踝关节骨折的手术及康复治疗

·临床研究· 踝关节骨折的手术及康复治疗 林希龙 1 , 何 　伟 2 , 王岩峰 3 (1. 辽宁省庄河市中心医院骨科 ; 2. 辽宁省东港市第二医院骨科 ; 3. 中国医科大学附属一院骨科 , 110000) 摘 　要 : [目的 ] 总结踝关节骨折的手术及康复方法及治疗效果。 [方法 ] 自 1999年 1月 ～2004年 10月共手术 治疗踝关节骨折患者 126例 , 男 81例 , 女 45例 , 平均年龄 36岁。根据 Danis2W eber分类 , A型 12例 , B型 86例 , C 型 28例。采用 Baird2Jackson系统评价临床疗效 , 随访 1～5 a, 平均 18个月。 [结果 ] 优 65例 ( 52% ) , 良 44例 (35% ) , 可 11例 (9% ) , 差 6例 (5% ) , 优良率为 86151%。 [结论 ] 手术治疗可取得满意的解剖复位 , 结合康复治 疗可取得更好的临床疗效。其中手术时机、骨折分型、手术方法及康复治疗对于踝关节骨折的远期疗效十分重要。 关键词 : 踝关节 ; 　骨折 ; 　内固定术 ; 　康复 中图分类号 　R687　　　　文献标识码 　A Surg ica l trea tm en t of ankle jo in t fracture and rehab ilita tion∥ L IN X i2long, HE W ei, WANG Yan2feng1D epartm en t of O r2 thopaed ics, The Zhuang2he People’s Hospita l, D alian 110000 Abstract: [ O bjective] To evaluate the surgical techniques, rehabilitation and the results of internal fixation performed for ankle joint fracture1[M ethod] One hundred and twenty2six patients with ankle joint fractures were treated with open reduction and internal fracture1 According to the Danis2W eber classification, there were 12 cases of type A, 86 cases of type B, 28 cases of type C1The follow2up interview period varied from one year to five years, with an average of eighteen months1[ Result] The num2 ber of patients whose resultswas better, good, fair and poorwas 65, 44, 11 and 61The total percent2age of good to better clinical results was 86151% 1[ Conclusion] Operative treatment and rehabilitation may p rovide satisfactory fracture reduction and clinical results for ankle joint fracture1The opportunity selection, correct fracture pattern estimation, p roper internal fixation and rehabili2 tation are important to achieve better long term results1 Key words:Ankle joint; 　Fracture; 　 Internal fixation; 　Rehabilitation 作者简介 :林希龙 ( 19662) ,男 ,辽宁人 ,副主任医师。研究方向 :创伤 骨科。电话 : 13700116206　 (0411) 89831338 通讯作者 :王岩峰 ,电话 : 1390167523　E2mail: wyf_doctor@163. com　　踝关节骨折是创伤骨科常见的骨折之一 , 因其为关节内骨折 , 所以精确的解剖复位、坚强的内固定以及系统的康复练习是治疗踝关节骨折、最大限度恢复踝关节功能并减少并发症的关键所在 [ 1 ]。本科自 1995年 1月 ～2003年 1月共手术治疗踝关节骨折患者 126例 , 总体临床效果满意 , 现将治疗方法及疗效总结如下。1　材料与方法111　一般资料本组 126例手术患者 , 男 81例 , 女 45例。年龄 16～68岁 , 平均 36岁 , 其中内踝骨折 11例 , 外踝骨折 18例 , 双踝骨折 61例 , 三踝骨折 36例。开放性骨折伴脱位 26例。按Danis2W eber分类 , A型 12例 , B型 86例 , C型 28例。受伤原因 : 扭伤 64例 , 高处坠落 24例 , 汽车肇事 17例 , 其它 21例。 2　治疗方法211　术前处理手术时间为伤后 4 h～14 d, 平均 517 d。对无皮肤擦伤、张力性水疱及软组织条件允许的患者尽早手术。暂不能手术的患者以 U型石膏托固定 , 置小腿于 B raun架上 , 同时抗炎、消肿治疗 , 直至条件允许再行手术。术前摄 X线正侧位片(图 1) , 必要时行三维 CT检查了解关节面的骨折情况。212　手术方法硬膜外麻醉 , 常规使用止血带。内踝采用标准内踝切口 ; 外踝采用腓骨后缘纵行切口 ; 如需显露后踝 , 则将内踝的切口延长 , 向后剥离就可以达到后方的骨折线。骨折的整复顺序依次为 : 后踝、内踝、外踝和下胫腓韧带。后踝和内踝骨折可以采用松质骨螺钉与骨折线垂直固定 [ 2 ] ; 也可以采用半螺纹空心螺钉 , 骨折复位后先行导针固定摄片 , 达到解剖复位直接沿导针拧入螺钉固定 ; 内踝骨折也可以使用可吸收螺钉固定。外踝骨折根据骨折线与外踝尖端的距离 , 采用克氏针、螺钉或半管形及 1 /3管形钢板固定。后踝的固定与否由骨折线累及关节面的大小决定 : 如果骨折块较小 , 对功 914 Vol. 14, No. 6 Mar. 2006 中国矫形外科杂志 O rthoped ic Journa l of Ch ina 第 1 4卷 第 6期 2 0 0 6 年 3 月 能没有影响 , 可以不固定 ; 如果骨折线累及关节面 15% ～ 25% , 根据术中内踝和外踝骨折的复位情况选择是否固定 ; 如果超过 25% , 则必须固定。对于合并下胫腓关节分离的患 者 , 以 1枚长皮质骨螺钉在距关节面 2 cm处自腓骨向胫骨三 皮质固定 , 如腓骨骨折行钢板固定 , 也可以利用其中的钢板 孔直接复位、固定下胫腓关节 (图 2)。 a. 正位　　　　　　　　　　　b. 侧位　　　　　　　　　　a. 正位　　　　　　　　　　　　b. 侧位 图 1　术前 X线片正侧位 (Danis - W eber B型 ) 　　　　　　　图 2　术后 X线片正侧位 (Danis2W eber B型 ) 213　术后康复 术后石膏托固定于功能位 , 下肢抬高 , 自第 2 d开始肌 肉等张舒缩练习 , 自主活动足趾和膝关节 , 15～30 m in /次 , 3～4次 / d。术后 1周开始行红外线辐射器照射 , 灯距 30 cm, 时间 30 m in, 2次 /d, 10 d为 1个疗程。术后 3周开始热水 浴 , 温度 40℃左右 , 2次 / d, 每次 30 m in, 之后抬高肢体 30° 15 m in。于石膏拆除后采用 , 待 12～18周拔除骨圆钉后 , 将 病人移至功能训练房 , 利用 JK2D型 CPM被动锻炼踝关节背 伸 , 跖屈运动 , 3次 / d, 30 m in /次 , 此期不易超负荷活动 , 以免将后踝骨片再次撕脱 , 活动范围以患者能耐受为度。定 期拍片复查骨折愈合情况 , 一般 8周即可扶拐逐步负重 , 直 至骨折完全愈合。固定下胫腓关节的螺钉应在负重前取出以 免发生疲劳折断。 3　结 　果 本组手术患者随访时间 1～5 a, 平均 2a 6个月。骨折愈 合时间为 13～18周。随访根据 Baird2Jackson系统进行疗效评 定 , 内容包括 : 疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑步能 力、活动范围、X线测量等。评分为优 95例 , 良 62例 , 可 18例 , 差 7例 , 优良率为 86126%。术后合并症包括 : 切口 感染 4例 , 均发生在外踝开放性骨折。3例经切口换药愈合 , 1例发生钢板外露 , 术后 8周取出钢板 , 再改行石膏固定 1 个月。下胫腓关节固定 16例 , 发生螺钉断裂 1例。无骨折不 愈合及畸形愈合发生。 4　讨 　论 踝关节为人体最大的负重屈戍关节 , 局部缺乏软组织保 护。运动时踝关节所支撑的重量为体重的 6～8倍。在身体失 衡的情况下 , 极易发生踝部损伤甚至骨折。无论何种类型骨 折 , 均要求胫骨下端踝穴与距骨体的鞍状关节面吻合一致 , 而且要求内、外踝恢复其正常生理斜度 , 以适应距骨后上 窄、前下宽的形态 , 达到解剖复位 [ 3 ]。 411　内固定物的选择 踝关节骨折视具体情况一般采用螺钉、克氏针或张力带 及钢板固定 [ 4 ]。近几年 , 钛合金的螺钉、钢板和可吸收螺钉 的应用广泛 , 具有相容性好和自行吸收等优点 , 避免了二次 手术。对于内踝骨折 , 早期的患者多使用螺钉 , 复位后需要 以巾钳固定 , 但巾钳可能造成骨折片的劈裂 , 或者影响螺钉 的拧入位置。现在多采用空心螺钉 , 与骨折线垂直的方向转 入导针 , 摄片见骨折位置良好 , 直接拧入空心螺钉固定 , 也 可加用垫片或是增加 1枚螺钉 , 能更好的对骨折块加压、防 止旋转。外踝骨折使用 1 /3管型钢板可以达到更好的疗效 , 如果外踝的骨折线距尖端较近 , 使用钢板时应至少保证远端 的 2枚螺钉固定 , 注意螺钉的尖端不能穿出外踝的内侧 , 以 免影响术后功能。 412　后踝骨折的处理 后踝骨折是否需要切开复位和固定主要根据骨折块的大 小及位置。如果后踝骨折累及关节面超过 25% , 则必须行切 开复位内固定术 , 以减少因踝关节面不平整而导致创伤性关 节炎的可能。经验证明 , 因为存在距骨对胫骨后唇的直接撞 击 , 尽管在腓骨解剖复位后 , 后踝骨折也不可能达到满意复 位。后踝骨折于直视下将其复位 , 细克氏针临时固定 , 如术 中摄片满意 , 则沿导针拧入半螺纹的松质骨螺钉固定 , 远端 螺纹超过骨折线达到加压的作用。后踝骨折的复位好坏将直 接影响术后疗效。本组 7例疗效差的患者中 , 5例存在后踝 的粉碎性骨折 , 无法完全解剖复位 , 以至于术后效果较差。 413　下胫腓关节分离的处理 Bonnin[ 4 ]认为下胫腓关节间隙 > 3 mm考虑为下胫腓关节 分离 , 这种损伤通常在术前摄正侧位和 Mortise位片并与对侧 比较后诊断。当下胫腓联合发生损伤时 , 应先恢复远端胫腓 关节间的解剖关系 , 方能实现下胫腓联合韧带的愈合。本组 共有 16例行胫腓关节固定 , 采用 1枚 315 mm的皮质骨钉 , 在踝关节背伸 5°位 , 保持与胫骨下关节面平行的前提下 , 距 离其 2 cm处自后外向前内 25°～30°穿透腓骨内外皮质及胫骨 024 第 1 4卷 第 6期 2 0 0 6 年 3 月 中国矫形外科杂志 O rthoped ic Journa l of Ch ina Vol. 14, No. 6 Mar. 2006 外侧皮质固定。非螺纹部分在腓骨内可以允许腓骨远端发生 轻微的外旋移动 , 顺应踝背屈时发生的正常腓骨外旋而不扰 乱踝关节的生物力学。螺钉的松紧应适宜 , 既阻止腓骨的外 移 , 又不至于造成踝穴的过窄。本组患者在负重前 (术后 8 周 ) 均去除固定下胫腓联合的螺钉 , 防止其限制踝关节的活 动或导致螺钉的松动和断裂。 414　术后康复 踝关节骨折术后易出现的问题 : 早期肿胀和疼痛 ; 后期 为关节活动受限 [ 5 ]。康复的目的 : 首先 , 通过肌肉的收缩来 促进血液循环、消肿并促进骨折的愈合 , 使局部的微环境向 有利于关节软骨修复的方向发展。红外线灯理疗 , 可缓解肌 肉痉挛 , 促进渗出的吸收 , 对炎症、疼痛、水肿和局部血液 循环障碍有较好的效果。热水浴可有效软化瘢痕 , 防止粘 连 , 避免关节僵硬的发生。下肢被动活动器 (CPM ) 一方面 可防止肌肉的废用性萎缩 , 另一方面可促进局部的血液循 环 , 改善静脉回流 , 降低深静脉血栓形成 , 有效预防因踝膝 部的持续制动导致的关节粘连、关节僵硬等并发症 , 使关节 面得以塑形、磨合、恢复光滑 , 提高治愈率。对踝关节而言 , 手术是骨折治疗常用的主要手段 , 但如不配合康复治疗 , 必 然导致肌肉萎缩 , 肌腱粘连 , 关节僵硬 , 将会影响踝关节远 期疗效。因此 , 手术恢复踝关节解剖对位 , 康复对术后疗效 起着重要的作用。 参考文献 : [ 1 ]　刘渤辉 ,于远宽. 应用 AO内固定方法治疗踝关节骨折 40例体会 [ J ]. 中国矫形外科杂志 , 1999, 2: 135 - 136. [ 2 ]　谢伟平 ,肖德明. 螺丝钉内固定治疗踝关节骨折 [ J ]. 中国矫形外 科杂志 , 1999, 2: 125 - 126. [ 3 ]　梁军 ,于建华 ,郑得志. 踝关节骨折的手术治疗 [ J ]. 中华骨科杂 志 , 2002, 22: 603 - 607. [ 4 ]　Bonnin JG. Injuries to the ligaments of the ankle [ J ]. J Bone Joint Surgery, 1965, 47: 690. [ 5 ]　姜保国 ,张殿英 ,傅忠国 ,等. 踝关节骨折内固定及术后康复治疗 [ J ]. 骨与关节损伤杂志 , 2000, 11: 435 - 436. (收稿 : 2005211210) ·会议及学习班· “全国骨科临床研究新进展研讨会 暨学习班”邀请通知 “十五 ”以来 , 我国医学科学飞速发展 , 作为临床较大的专业学科骨外科 , 无论在临床应用研究 , 还是基础研究方面均取得 了重大进展 , 为加强临床信息及时沟通与交流 , 不断提升专科技术水平 , 由 《中国矫形外科杂志 》编辑部、中华医学会继续教 育部、中国人民解放军骨科中心 (88医院 ) 联合举办的 “全国骨科临床研究新进展研讨会暨学习班 ”经过充分准备 , 定于 2006 年 6月 16～18日在山东济南卫星城泰安市泰山华侨大厦召开。 现将有关事项通知如下 : ◆重点研讨内容 : 骨关节创伤、骨疾病、脊柱与四肢畸形、关节外科以及相关的临床诊断治疗、康复护理等方面自主创新 成果及国内外相关研究动态。 (根据会议研讨内容 , 请与会代继续投稿。一般交流论文仅提供 800～1 000字的结构式内容摘要 即可。来稿请寄 : 山东省泰安市第 88医院骨科研究所杂志编辑部 宁桦 收 　邮编 : 271000。投稿截止时间 : 2006年 4月底。) ◆学习班重点内容 : 无柄人工髋关节的研发及临床应用。 ◆会 　期 : 2006年 6月 15～19日 , 16～18日开会 , 19日撤离。◆报到日期 : 2006年 6月 15日 (全天 ) , 当日在济南机场 出口处设接待站 , 希乘机者提前告知您的航班号及到达时间 , 其它日期到达者 , 可乘坐民航大巴到济南汽车总站换乘到泰安的 直达快速班车 (每 15分钟一班 )。在泰山站 (泰安 ) 下车者可乘坐市内出租车自行前往会址。 ◆报到地址 : 泰安市东岳大街 15号泰山华侨大厦。 ◆会议注册费 : (含资料费 ) 800元 , 食宿由会议统一安排 , 费用自理 , 住房一律标准间 , 天每床 150元。 参加会议及学习班者 , 结束后授予中华医学会继续医学教育 I类学分证书。 组委会联系电话 /传真 : (0538) 6213228　手机 : 13002773102郭秀婷 副主任 E - maili: zgjxwkzz@publi. tap tt. sd. cn 有关会议筹备情况请关注本刊网站 ( ZJXS. chinajournal. net. cn) 大会组织暨学术委员会诚邀 124 Vol. 14, No. 6 Mar. 2006 中国矫形外科杂志 O rthoped ic Journa l of Ch ina 第 1 4卷 第 6期 2 0 0 6 年 3 月