新生儿机械通气的管理与护理日常

null 新生儿机械通气： 日常管理与护理   新生儿机械通气： 日常管理与护理   一、机械通气的日常管理 一、机械通气的日常管理 患儿病情的监测 呼吸机工作状态的监测 呼吸道的管理 感染的防治 意外情况及其处理 1、患儿病情的监测 1、患儿病情的监测 临床表现和生命体征监测 颜面及皮肤颜色 自主呼吸及胸廓运动 呼吸音、肺部罗音 心脏杂音及节律 肝脾大小、有无腹胀及水肿等 体温、心电、呼吸、血压及TcSO2监护 1、患儿病情的监测 1、患儿病情的监测记录24小时出入量 每日精确计算24h出入量 测体重（对有心衰、水肿者尤为重要），以确定前1天入液量是否合适，有助于决定当日液体量，并据此作适当的调整。 1、患儿病情的监测 1、患儿病情的监测血气监测 呼吸机初调参数或参数变化后1/2～1h应常规检测血气 若患儿病情稳定，血气正常，可每隔4～6h监测血气1次 若病情变化随时测定 可用经皮PO2/PCO2监测仪或经皮脉搏/TcSaO2监测，但每天至少做1次动脉血的血气分析。 1、患儿病情的监测 1、患儿病情的监测床边X线胸片 呼吸机应用前后各摄X线胸片1张，目的为：确定气管内导管的位置是否正常、了解肺部病变及肺部通气状况，以判断机械通气效果 有条件者以后应每日或隔日摄胸片1次，如有病情变化，随时摄片null肺透明膜病 2、呼吸机工作状态的监测 2、呼吸机工作状态的监测呼吸机参数的调节和记录 医护人员应熟悉呼吸机参数的调节，并 做好记录 日常记录的参数：PIP、PEEP、MAP、RR、 FiO2、I/T比值及每分通气量等。每次调 节呼吸机参数后，均应及时记录 nullnull 2、呼吸机工作状态的监测 2、呼吸机工作状态的监测通气效果评估 评估方法：血气分析、TcSaO2监测或经皮血气监测等。 评估指标：PaO2、PaCO2、SaO2、氧合指 数（OI）、肺泡-动脉血氧分压差（A-aDO2）、动脉氧分压/肺泡氧分压（PaO2/ PAO2）比值等。 尽量以最低的通气压力、最低的吸入氧 浓度，维持血气在适当范围。 2、呼吸机工作状态的监测 2、呼吸机工作状态的监测保持呼吸机回路管道的通畅 高压报警：接口处狭窄，或管道扭曲、折叠、受压、堵塞等，可致气道阻力增高， 低压报警：若回路管道，尤其是接口处漏气，患儿可表现呼吸困难加重，呼吸频率加快，人机对抗，TcSaO2降低。 回路管道积水，或储水瓶冷凝水过多，也影响气道通畅，可表现管道抖动，假触发或自动切换，人机对抗。null 2、呼吸机工作状态的监测 2、呼吸机工作状态的监测正确设定报警限：气道压力报警 一般调在较PIP高5cmH2O的水平，气道压力过高或过低，均可出现报警。 高压报警：主要见于阻塞性肺部疾病、体位不当、肺受压等、呼吸道不通畅(如导管扭曲折叠或过深、分泌物多、支气管痉挛、气管异物堵塞等)，或患儿烦躁，与呼吸机不合拍 低压报警：回路管道漏气或接口脱落、管道内积水，或气泵故障等。 2、呼吸机工作状态的监测 2、呼吸机工作状态的监测正确设定报警限：通气量报警 足月儿每分通气量为150～250ml/kg，可根据患儿具体情况设定报警限 出现上限报警：通气频率加快(触发增加)或潮气量过大 出现下限报警：供气量不足，供气管道或接口漏气，潮气量过低，或呼吸机主供气流不稳定(检查压缩空气和氧气气源压力)。 2、呼吸机工作状态的监测 2、呼吸机工作状态的监测正确设定报警限：氧浓度报警 氧浓度过高报警：可能为压缩空气减少、气泵故障或空气管道脱落 氧浓度过低报警：可能为氧气不足或氧气供应故障，应检查氧气开关，与氧气控制站联系及时检修。使用瓶装氧气在更换时出现报警属正常报警。 3、保持呼吸道通畅 3、保持呼吸道通畅定时变换患儿体位、翻身、拍背和吸痰，一般每2～4h1次。 若痰液粘稠，应加强气道湿化，或向气道内滴入生理盐水，以稀释痰液。 吸痰通常由两人配合操作，每次吸痰时间不超过10秒，完毕后立即接上复苏气囊加压给氧至患儿面色红润为止，如此反复吸痰2～3次，充分吸净气道分泌物。 负压不宜过大，早产儿<100mmHg,足月儿<150mmHg。 4、感染的防治 4、感染的防治医护人员在处理病人前后应坚持洗手 严格掌握气管插管、气管切开及呼吸机治疗的适应证，机械通气患儿每3d做1次痰培养 气管内导管、吸痰管、吸氧管等需经严格消毒，呼吸机管道一般1～2d更换1次 各种呼吸治疗措施，必须严格执行无菌 合理使用抗生素，防治耐药菌株流行。 5、意外情况及其处理 5、意外情况及其处理堵管 通常为不完全性堵塞，堵塞物多是粘痰或凝血块，常发生在气管插管顶端前1～2cm处 堵管的表现：患儿有自主呼吸，可出现明显吸气性呼吸困难和青紫，需加大FiO2才有所缓解；用气囊加压给氧时有时出现阻力；PIP往往升高；血气分析可发现PaCO2明显上升而PaO2降低 若疑有堵管，应及早拔出气管导管重插。 5、意外情况及其处理 5、意外情况及其处理插管过深 原因：导管固定不牢、吸痰过程中或搬动患儿时导管移位 导管前端的黑色粗线条为正常插管深度标记，插管后导管的深度标记正好在声门口部位，胸片上显示导管的顶端一般位于第2胸椎水平或气管分叉上1～2cm处 若插管过深，导管顶端易进入右侧支气管，导致单侧肺通气 5、意外情况及其处理 5、意外情况及其处理插管过深 证实方法：两侧肺呼吸音或胸廓运动不等（右侧强于左侧），应高度怀疑插管过深；摄片检查导管顶端位置过深 处理：将导管适当拔出（一般为1.0cm），然后用复苏囊正压通气，以检查双侧肺的呼吸音是否对称。对称的呼吸音得以证实后，再重新将导管固定。null插管过深 5、意外情况及其处理 5、意外情况及其处理脱管 产生原因同插管过深。此外，插管太浅、导管下端离声门太近也可引起脱管，但不常见 临床表现：患儿突然出现青紫，肺部听不到气体压入肺内的声音；从气管导管内可吸出胃内容物；PIP降低；用复苏囊进行人工呼吸时，青紫不能缓解 处理：应立即将管拔出，重新插管。null脱管 5、意外情况及其处理 5、意外情况及其处理自主呼吸与呼吸机对抗 原因：患儿自主呼吸很强，与呼吸器的频率不同步，可发生自主呼吸与呼吸机对抗（人-机对抗） 临床表现：患儿烦躁不安，影响通气效果，PaO2波动很大，常发生低碳酸血症，并有发生肺气压伤危险 5、意外情况及其处理 5、意外情况及其处理自主呼吸与呼吸机对抗 处理方法： ①提高呼吸器参数，主要是提高PIP和RR，以期血气尽快恢复至正常范围； ②静脉注射吗啡或镇静剂如苯巴比妥钠、安定等 ③如吗啡或镇静剂无效，则改用肌松剂，尤其在PIP及RR较高者。常用本可松静脉注射，必要时2～3h重复使用。 二、机械通气患儿的护理二、机械通气患儿的护理观察病情变化 机械通气患儿的一般护理 机械通气患儿的气道湿化与吸痰 鼻塞式CPAP患儿的护理 气管插管机械通气患儿的护理 撤离呼吸机的护理 1、观察患儿病情变化1、观察患儿病情变化呼吸 呼吸是机械通气患儿重点观察的内容之一，1/2或1h观察1次 密切观察呼吸频率、节律、幅度、类型、胸廓的起伏运动、两侧呼吸运动的对称性、辅助呼吸肌参与呼吸运动的情况，以及观察自主呼吸与机械通气是否同步 注意肺部听诊，仔细判断两侧呼吸音有无改变，有无痰鸣、哮鸣和干湿罗音1、观察患儿病情变化1、观察患儿病情变化呼吸 根据患儿临床表现，可对呼吸机通气效果做出正确的评估。 通气良好的标志：患儿安静，面色红润，四肢温暖；自主呼吸无增快，辅助呼吸肌无剧烈收缩；胸廓起伏适中，左右对称，听诊两肺呼吸音适度；紫绀消失，动脉血氧分压上升。1、观察患儿病情变化1、观察患儿病情变化神经系统表现 观察指标：意识状态、前囟情况、瞳孔的大小、对光反射是否有变化，以及四肢肌张力、有无抽搐、震颤或激惹现象。 患儿神志转清晰、较为安静，瞳孔恢复正常，对光反射灵敏，则提示机械通气治疗有效 患儿烦躁不安，呼吸急促，自主呼吸与呼吸机不同步，则说明机械通气效果差1、观察患儿病情变化1、观察患儿病情变化皮肤、粘膜及周围循环状况 注意观察皮肤是否红润、苍白、青紫，皮肤有否花斑纹、黄染、出血点及褥疮，皮肤干燥或湿润、弹性好或差等，特别要注意有无皮下气肿发生。 若皮肤、口唇青紫加重，提示缺氧未改善。1、观察患儿病情变化1、观察患儿病情变化皮肤、粘膜及周围循环状况 二氧化碳潴留：皮肤潮红、多汗、浅表静脉充盈。 低血压、休克：皮肤苍白、出现花斑纹、四肢末端湿冷、毛细血管充盈时间延长。 气胸：出现皮下气肿、颈静脉充盈或怒张。 皮肤有出血点、淤斑时，应注意气道有无血性分泌物及肺部湿性罗音，以便及时发现肺出血。1、观察患儿病情变化1、观察患儿病情变化体温 保温方式：患儿常被放置温箱内或开放式抢救台上，应加强患儿体温监控，以及箱温、开放式抢救台温度的监控和调节。 可根据病情需要决定体温测量的次数和部位，一般每2h测量1次。 暖箱或开放式抢救台的温度调至患儿的中性温度，维持腋温在36.5℃～37.0℃，或肛温维持在37.0℃。1、观察患儿病情变化1、观察患儿病情变化气道分泌物 仔细观察气道分泌物的量、颜色、气味、粘稠度等，以判断肺部感染、出血等情况。 若出现黄绿色痰液提示有化脓性感染；痰液有恶臭提示厌氧菌感染。若气道分泌物为血性应考虑肺出血。 应注意清理气道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时留取分泌物标本送检。1、观察患儿病情变化1、观察患儿病情变化腹部情况 腹胀的原因与处理：儿使用面罩加压给氧或气管插管周围漏气，易引起腹胀，可放置胃管排气。 “内脱管”的原因与处理：若插管固定不牢固、患儿躁动或翻身、拍背、吸痰时，造成气管插管脱位或移位，气管插管滑入食管。应明确插管是否在正常位置，发现插管脱位或移位，应及时医生处理。 2、机械通气患儿的一般护理 2、机械通气患儿的一般护理 保持病房清洁，防止交叉感染 空气：采用紫外线消毒或电子灭菌灯照射1～2次/d，30min/次；或1:2000醋酸洗必太喷雾1次/d。有条件的单位采用层流病房或使用空气净化设备。 地面：先用清水洗净的拖把擦洗，然后用消毒液擦洗，2次/d。门窗、桌椅、台面等先用清水抹布擦净，再用1:1000新洁尔灭液擦净。 2、机械通气患儿的一般护理 2、机械通气患儿的一般护理 保持病房清洁，防止交叉感染 病房内应尽量减少闲杂人员的活动，限制探访家属人数。 采样检查应符合卫生学（空气细菌总数≤200cfu/cm3，物体表面涂物细菌总数≤5cfu/cm2 ，无致病菌检出）。 2、机械通气患儿的一般护理 2、机械通气患儿的一般护理 变换体位、翻身和拍背 每1～2h翻身1次，变换体位，可按左→平→右→平→左的顺序进行。 按摩或抚触：为防止发生褥疮和四肢肌肉萎缩，可进行四肢和受压部位的按摩或抚触，以促进血液循环。 拍背震动排痰，又称胸部扣击，是机械通气患儿常用的胸部物理疗法。 2、机械通气患儿的一般护理 2、机械通气患儿的一般护理 注意喂养，改善营养状况　 常规放置胃管：有利于排出胃内气体，避免腹胀影响膈肌运动；便于观察有无上消化道出血；利于注入治疗性药物和注入流汁饮食，以保证患儿治疗效果和营养的供给或补充。 胃肠喂养不足时可经胃肠外补充。应保证胃管通畅，每周更换胃管1次。 3、气道湿化与吸痰 3、气道湿化与吸痰 气道湿化　 气道湿化可防止呼吸道粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱及排痰不畅。 判断气道湿化的标准： (1)湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有结痂，患儿安静，呼吸道通畅。 (2)湿化不足：分泌物粘稠，有结痂或吸引困难，患儿可突然出现呼吸困难，发绀加重。 (3)湿化过度：分泌物过分稀薄，需要不断吸引，肺部听诊可闻及较多痰鸣音，患儿烦躁不安，发绀加重。 3、气道湿化与吸痰 3、气道湿化与吸痰 气道湿化的方法 蒸汽加温湿化 雾化湿化 气管内直接滴注　 3、气道湿化与吸痰 3、气道湿化与吸痰 蒸汽加温湿化方式： 由电热恒温蒸汽发生器 螺旋式电热丝加热null电热恒温蒸汽发生器螺旋式电热丝加热 3、气道湿化与吸痰 3、气道湿化与吸痰 蒸汽加温湿化 电热恒温蒸汽发生器将水加温后产生蒸汽，吸入气通过湿化器加温湿化后，吸入气温度应维持在35℃～37℃，湿度维持在60%～70%，湿化器的水温维持在50℃左右。 湿化效率受到气流量、水温和蒸发面积的影响。 3、气道湿化与吸痰 3、气道湿化与吸痰 蒸汽加温湿化 吸入气温度过高，轻则可出现体温升高、呼吸加速、出汗，重则可灼伤气道。 吸入气温度过低，则达不到加温湿化的效果。 3、气道湿化与吸痰 3、气道湿化与吸痰 蒸汽加温湿化 蒸汽加温湿化注意事项： ①湿化器只能加无菌蒸馏水，不能用生理盐水或添加药物，以免形成沉淀； ②观察湿化器液体量，不足时及时添加，尤其要注意防止湿化器中的水蒸干； ③注意湿化器温度变化和及时调控； ④及时清除管道储水罐中的冷凝水，以免返流。 3、气道湿化与吸痰 3、气道湿化与吸痰 蒸汽加温湿化 呼吸机管道采用螺旋式电热丝加热，可自动调控吸入气体温度，由于螺旋式电热丝缠绕在呼吸机管道的外面，一般无冷凝水形成。 3、气道湿化与吸痰 3、气道湿化与吸痰 雾化湿化 在吸气回路中连接一雾化器，利用射流原理将水流撞击成微小颗粒并送入气道。 该雾化湿化方法的温度低于室温，但湿化气内可以添加药液。 3、气道湿化与吸痰 3、气道湿化与吸痰 气管内直接滴注 为弥补其它湿化方法的不足，可在气管内直接滴注0.45%～0.9%氯化钠溶液。 当气道痰液较粘稠时，气管内直接滴注湿化液可稀释痰液，有利于痰液吸出。 3、气道湿化与吸痰 3、气道湿化与吸痰 选择合适的吸痰管 根据气管插管的型号选择适当的吸痰管，且软硬适度。 吸痰管的外径一般是气管插管内径的2/3～1/2比较合适。 为了操作方便，最好选择带有手控的吸痰管。 3、气道湿化与吸痰 3、气道湿化与吸痰 正确的吸痰方法 气管插管的吸痰常需要两人操作，吸痰时应严格无菌操作。 吸痰前先给患儿吸高浓度氧气1～2min，或用复苏囊加压给氧，待TcSaO2升至95%以上再进行吸引。 新生儿气道吸痰的负压不宜过大，一般早产儿<13.3 kPa(100 mmHg),足月儿<20.0 kPa(150 mmHg)。 3、气道湿化与吸痰 3、气道湿化与吸痰 正确的吸痰方法 吸痰操作时，边旋转边吸引边退出，缓慢拔出吸痰管，吸引动作要轻柔，吸引时间一般≯10秒，不要在同一部位吸引太长时间以免损伤气管粘膜。 吸痰时先吸净气管内导管的痰液，再吸引口咽部、鼻腔的痰液。 气管导管内吸痰管应先插入气管内导管的远端，由远端向近端吸引。 3、气道湿化与吸痰 3、气道湿化与吸痰 正确的吸痰方法 吸痰管在近端吸引后不能再进入其远端吸引，已吸引口咽部、鼻腔的吸痰管绝对不能再进行气管内吸引，以防止继发感染。 吸痰过程中患儿出现低氧血症，应暂停吸痰，立即给予复苏囊加压给氧纠正缺氧，待患儿缺氧症状改善后继续吸痰。 若患儿气道分泌物粘稠，可向气管导管内注入0.5～1毫升生理盐水稀释痰液后再吸引。 3、气道湿化与吸痰 3、气道湿化与吸痰 正确的吸痰方法 当吸净气管内分泌物后，也应吸净口腔和鼻腔分泌物，用复苏囊加压给氧后接呼吸机通气。 最后进行肺部听诊，若双肺听不到痰鸣音则说明气道分泌物已清理干净。 4、鼻塞式CPAP患儿的护理 4、鼻塞式CPAP患儿的护理 摆好体位，连接CPAP装置，尤其要放置好鼻塞，以防鼻塞固定过紧压迫局部，引起鼻粘膜、鼻中隔组织坏死。 调节CPAP压力及吸入氧浓度，使TcSaO2和血气维持在正常范围，并作好记录。 根据病情需要，每2～4h进行1次吸痰。 为防止空气进入胃内引起腹胀，应插胃管进行胃肠减压。 及时发现和纠正CPAP装置的故障，呼吸回路管道和接头1～2天更换1次。nullCPAP示意图null鼻塞式CPAP示意图 5、气管插管患儿的护理 5、气管插管患儿的护理 调整患儿体位 将患儿头部稍微后仰，可偏向一侧，肩、颈部位用一软棉布垫高1～2cm，以保持气道平直，减轻气管内导管对咽、喉部的压迫。 定时改变体位，既有利于气道分泌物引流，改善气体交换，预防坠积性肺炎；也有利于避免长时间对局部组织的压迫，减少受压部位产生褥疮。 5、气管插管患儿的护理 5、气管插管患儿的护理 随时检查气管内导管插入深度 随时检查和测量气管内导管插入的深度，以防导管过深或滑出。 经口气管插管患儿，由于口腔分泌物易流出浸湿固定导管的胶布，造成胶布松动导致脱管，故应密切观察及时发现，并及时更换胶布以牢靠固定导管，以免导管随呼吸上下滑动而损害气管粘膜。 5、气管插管患儿的护理 5、气管插管患儿的护理 加强口腔护理 吸净口腔分泌物后，用3％硼酸溶液清洗口腔，要防止口腔清洗液流入气管导管内。 保持呼吸道通畅 及时清理呼吸道，包括口腔、咽喉部及气管内导管的分泌物，保持气道通畅。 加强气道湿化、翻身、拍胸、拍背、吸痰，防止气管内导管堵塞。 若气道压力明显增高，吸痰管进入气管内导管阻力增大，疑为导管被痰痂堵塞时，应及时拔出导管重新插管。 5、气管插管患儿的护理 5、气管插管患儿的护理 肢体被动运动和关节按摩 每4h进行1次四肢的被动运动，进行肢体和关节的按摩，以防肌肉萎缩和关节僵硬。 及时发现和纠正呼吸机故障 随时记录呼吸机参数调节情况，观察呼吸机运转状况，呼吸机出现报警或故障，应及时查找原因进行处理。 床边常规备有复苏囊、气管内导管、吸痰管及喉镜等，发生呼吸机故障时，可立即进行人工呼吸抢救。 6、撤离呼吸机的护理 6、撤离呼吸机的护理 选择适当的撤机技术 根据患儿病情、使用呼吸机时间长短和患儿自主呼吸能力等，选择适当的撤机技术，逐步、稳妥的撤离呼吸机。 在患儿肺部病变已稳定或好转，一般情况好，血气指标维持在正常范围，可逐步降低参数，采用SIMV、PSV或CPAP等模式作为撤机手段，当患儿自主呼吸做功能满足潮气量需要时，即可拔管撤机。 6、撤离呼吸机的护理 6、撤离呼吸机的护理 选择适当的撤机技术 低出生体重儿自主呼吸弱，气管导管细，阻力较大，也可不经过CPAP而直接撤机。 为减少镇静剂、肌松剂等药物对患儿呼吸中枢的抑制作用，在撤机前应停用这些药物，以改善患儿自主呼吸功能。 6、撤离呼吸机的护理 6、撤离呼吸机的护理 按步骤有序撤机 拔管前彻底吸痰； 为避免可能出现的喉头水肿，应在拔管前应用地塞米松0.5mg/(kg.d)； 拔管时，用复苏囊正压通气以再次膨胀肺部，使气道内保持正压，在患儿呼气相拔出气管内导管； 拔管后充分清理口咽、鼻腔分泌物，改用面罩、头罩或鼻导管吸氧，氧浓度较前提高5%；拔管后2h内进行1～2次雾化吸入。 6、撤离呼吸机的护理 6、撤离呼吸机的护理 撤机后的处理与监护 定期变换体位，按医嘱进行胸部物理治疗，防止肺不张及肺部感染。 拔管后短时间内声门关闭及气道反射功能尚未完全恢复，过早进食易发生呛咳及误吸，故6～8h内不经口腔喂养，但可经胃管喂养，并做好口腔、咽部和鼻腔的护理。 拔管后静脉予茶碱或咖啡因等，降低气道阻力和兴奋呼吸中枢，预防呼吸暂停。  6、撤离呼吸机的护理 6、撤离呼吸机的护理 撤机后的处理与监护 气管插管易引起喉炎及喉头水肿，拔管后如有声嘶及犬吠样咳嗽，可在拔管后3d内给予肾上腺素及地塞米松超声雾化，2～3次/d，有利于气道水肿的消退。 在撤机过程中和撤机后24h内，应严密观察患儿病情变化，随时做好再次上机的准备。