腹水时合用螺内酯 2. 高血压 基础降压药 3. 尿崩症 4. 特发性高尿钙伴肾结石null〔不良反应〕 1. 电解质紊乱 低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症。 2. 高尿酸血症 细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的重吸收增加。 3. 代谢变化 高血糖，高血脂。 4. 胃肠道反应和过敏反应null（三）低效能利尿药 作用弱，很少单用，一般不作首选。 包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药。 醛固酮受体拮抗药 螺内酯 保钾利尿药 Na+通道阻滞药 氨苯蝶啶 阿米洛利 碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺 null 螺内酯（Spironolactone，安体舒通） 其化学结构与醛固酮相似 〔药理作用〕 是醛固酮的竞争性拮抗药，与醛固酮竞争远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受体，干扰醛固酮调节的K+-Na+交换过程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排出减少－留钾利尿药。 特点：仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用；作用弱、显效慢、持续时间长。null〔临床应用〕 1. 治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，肝硬化和肾病综合征引起的水肿； 2. 充血性心力衰竭。 3. 低钾血症的预防 〔不良反应〕 轻，少数有头痛、困倦、精神紊乱；久用可致高血钾，尤其在肾功能不全时；性激素样副作用，如男子乳腺发育，妇女多毛症等。null氨苯蝶啶（Triamterene，三氨蝶啶） 阿米洛利（Amiloride，氨氯吡咪） 药理作用相同，直接抑制K+-Na+交换，与醛固酮无关。作用于远曲小管远端和集合管，阻滞钠通道而减少对Na+的重吸收，管腔负电位降低使K+分泌的驱动力下降，产生保钾排钠的利尿作用。通常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿和腹水。null第二节 脱 水 药null２０％甘露醇 Mannitol ２５％山梨醇 Sorbitol ５０％葡萄糖 Glucose共同特点： ① 静注后不易通过毛细血管进入组织； ② 易经肾小球滤过； ③ 不被或少被肾小管重吸收。null甘露醇 Mannitol（20%高渗溶液） 〔药理作用〕 1. 脱水作用 迅速提高血浆渗透压→组织间液水分向血浆转移→组织脱水。 2. 利尿作用 ① 组织脱水→血容量↑ →肾小球滤过率↑ ② 在肾小管中不被重吸收→尿液渗透压↑→近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收↓ ③ 抑制髓袢升支再吸收Na+→髓质高渗区的渗透压↓→集合管对水的重吸收↓null〔临床应用〕 1. 脑水肿、青光眼 降低颅内压的首选药。 2. 预防急性肾功能衰竭 脱水作用可减轻肾间质水肿；阻止水分在肾小管重吸收，维持足够尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。 3. 局部应用 （口服或灌肠）肠镜检查前准备。 〔不良反应〕 少见，注射过快有一过性头痛，眩晕，视力模糊，CHF患者因增加心脏负荷禁忌使用。