高血压患者预后的影响因素表

附件1 18岁以上成人血压水平的定义和分类 类 别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压 ＜120 120～139 ≥140 140～159 160～179 ≥180 ≥140 和 或 或 或 或 或 和 ＜80 80～89 ≥90 90～99 100～109 ≥110 ＜90 附件2 高血压患者预后的影响因素表 心血管病的危险因素 靶器官的损害 糖尿病 并存的临床情况 ·男性＞55岁 ·女性＞65岁 ·吸烟 ·血脂异常 TC≥ 5.7mmol/L(220mg/dL) 或LDL-C ＞3.6mmol/L (140mg/dL) 或HDL-C ＜1.0mmol/L (40mg/dL) ·早发心血管病家族史 一级亲属，发病年龄 ＜50岁 ·腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖*WC 男性≥85cm 女性≥80cm 肥胖 BMI≥28kg/m2 ·缺乏体力活动 ·高敏C反应蛋白≥3mg/L 或C反应蛋白≥10mg/L ·左心室肥厚 心电图 超声心动图：LVMI 或X线 ·动脉壁增厚 颈动脉超声IMT≥0.9mm 或动脉粥样硬化性斑块 超声表现 ·血清肌酐轻度升高 男性 115～133μmol/L (1.3～1.5mg/dL) 女性 107～124μmol/L （1.2～1.4mg/dL） ·微量白蛋白尿 尿白蛋白 30～300mg/24h 白蛋白/肌酐比： 男性≥22mg/g（2.5mg/mmol） 女性≥31mg/g（3.5mg/mmol） 空腹血糖 ≥7.0mmol/L（126mg/dL） 餐后血糖 ≥11.1mmol/L（200mg/dL） ·脑血管病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 ·心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 ·肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损 (血清肌酐) 男性＞133μmol/L（1.5mg/dL） 女性＞124μmol/L（1.4mg/dL） 蛋白尿（＞300mg/24h） ·外周血管疾病 ·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 注* TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；WC：腰围。* 为中国肥胖工作组。 附件3 危险因素量化估计预后危险分层表 其它危险因素和病史 血压分类（mmHg） 正常高值血压 SBP120～129 或DBP80～84 正常高值血压 SBP130～139 或DBP85～89 1级高血压 SBP140～159 或DBP90～99 2级高血压 SBP160～179 或DBP100～109 3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110 I 无其它危险因素 Ⅱ 1～2个危险因素 Ⅲ ≥3个危险因素、靶器官损害、代谢综合征或糖尿病 Ⅳ 并存的临床情况 平均风险 低危 中危 很高危 平均风险 低危 高危 很高危 低危 中危 高危 很高危 中危 中危 高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危 附件4 高血压患者分级管理随访内容和频度表 随访内容 一级管理 二级管理 三级管理 血压测量间隔时间 ＜3个月 ＜2个月 ＜1个月 24小时动态血压监测 初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时 非药物治疗和健康教育 全程 全程 全程 药物治疗指导 ＜3个月 ＜2个月 ＜1个月 自我管理指导 ＜3个月 ＜2个月 ＜1个月 了解患者自觉症状 全程 全程 全程 测量身高、体重、腰围 1-2年一次 6个月一次 3个月一次 检查血脂 1-2年一次 1年一次 1年一次 检查空腹血糖 1-2年一次 1年一次 1年一次 检查尿常规 1-2年一次 1年一次 发现靶器官损害与并存相关疾病， 视病情决定检查频度，及时转诊 检查肾功能 1-2年一次 1年一次 检查心电图 1-2年一次 1年一次 检查眼底检查 选做 选做 超声心动图检查 选做 选做 附件5 非药物干预内容 一、 合理膳食 ●限制钠盐摄入，每人每日食盐量不超过6克，烹调少放盐、酱油、味精等，少吃咸菜和腌熏制食品； ●减少膳食脂肪摄入，适量补充优质蛋白质，优化食物结构，少吃饱和脂肪含量高的猪肉，适量多吃高蛋白质、低饱和脂肪禽类及鱼类，控制油脂摄入，每人每日食油量不超过25克，脂肪供能不超过总热量30%，饱和脂肪不超过10%，蛋白质供能占总热量15%左右，动物性蛋白质占总蛋白质20%左右； ●增加膳食纤维摄入，每人每日吃蔬菜400～500克，水果200克左右；注意补充钾和钙，适当多吃钾、钙含量高食物，如绿叶菜、鲜奶、豆制品等； ●适当控制膳食总热量，注意热量平衡；限制酒精摄入，提倡不饮酒，避免饮高度酒，男性和女性每日酒精摄入量应少于20～30克和10～15克（约合40度白酒1两和半两）。 二、适量运动 ●高血压患者和高危个体应保持适当的体力活动，运动量和运动形式可根据个体身体情况确定，以运动后自我感觉良好、保持理想体重为宜； ●运动形式应包括有氧运动、伸展运动和肌力练习三类，运动项目可选择步行、慢跑、太极拳、游泳、气功、跳舞等； ●运动强度符合科学锻炼的要求，运动适宜心率相当于最大心率的60%～85%左右； ●运动频度一般每周3～5次，每次持续20～60分钟即可，也可根据个体身体状况、运动种类、气候条件等适当调整； ●注意运动禁忌症，包括未得到控制的重度高血压病、高血压危象或急进性高血压病，合并不稳定心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、严重心律失常和视网膜病变等。 三、 控制体重 体重指数（BMI）控制在18.5～23.9kg/m2的正常范围。 四、 戒烟 劝导有吸烟嗜好个体戒烟，提供戒烟方法和技能指导，帮助患者和高危个体树立戒烟信心。 五、 缓解精神压力 鼓励高血压患者和高危个体参加体育、绘画等文化社交活动，帮助其减轻精神压力，保持平衡心理。 附件6 主要降压药物选用的临床参考 类 别 适应证 强制性禁忌证 可能禁忌症 利尿药（噻嗪类） 利尿药（袢利尿药） 利尿药（抗醛固酮药） β阻滞剂 钙拮抗剂（二氢吡啶） 钙拮抗剂 （维拉帕米，地尔硫卓） 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素Ⅱ受体 拮抗剂 α阻滞剂 充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压 肾功能不全，充血性心衰 充血性心力衰竭，心梗后 心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠 老年高血压，周围血管病， 妊娠，单纯收缩期高血压， 心绞痛，颈动脉粥样硬化 心绞痛，颈动脉粥样硬化 室上性心动过速 充血性心力衰竭，心梗后 左室功能不全，非糖尿病肾病 1型糖尿病肾病，蛋白尿 2型糖尿病肾病，蛋白尿 糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽 前列腺增生，高血脂 痛风 肾功能衰竭，高血钾 2-3度房室传导阻滞， 哮喘，慢性阻塞性肺病 2-3度房室传导阻滞 充血性心力衰竭 妊娠，高血钾 双侧肾动脉狭窄 妊娠，高血钾 双侧肾动脉狭窄 体位性低血压 妊娠 周围血管病糖耐量减低，经常运动者 快速心律失常，充血性心衰 充血性心衰 注：资料来自《中国高血压防治指南（2005年修订版）》。 附件7 高血压社区综合防治工作流程 附件8 社区不同人群高血压健康教育内容 一般人群 高血压高危人群 高血压患者 什么是高血压； 高血压的危害； 高血压是可以预防的； 哪些人容易得高血压； 什么是健康生活方式； 定期（至少每年1次） 监测血压的重要性。 什么是高血压； 高血压的危害； 高血压是可以预防的； 哪些人是高血压高危人群； 高血压的心血管危险因素 及其危害； 如何纠正不良生活方式； 如何降低心血管危险因素； 定期（至少6个月1次） 监测血压，鼓励自测血压。 什么是高血压，高血压的危害； 高血压的心血管危险因素及其危害； 高血压分级和危险分层的重要性； 如何降低心血管危险因素； 高血压非药物治疗的内容； 常用降压药物种类、用法与副作用； 坚持终身治疗的重要性； 高血压自我管理知识与技能； 定期（按照分级管理要求）监测血压， 提倡自测血压； 配合社区开展高血压分级管理。 附件9 浙江省高血压社区综合防治工作统计报表 上报单位： 填表人： 填表日期： 年 月 日 居民健康 档案建档 开展 机构数 辖区 总户数 实际 建档户数 户建档 覆盖率% 电子档案户数 户电子档案覆盖率% 档案 参数 辖区 总人数 实际 建档人数 人口建档覆盖率% 电子档案人数 人口电子档案覆盖率% 档案 参数 健康教育 活动 宣传栏更换次数 宣传咨询或讲座次数 患者俱乐部活动次数 健教资料发放户数 高危人群健康指导 开展机构数 登记人数 指导人数 门诊首诊 测血压 开展机构数 门诊总人次数 35岁以上首诊人次数 首诊测压人次数 测压率% 疑似高血压患者人数 复查人数 确诊人数 患者 随访管理 管理级别 登记 患者数 新发 患者数 失访 患者数 管理 患者数 管理数 规范 管理率% 档案 参数 吸烟 患者数 饮酒 患者数 低盐饮食患者数 规律运动患者数 规律用药患者数 血压控制 人数 控制率% 一级管理 二级管理 三级管理 合计 健康监测 脑卒中 发生数 脑卒中 死亡数 冠心病急性 事件发生数 冠心病急性 事件死亡数 总死亡人数 培训与 技术 指导 社区 机构数 培训 机构数 应培训 人员数 实际培训 人员数 督导与 考核评估 督导考核机构数 督导考核累计次数 督导考核覆盖率% 注：“档案参数”指居民健康档案、患者随访管理档案填写项目总数；“首诊”概念同门诊日志中的“初诊”，指本年度因不同疾病首次至该卫生服务机构就诊病人；“疑似高血压患者”指血压值≥140/90mmHg；“培训与技术指导”和“督导与考核评估”由疾病预防控制机构填写。 附件10 浙江省高血压社区综合防治工作考核标准 考核对象 考核内容 考核指标与要求 卫生行政部门 组织管理 1.1制定社区高血压综合防治工作目标和任务 1.2有支持政策和专项经费 督导考核 2.1对下级督查考核率100% 2.2县级对辖区社区卫生服务机构督导考核率100% 人员设置 3.1市级和县级有分管人员 3.2成立防治专家组 疾病预防 控制机构 组织管理 1.1将社区高血压综合防治列入工作任务并制定工作 1.2对本辖区社区高血压综合防治工作进行管理评估 培训指导 2.1对下级人员培训率达100% 2.2县级对社区人员培训率≥90%，社区培训覆盖率达100% 督导考核 3.1对下级督导考核率100% 3.2县级对辖区社区卫生服务机构督导考核覆盖率达100% 人员设置 4.1市级至少2名专职人员 4.2县级至少1名专、兼职人员 专业防治机构 组织管理 1.1成立防治专家组 培训指导 2.1对社区人员培训率≥90%，社区培训覆盖率达100% 2.2对社区人员每年培训次数≥2次 社区卫生 服务机构 组织管理 1.1制定本社区高血压综合防治工作计划 1.2制定与实施内部质量控制 人员设置 与培训 2.1配备相应社区防治人员 2.2专职/兼职信息和质控管理员各1名 2.3社区防治人员专业知识考核合格率≥90% 人群管理 3.1全人群管理率≥60% 健康教育 4.1人群健康教育覆盖率≥95% 高危人群 健康指导 5.1对筛查出高危人群进行登记 5.2高危人群健康指导与干预率≥60% 患者筛查 与发现 6.1社区35岁以上首诊病人测压率≥95% 6.2社区高血压患者检出率≥8% 对患者 随访管理 7.1管理率≥90%，规范管理率≥60% 7.2急性事件报告准确率≥95% 防治效果 8.1服药率≥60% 8.2血压控制率≥30% 8.3心脑血管急性事件发生率下降 工作资料 收集整理 9.1及时收集、整理/录入各类过程性工作资料 9.2各类统计资料上报/录入率达100% 附件11 高血压社区综合防治工作评估指标计算方法 一、过程性评估指标 （一）人群管理情况 全人群管理率＝社区纳入管理人数／社区35岁以上总人数×100% （二）人群健康教育覆盖率 人群健康教育覆盖率=健康教育资料发放户数/社区总户数×100% （三）高危人群行为干预率 高危人群行为干预率=接受行为干预高危个体数/社区登记高危个体总数×100% （四）患者筛查与发现情况 1．35岁以上首诊病人测压率=35岁以上首诊病人测压人数/35岁及以上首诊病人总数×100% 2.高血压患者检出率=社区建卡高血压患者数/社区总人口数×100% （五）患者随访管理情况 1.管理率＝随访管理患者数／社区建卡高血压患者总数×100% 2.规范管理率＝按工作要求规范管理的患者数／社区建卡高血压患者总数×100% 3.降压药物正确使用率=正确服用降压药物的患者/社区建卡高血压患者总数×100% 4.急性事件报告准确率=准确报告的急性事件数/实际发生的急性事件数×100% （六）医务人员培训情况 1.社区人员培训率=接受高血压防治培训人数/社区从事高血压防治人员总数×100% 2．社区培训覆盖率=人员培训率达到100%的社区数/辖区总社区数×100% （七）督导考核情况 社区督导考核覆盖率=按要求督导考核的社区数/辖区总社区数×100% 二、效果指标 （一）人群知识、态度和行为情况 1.高血压防治知识知晓率＝了解高血压防治基本知识人数／社区被调查总人数×100% 2.血压知晓率=知晓自己血压的人数／社区被调查总人数×100% 3.行为变化率=改变至少一种不良行为的人数/社区被调查总人数×100% （二）患者治疗情况 1.治疗率＝药物或非药物治疗患者数／社区建卡高血压患者总数×100% 2.服药率=服用降压药物患者数／社区建卡高血压患者总数×100% （三）患者血压控制情况 血压控制率＝年度末次（最近1次随访）血压控制在140/90mmHg以下患者数/社区建卡高血压患者总数×100% （四）高血压并发症情况 1.脑卒中发生率＝发生脑卒中患者数／社区管理总人数×100% 2.脑卒中死亡率＝因脑卒中死亡患者数／社区管理总人数×100% 3．急性心肌梗死发生率＝发生急性心肌梗死患者数／社区管理总人数×100% 4.急性心肌梗死死亡率＝因急性心肌梗死死亡患者数／社区管理总人数×100% 附件12 高血压社区管理等级评定标准 高血压社区管理等级（Grade Criterion for Hypertension Management，GCHM）评定是面向社区人群，以社区卫生服务为基础的高血压防治社区管理能力的评估体系，注重防治结合、团队合作及高血压社区规范化管理，以科学评估我省社区卫生服务机构高血压防治能力和水平。 一、等级标准 社区卫生服务机构高血压管理能力分为3个等级： 第1级：基本管理级 社区卫生服务机构能够通过门诊、体检等渠道，对获知高血压患者进行系统管理，并能达到等评定标准第1级中的指标要求。 第2级：标准管理级 社区卫生服务机构能够在第1级的基础上，扩展管理高血压高危人群，开展全人群基本管理，并能达到第2级中的指标要求。 第3级：综合管理级 社区卫生服务机构能够开展针对高危人群的预防工作，对全人群进行综合管理，并能达到第3级中的指标要求。 二、机构职能 （一） 社区卫生服务机构高血压管理职能 1.建立相应的工作组织及人群管理团队； 2.制定不同人群专人负责制度、相应的激励措施和工作考核制度； 3.接受专业防治机构的各项技术指导； 4.执行、落实标准等级中的工作要求； 5.负责人群信息的收集、人群分类管理； 6.负责各类人群的随访、转诊管理工作； 7.负责随访资料的收集录入、定期总结社区人群疾病管理情况，提出干预措施及意见； 8.组织及参与各类人群健康教育、健康促进活动。 （二）岗位设置与职责描述 1.社区医生职责： （1）参加建立社区人群健康档案工作； （2）参加社区人群的健康教育； （3）按人群分类诊治要求管理社区人群； （4）按时随访、及时转诊相应人群； （5）参加各类专业知识培训。 2.信息管理员职责： （1）具有一定统计知识及能力，制作本社区年度相关统计报表； （2）能应用计算机，及时收集相关信息； （3）及时上传信息，定期向上级做出报告并备案。 3.质量控制员职责： （1）按GCHM要求严格进行各阶段质量控制； （2）定期做出质量控制报告； （3）发现问题及时报告，并监督及时纠正偏差。 4.公共卫生助理员/联络员职责： （1）协助召集社区居民参加健康体检、健康教育； （2）协助发放宣传、健教资料； （3）协助社区医生召集、安排随访人群。 5.健康管理/疾病管理责任师职责： （1）协助责任医生对患病人群进行个体化的综合干预、随访管理； （2）协助责任医生对患者进行个体化健康教育； （3）参加各类专业培训； 三、管理流程 （一） 人群管理 按附表要求确定所需达到的GCHM级别。 （二）健康档案管理 1.基本信息：姓名、性别、出身年月、住址、身份证号、联系电话等； 2.个人病史：高血压、冠心病、心肌梗死、脑卒中、糖尿病等； 3.家族病史：高血压、冠心病、心肌梗死、脑卒中、糖尿病等； 4.体格检查：身高、体重、心率、血压等； 5.疾病危险因子：吸烟、饮酒、膳食摄盐、运动等； 6.实验室检查：血生化（空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯）、尿常规、心电图等。 (三)随访管理 随访管理方式和规范随访要求按GCHM相应等级实施。 (四) 双向转诊 上级医院应将诊断明确、治疗方案确定、临床症状控制稳定的患者转回社区卫生服务机构 ，并由基层医生对其进行长期监测、随访和管理。同时社区卫生服务机构在初诊和随诊中对符合《规范》转诊条件的患者应及时转到上级医院进行诊治。 (五) 非药物干预管理 1.健康教育管理 社区卫生服务机构为社区居民提供内容丰富、形式多样、常态化、个性化的健康教育。 2. 生活方式干预管理 第2级及以上均要求社区卫生服务机构有能力对居民进行个性化的生活方式干预，根据居民每次的体检或随访结果随时优化干预方案，并能对其进行长期跟踪、。 (六) 药物干预管理 不同等级药物干预管理按GCHM相应等级实施。 (七)健康监测管理 社区卫生服务机构逐步建立全人群的健康监测系统，不仅对发病、死亡进行监测，同时对人群中的危险因素、服药依从状况、临床指标控制情况等进行监测，并及时综合分析。 1.高血压患病情况：包括服药率、规律服药率、血压控制率等； 2.社区人群的危险因素：包括家族史，吸烟、饮酒、膳食摄盐、运动状况，身高、体重、心率、血压，血糖、血脂、尿常规等。 (八)流程管理 社区卫生服务机构开展规范化的流程管理，应制定实施方案、考核制度、质量控制制度和激励政策。 (九)效果管理 社区卫生服务机构应开展高血压管理效果评估，其要求按GCHM相应等级。 四．自我评估能力 GCHM 2级及3级要求社区卫生服务机构考核自我评估能力。每3个月对计划、流程及效果分别进行评估。内容分为：流程标准化程度、工作统计、人群统计和满意度调查四部分，各项均要求“达标”（具体指标另定）。 附表 高血压社区管理等级评定指标 管理流程指标 1级 2级 3级 管理流程指标 1级 2级 3级 管理流程指标 1 2 3级 级 级 岗位 责任医生/全科医生/联村医生 √ √ √ 社区 门诊、住院 √ √ √ 药物 按指南要求对患者准确用药 √ √ √ 设置 公共卫生助理员/联络员 √ √ √ 随访 站点随访 √ √ √ 干预 随时掌握辖区内高血压患者 　 √ √ 　 信息管理员 　 √ √ 管理 上门访视 　 √ √ 　 知晓率、服药率和控制率 　 质量控制员 　 √ √ 方式 电话访问 　 √ √ 　 对高血压患者进行个体化的用 　 　 √ 　 健康/疾病管理责任师 　 　 √ 　 网络协助 　 　 √ 　 药辅导，对其长期跟踪与分析 人群 高血压患者管理1 ≥8% ≥10% ≥12% 规范 规范管理率2 >40% >60% >80% 健康 高血压患病情况监测 √ √ √ 管理 随访 监测 范围 高血压高危人群管理 √ √ √ 双向 接受并随访管理上级医院转入患者 √ √ √ 　 患病人群人口变动监测 √ √ √ 　 辖区常住人群管理 ≥40% ≥60% ≥80% 转诊 初诊需转诊患者向上级医院转诊 √ √ √ 　 心脑血管病急性事件发病、死亡 √ √ √ 　 　 随诊需转诊患者向上级医院转诊 　 √ √ 　 监测 人群 实行规范的纸质档案管理 √ √ √ 健康 患病人群 √ √ √ 　 全人群人口变动和危险因素监测 　 √ √ 管理 实现规范的电子健康档案管理 　 √ √ 教育 高危人群 　 √ √ 　 对高血压防治情况进行分析评估 　 　 √ 方式 对象 全人群 　 　 √ 流程 疾病管理实施方案 √ √ √ 　 健康 高血压防治知识 √ √ √ 管理 考核制度、考核指标 √ √ √ 　 实现自动人群分类、血压分 　 　 √ 教育 高血压危险因素 　 √ √ 　 信息报告 　 √ √ 　 级、危险分层、治疗建议和 内容 自我保健与自我管理 　 　 √ 　 质量控制报告 　 √ √ 　 随访提醒的规范动态管理 健康 门诊口头、健康处方发放 √ √ √ 　 激励政策 　 　 √ 健康 基本信息 √ √ √ 教育 媒体宣传(板报、橱窗、广播电视) √ √ √ 效果管理 高血压知晓率(%) 30~50 50~70 >70 档案 个人疾病史 √ √ √ 形式 健康教育资料发放 √ √ √ 高血压服药率(%) 20~40 40~50 >50 信息 家族疾病史 √ √ √ 　 专题讲座每年不少于4场 　 √ √ 高血压控制率(%) ≥20% ≥30% ≥50% 收集 体格检查 √ √ √ 　 网络教育 　 　 √ 心血管急性事件发生率3 　 　 下降 内容 疾病危险因子 　 √ √ 生活 开展戒烟、控制体重、合理膳食、 至少 至少 5项 脑血管急性事件发生率3 　 　 下降 　 实验室检查 　 √ √ 方式 规律体育锻炼、减轻精神压力等 3项 4项 自我 包括流程标准化程度评估、工作 　 √ √ 　 自动结果评估 　 　 √ 干预 行为干预与指导 　 　 评估 统计、人群统计和满意度调查 注1：本社区管理高血压患者数/本社区服务人口数； 注2：规范管理率=按要求规范随访管理人数/辖区已管理总人数×100% 注3：急性心脑血管事件发生率下降是指本年度急性事件发生例数比上一年度减少。 （转出） 不能确诊 按危险分层和血压控制情况确定管理级别 二级管理 三级管理 一级管理 至少每个月随访1次，监测血压和体重，药物治疗为主，强调规律用药，密切注意病情发展和药物副作用，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等 至少2个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，健康生活方式指导，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等 至少3个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等 一般人群 健康教育 高危人群 健康指导与干预 确诊高血压患者 疑似高血压患者 排除 复查 确诊 复查 评估 综合医院诊断治疗 血压和伴随临床症状控制稳定 （转回） 筛查、体检 建档等途径 血压控制优良或尚可患者 血压控制不良或出现并发症或符合转出条件的患者 （转出） 社区人群 2 - 1 -