急性肾衰竭null 急性肾衰竭 急性肾衰竭 Acute Renal Failure
(ARF)概 述概 述 ARF是由各种原因引起的肾功能在短
时间内突然下降而出现的临床综合症。
表现为GFR下降、血肌酐(Cr)和
尿素氮(BUN)升高,水、电解质和
酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症。
常伴有少尿(<400ml/d);
也可表现为非少尿性ARF。
ARF的分类
ARF的分类
肾前性(prerenal)
肾性(intrinsic renal)
...
null 急性肾衰竭 急性肾衰竭 Acute Renal Failure
(ARF)概 述概 述 ARF是由各种原因引起的肾功能在短
时间内突然下降而出现的临床综合症。
现为GFR下降、血肌酐(Cr)和
尿素氮(BUN)升高,水、电解质和
酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症。
常伴有少尿(<400ml/d);
也可表现为非少尿性ARF。
ARF的分类
ARF的分类
肾前性(prerenal)
肾性(intrinsic renal)
肾后性(postrenal)
ARF的病因
ARF的病因
肾前性
有效血容量减少
心功衰竭
全身血管扩张
肾脏血流动力学改变
ARF的病因学ARF的病因学
肾后性
急性尿路梗阻
膀胱颈部梗阻
输尿管梗阻
ARF的病因
ARF的病因
肾性
肾缺血
肾毒性物质
急性肾小管坏死
急性肾小管坏死急性肾小管坏死 Acute Tubule Necrosis
(ATN)ATN的病因ATN的病因 肾缺血(50%)
肾毒性(35%)
外源性
内源性
ATN的发病机制
ATN的发病机制
肾血流动力学异常
肾小管上皮细胞代谢障碍
肾小管上皮细胞脱落、管腔中
管型形成肾血流动力学异常肾血流动力学异常 交感神经过度兴奋
肾内肾素-血管紧张素系统兴奋
肾内舒血管性PGE2、PGI2合成减少
缩血管性血栓素A2产生过多
缺血导致的血管内皮损伤使内皮素产生过
多,NO产生相对过少
管-球反馈过强
上述原因导致肾血浆流量下降,肾内血流重新分布,肾皮质血流量减少,肾髓质充血,GFR下降。肾小管上皮细胞代谢障碍肾小管上皮细胞代谢障碍Na+-K+ATP酶活力下降,细胞内Na+、Cl-浓度上升,K+浓度下降,细胞肿胀;
Ca2+- ATP酶活力下降,胞浆中Ca2+ 浓度上升,线粒体肿胀,能量代谢失常;
细胞膜上磷脂酶大量释放,进一步促使线粒体及细胞膜功能失常;
细胞内酸中毒。肾小管上皮脱落、管型形成 肾小管上皮脱落、管型形成 肾小管管腔堵塞造成压力过高,妨碍肾小球滤过,积累于堵塞管腔中的液体沿受损的细胞间隙进入组织间隙,加剧肾小管管腔堵塞造成压力过高,妨碍肾小球滤过,积累于堵塞管腔中的液体沿受损的细胞间隙进入组织间隙,加剧已有的组织水肿,进一步降低了肾小球滤过及肾小管间质缺血性障碍。病 理病 理大体:肾脏体积增大、皮质苍白、
髓质暗红。
光镜:肾小管上皮细胞片状和灶状
坏死、脱落,管腔堵塞。
肾缺血者可见基底膜断裂。
肾毒性者病变主要累及近端小管
的曲部和直部。临床表现临床表现 典型临床病程分为三期:
一、起始期
二、维持期
三、恢复期起始期起始期常有较明确的致ATN的病因
此期可无明显的肾实质损伤
给予适当的治疗,ATN是可以预防的;
反之,随着GFR的进一步下降,则进入到维持期。
维持期维持期GRR 5 ~ 10 ml/min
持续 1 ~ 2 Weeks
少尿性 ARF
非少尿性 ARF
高分解代谢状态
尿毒症综合征
ARF的尿毒症表现ARF的尿毒症表现全身并发症
各系统受累 :消化系统 、 呼吸系统
循环系统、 神经系统
血液系统 、感染
水、电解质和酸碱平衡紊乱
代谢性酸中毒
高钾血症
低钠血症高分解代谢状态高分解代谢状态BUN 每天增加>10.1~17.9 mmol/L
SCr每天增加 >176.8μmol/L
血钾每天上升 >1~2 mmol/L
血清 HCO 3 -每天增加>2 mmol/L恢复期恢复期 GFR逐渐恢复正常;
尿量逐渐增加;
可出现多尿现象(3000~5000ml/d);
肾小管上皮细胞功能常于数月后恢复;
少数患者遗留不同程度的结构和功能缺
陷。
检查实验室检查 血常规和生化
Animia, RBC ↓, Hb ↓
BUN and Scr↑
Na + ↓ ,K+↑,Ca2+↓,P3+ ↑
pH ↓,AG ↑,HCO3- ↓Lab Examination
Lab Examination
Diagnostic Index Prerenal Renal
Specific Gravity > 1.020 ~ 1.010
Osmolality(mOsm/Kg H2O) > 500 ~ 300
Urinary Na+ (mmol/L) < 10 > 20
Ucr/Scr > 40 < 20
UUN/BUN > 8 < 3
BUN/Scr > 20 < 10-15
Renal Failure Index < 1 > 1
Fractional Excretion of Na+ < 1 > 1
Urine Sediment Hyaline Casts Brown ranular
Casts实验室检查实验室检查 影像学检查
肾脏超声
逆行性肾造影
放射性核素
肾血管造影
肾活检鉴别诊断鉴别诊断 肾前性少尿:补液试验
BUN/Scr
尿液诊断指标
肾后性梗阻:超声显像/X线检查
肾性ARF: 各种原发、继发性肾小球病
系统性血管炎
微血管病
急性间质性肾炎
ARF的治疗ARF的治疗 纠正可逆病因,预防额外损伤;
维持体液平衡(500ml + 前一日尿量);
营养和饮食 热量摄入:147kj/d
蛋白质摄入: 0.8g/kg.d
ARF高血钾的治疗ARF高血钾的治疗 Hyperkalemia
K+>6mmol/L
10%Calcium Gluconate 10-20ml
5% Sodium Bicarbonate 100-200ml
50% Glucose 50ml+Ins. 10U
血液透析 (Dialysis)ARF代谢性酸中毒的治疗ARF代谢性酸中毒的治疗 Metabolic Acidosis
HCO3-< 15mmol/L :
5% 碳酸氢钠 100-250ml静滴;
严重者给予透析治疗。ARF的透析疗法ARF的透析疗法间歇性血液透析 (IHD)
腹膜透析 (PD)
连续性肾脏替代治疗 (CRRT)
目的:清除体内过多的水分和毒素
纠正高钾血症和代谢性酸中毒
有助于液体、热量和蛋白质的摄入
有利于损伤细胞的修复和再生ARF其他症状的治疗ARF其他症状的治疗 感染
心力衰竭
多尿的治疗
恢复期的治疗
ATN的预后及预防ATN的预后及预防预后:
无并发症的ATN 死亡率为7%~23%;
合并多脏器功能衰竭的ATN死亡率为50%~80%;
如能存活出院,长期存活率良好。
预防:
防止并去除导致ATN的危险因素
避免肾毒性药物、造影剂、肾血管收缩药物的使用
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