痉挛的评定

作者地址 :1430030 　武汉市 　华中科技大学同济医 学院附属同济医院康复科 　2430030 　武汉市 　华 中科技大学同济医学院附属同济医院外科 痉挛的评定 刘雅丽1 　高 　伟2 综述 　谭维溢审校 　　摘要 　痉挛是上运动神经元损伤性疾病的一个常见临床症状 ,正确评价和处理痉挛在临床诊 断和康复治疗上有着重要的意义。对目前临床常用的多种痉挛评定方法进行初步介绍。 关键词 　痉挛 　评定 　　痉挛 (spasticity)是上运动神经元损伤性 疾病的一个常见临床症状。许多疾病如脑血 管病、脊髓损伤、脑性瘫痪、多发性硬化等都 可以引起痉挛 ,并且严重的痉挛往往造成患 者运动障碍、日常生活活动困难和护理困难 等一系列问题 ,这使正确评价和处理痉挛在 临床诊断和康复治疗中具有重要的意义。由 于痉挛是肌肉在病理状态下的一种神经生理 表现 ,不易直接测量 ,因此其评定 ,尤其是量 化评定 ,一直是康复医学工作中的难题。目 前痉挛的评定有主观的评定方法和客观的评 定方法两大类。 1 　主观的评定方法 主观的评定方法即依靠检查者徒手操作 及观察来主观判断患者的痉挛情况。传统的 方法主要是根据被检测肌群的肌张力是否增 高来判断有无痉挛 ;或者根据肌张力增高的 程度将痉挛分为轻度、中度、重度 3 个等级。 这种方法因只能粗略评定痉挛而较少应用。 目前常用的主观评定方法有以下两大类。 111 　Ashworth 量表法 (Ashworth scale for spasticity , ASS) 及改良的 Ashworth 量表法 (modified Ashworth scale ,MAS) 　这两种方 法分别把痉挛分成 5 和 6 个级别使其评定由 定性转为定量[1 ,2 ] 。ASS 是 Ashworth[1 ] 于 1964 年提出的。评定时 ,检查者徒手牵张痉 挛肌进行全关节活动范围内的被动运动 ,通 过感觉到的阻力及其变化情况把痉挛分成 0～4 级 ,共 5 个级别 (表 1) 。1987 年 ,Bo2 hannon 和 Smith[2 ]总结了他们使用 ASS 的 经验 ,发现被评定为 Ashworth“1”级的人数 太多 ,所以他们将“1”级进一步区分 ,在原量 表的基础上增加了“1 + ”级 ,并对这 6 个级别 重新描述 ,从而形成 MAS(表 2) 。 表 1 　ASS的评定 分级 评定标准 0 肌张力不增加 ,被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力 1 肌张力轻度增加 ,被动活动患侧肢体有轻微的阻力 2 肌张力中度增加 ,被动活动患侧肢体阻力较大 ,但仍较容易活动 3 肌张力重度增加 ,被动活动患侧肢体比较困难 4 肌张力极重度增加 ,患侧肢体不能被动活动 ,肢体僵硬于屈曲或伸展位 表 2 　MAS的评定标准 分级 评定标准 0 肌张力不增加 ,被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力 1 肌张力稍增加 ,被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力 1 + 肌张力稍增加 , 被动活动患侧肢体在前 1/ 2ROM中有轻微的“卡住”感 ,后 1/ 2ROM 中有轻微的阻力 2 肌张力轻度增加 ,被动活动患侧肢体在大部分 ROM 内均有阻力 ,但仍可以活动 3 肌张力中度增加 ,被动活动患侧肢体在整个ROM 内均有阻力 ,活动比较困难 4 肌张力高度增加 ,患侧肢体僵硬 ,阻力很大 ,被动活动十分困难 ·06· 国外医学·物理医学与康复学分册　2003 年第 23 卷第 2 期 © 1995-2006 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. ASS和 MAS 均是徒手痉挛检验法 ,用 于评定四肢各肌群 ,操作简便 ,因此它们已成 为目前临床最常用的痉挛评定方法。但其量 化欠准确、以关节被动运动中对阻力的主观 感觉作为评定基础、检查者的判断力及对痉 挛变化的辨别能力等因素使其应用受到一定 限制 ;另外 ,评定时忽略了与痉挛关系密切的 腱反射和阵挛 ,故临床使用不够满意。 112 　临床痉挛指数 (clinic spasticity index , CSI) 　它是加拿大学者Levin 和 Hui2Chan[3 ] 于 90 年代初根据临床的实际应用 ,提出的一 个定量评定痉挛量表。其评定内容包括腱反 射、肌张力及阵挛 3 个方面。其评分标准如 下 : ①腱反射 :无反射 0 分 ;反射减弱 1 分 ; 反射正常 2 分 ;反射活跃 3 分 ;反射亢进 4 分 ; ②肌张力 :无阻力 (软瘫) 0 分 ;阻力降低 (低张力) 2 分 ;正常阻力 4 分 ;阻力轻到中度 增加 6 分 ;阻力重度增加 8 分 ; ③阵挛 :无阵 挛 1 分 ;阵挛 1～2 次 2 分 ;阵挛 > 2 次 3 分 ; 阵挛持续 > 30 s 4 分。结果判断 :0～9 分为 轻度痉挛 ;10～12 分为中度痉挛 ;13～16 分 为重度痉挛。有文献报道[4 ,5 ]目前 CSI 主要 用于评定脑损伤和脊髓损伤后的下肢痉挛 , 特别是累及踝关节 ,其评定的内容包括跟腱 反射、小腿三头肌的肌张力及踝阵挛。 2 　客观的评定方法 近年来随着康复医学的迅速发展 ,更多 的评定痉挛的新方法问世了[6～8 ] 。目前客 观评定痉挛的方法可大致分为以下两大类。 211 　神经生理评定方法 　一般认为 ,上运动 神经元损伤后 ,脊髓因失去上位中枢的控制 而导致节段内运动神经元和中间神经元的活 性改变 ,以致相应电生理改变[9 ] 。临床上常 用肌电图通过检查 F 波、H 反射、T 反射 (腱 反射)等电生理指标来反映脊髓节段内α运 动神经元、γ运动神经元、Renshaw 细胞及其 它中间神经元的活性。这为评价痉挛的基本 节段性病理生理机制提供可能 ,也是采用适 当治疗方法的基础。具体应用如下 : α运动神经元受到来自上位中枢、节段 内γ运动神经元、Renshaw 细胞、其它中间神 经元的抑制、易化作用。F 波是通过运动神 经纤维近端的传导兴奋α运动神经元后的回 返电位 ,其参数只取决于α运动神经元的活 性 ,而 H 反射还取决于突触前抑制的水平 , 因此评定α运动神经元功能首选 F 波检查 法。具体方法 :患者仰卧 ,用波宽 0. 5ms 的 方波超强刺激正中神经、尺神经、腓神经和胫 神经的远端 ,用表面双电极分别在拇短展肌、 小指展肌、足趾伸肌和足　短屈肌 F 波 振幅 (所有振幅均取峰2峰值) 、潜伏期、M 波 振幅 ,计算 Fmax/ Mmax。痉挛侧 F 波波幅 的均值、最大值及 Fmax/ Mmax 值均增高且 时限延长。痉挛时 F 波参数有复杂的改变。 Milanov 认为运动神经元活性的增强是痉挛 的节段机制中最常见的原因。 γ运动神经元可在上位中枢的影响下 , 通过γ环路调节α运动神经元活性。评价其 活性可采用跟腱反射和 H 反射最大波幅比 值 ( Tamp/ Hamp ) 来测定。痉挛侧 Tamp/ Hamp 值增加 ,即γ运动神经元活性增强。 Renshaw 细胞不但对α运动神经元起回 返抑制作用 ,而且通过抑制脊髓其它抑制性 中间神经元使邻近运动神经元产生兴奋。由 于回返抑制环路可影响 H 反射的参数 ,因此 H 反射可评价 Renshaw 细胞活性。 脊髓内其它中间神经元通过传递各种冲 动到所有支配屈肌的运动神经元来参与屈肌 反射 ,可利用下肢屈肌反射的时程、波幅反映 其活性。由于其它一些评价中间神经元活性 的方法存在一些不足之处 ,如 H 反射恢复曲 线费时、紧张性震动反射还取决于紧张性γ 运动神经元的状态 ,因此常用屈肌反射 ,即用 100Hz 波宽 1ms 的脉冲持续 50ms 电刺激作 用于内踝后面的胫神经。痉挛侧屈肌反射的 潜伏期和时限均延长且波幅阈值降低。 评定突触前抑制可通过用 100 Hz、2 mm ·16·国外医学·物理医学与康复学分册　2003 年第 23 卷第 2 期 © 1995-2006 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 波幅震动跟腱 1 min ,比较震动前后的 H 反 射最大波幅来实现。 212 　生物力学评定方法 　生物力学方法在 近 20 年来应用更为广泛。国内外学者都在 力求找到一种有效的量化评定肢体痉挛的方 法 ,其中尤为突出的是应用等速装置进行痉 挛量化评定 ,主要包括两种方法 : ①借助等速 装置描记重力摆动试验曲线进行痉挛量化评 定。在 80 年代中期由国外学者率先采用 Cybex Ⅱ等速运动测试仪 ,通过摆动试验进 行痉挛量化评定[6 ,10 ] ,近来国内学者亦有应 用。具体方法 :受试者取坐位或卧位 ,检查者 抬起受试者小腿至膝关节伸直 ,然后突然松 手 ,让受试者小腿在重力作用下自然摆动直 至停止 ,同时采用 Cybex Ⅱ等速运动测试仪 记录摆动曲线 ,分析 5 个量化评定指标 ,即第 1 摆动膝关节的屈曲角度、摆动次数、摆动时 间、放松指数及幅度比。痉挛摆动曲线最突 出的特点是第 1 次摆动幅度显著减小 ,关节 屈伸角度都减小 ,第 1 个摆动波的升支和降 支都缩短且降支更明显 ,严重者第 1 摆动波 高度甚至低于第 2 摆动波。此方法有直观的 曲线图和具体量化指标 ;但由于需要昂贵的 设备而限制了其广泛应用。②应用等速装置 控制运动速度 ,以被动牵张方式完成类似 Ashworth 评定的痉挛量化指标的评定方 法[7 ] ,它可作为其它痉挛量化评定可靠性的 参照[11 ] 。具体方法 :采用 Kin2Com 等速装 置使肢体在预定角速度和关节活动范围内完 成伸膝被动运动 ,同时记录被动运动过程中 的阻力力矩并测试不同角速度下的伸膝被动 阻力力矩 ,其中以 60°/ s 角速度时重测信度 较好。偏瘫患者 ,尤其是病程较长者 ,其受累 侧下肢伸肌往往呈痉挛状态。此方法不仅在 控制速度条件下产生被动牵张 ,模拟了 Ash2 worth 测量过程 ,并与 Ashworth 分级呈中度 以上正相关 ,而且阻力力矩随测试角速度增 加的结果也较好地体现了痉挛速度依赖的特 征 ,这与 Firoozbakhsh 等[7 ]的研究结果一致。 此外 ,在 Firoozbakhsh 等[7 ]的研究中曾应用 了最大阻力力矩 ( Tmax) 、阻力力矩之和 (ΣT) 、斜率等痉挛量化指标 ,其结果表明第 1 次阻力力矩值往往比后几次大 ,且所有阻力 力矩值具有一定的稳定性 ,即重测信度较好 , 这与 Lamontagne 等[12 ]观察脊髓损伤患者等 速被动跖屈的结果相似。有观点认为第 1 次 阻力力矩较大是此次存在所谓的滞后或肌肉 触变性这一生理现象所致 ,并认为[13 ]这表明 肌肉有向僵硬方面发展的趋势。 总之 ,痉挛评定方法尤其是量化评定方 法具有重要实用价值。它指导临床正确处理 痉挛 ,提供痉挛疗效评定的标准及评定治疗 痉挛的新方法和新手段疗效的依据。 参考文献 1 　Ashowth B. Practitioner , 1964 ; 192 ( 3) : 540～ 542. 2 　Bohannon RW , et al . Phys Ther , 1987 ; 67 (2) : 206～207. 3 　Levin MF , et al . Journal of Neurology , 1993 ;240 (2) :63～71. 4 　Levin MF , et al . Electromyography and Clinical Neurophysiology ,1994 ;34 (7) :415～425. 5 　Nadeau S , et al . Canadian Journal of Rehabilita2 tion ,1998 ;11 (2) :219～220. 6 　Bohannon RW , et al . Phys Ther , 1985 ; 65 (1) : 46～47. 7 　Firoozbakhsh KK , et al . Am J Phys Med Rehabil , 1993 ;72 (6) :379～385. 8 　 Panizza M , et al . Am J Phys Med Rehabil , 1995 ;74 (5) :357～363. 9 　Halstead L S , et al . Paraplegia , 1993 ; 31 ( 11) : 715～721. 10 Bohannon RW. Phys Ther , 1987 ; 67 (5) : 659～ 6611 11 Boiteau M , et al . Phys Ther ,1995 ; 75 (9) : 796 ～802. 12 Lamontagne A , et al . Phys Ther , 1998 ;78 (9) : 964～978. 13 Jahnke M T , et al . Brain Res , 1989 ; 493 ( 1) : 103～112. (收稿时间 :2003203225) ·26· 国外医学·物理医学与康复学分册　2003 年第 23 卷第 2 期 © 1995-2006 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.