儿童心理咨询与治疗的发展与现状

儿童心理咨询与治疗的发展与现状 侯志瑾 http://info.psychcn.com//enpsy/200205/204933030.shtmlhttp://info.psychcn.com//enpsy/200205/204933030.shtml 【摘要】  本文回顾了儿童心理咨询与治疗的发展历史，分析了儿童心理咨询与治疗的特点，论述了适用于儿童心理咨询与治疗的方法。 【关键词】儿童心理咨询与治疗  游戏治疗  行为矫正  家庭治疗 一、儿童心理咨询与治疗的发展历史     与成人心理咨询与治疗的发展相比，儿童心理咨询与治疗的历史比较短暂，除了关于对智力发育迟滞儿童的诊断外，其它有关儿童心理咨询和治疗的文献只能追溯到本世纪初。儿童心理咨询与治疗的发展与以下的事件有密切关系。 1、对智力迟滞儿童的治疗 　　杰·伊塔德（Jean Itard）早在1797年就开始对智力发育迟滞的儿童进行系统的有组织的治疗。随后，19世纪中期，艾德武德（EdwardSeguin）继续对智力落后的儿童进行治疗。他还对儿童智力落后的病因、性质及治疗方法进行了研究，并为智力落后的人建立了寄宿学校。第一所寄宿学校于1848年在马萨诸赛州成立。1851年在纽约成立了第二所寄宿学校。这些学校是在实验的基础上做为教育机构而成立的，其目的是通过使儿童接受一定的训练，帮助他们增强适应社会的功能，然后让他们回到家里。但事实上，几乎没有儿童回家。到19世纪后期，这些寄宿的“教育”机构变成了收容治疗机构。 2、儿童指导运动     1894年，魏特墨（Lighter Witmer）在宾夕法尼亚大学成立了心理诊所，对有心理问题的儿童用心理教育的方法加以指导。魏特墨第一个使用“临床心理学家”这一术语称谓儿童心理治疗人员。1909年，海利（William Healy ）在芝加哥大学成立了第一个青少年精神病研究所（Juvenile Psychopathic Institute）（现称青少年研究所），其工作对象主要是少年犯。在这个机构中，精神病学家、心理学家、社会学工作者携手研究，他们强调多种因素对儿童行为失调的影响作用。差不多同时，在波士顿，道格拉斯（Douglas Thom's）的习惯诊所，提出了通过改变儿童的环境以及成人与儿童的相互作用的方式来治疗儿童行为失调。在此之后，儿童指导诊所遍及美国各地，到1930年，全美约有500个儿童指导诊所。儿童指导运动大大推动了儿童心理咨询和治疗的发展。 3、动力精神病学的影响     动力精神病学强调早期经验与成人行为失调的关系。1909年，弗洛伊德（Freud.S）发表《小汉斯》一书，引起了人们对儿童的重视。 弗洛伊德并没有直接治疗小汉斯，而是通过指导其父亲完成治疗的。他在对小汉斯的症状进行诊断和治疗的基础上，形成了关于恐惧的病因学理论。弗洛伊德认为，如果儿童较少受到注意、很少兴奋或很少得到满足，就会固着在这一阶段，并且受到长期的伤害。相反，若儿童受到过多注意、过多兴奋和过度满足，也同样产生固着。真正将心理分析的治疗方法用于儿童的是他的学生克莱因（Melanie Klein ）和他的女儿安娜·弗洛伊德。她们以游戏活动替代自由联想技术，通过儿童的绘画和梦来了解儿童的问题，挖掘其无意识的内容，克莱因和安纳对把精神分析用于儿童治疗的革新，使得精神分析游戏变得非常普遍，并对许多后来的儿童心理治疗形式的发展产生了重要影响。 4、行为技术直接用于儿童行为失调的治疗     与弗洛伊德差不多同时，华生在1928年出版了《对婴幼儿的心理照料》（Psychological Care of Infant and child）一书，强调父母的抚养技术。华生认为儿童恐惧、突然发怒、社会功能失调等均是不恰当的奖惩的产物，只有改变环境，才能改变儿童的行为和人格，从而使儿童形成新习惯。与弗洛伊德的理论不同，华生的行为主义理论可以直接用于对儿童行为失调的治疗。 　　儿童心理咨询与治疗的发展，除与上述重要的历史事件有关，还与儿童在社会中的地位以及对儿童的研究有关。本世纪初，比纳——西蒙智力测验以及后来皮亚杰的儿童心理发展阶段的理论、艾里克森的心理社会发展理论、洛伦兹和哈洛有关依恋的动物模型，都对儿童心理咨询与治疗产生了重要影响。 二、儿童心理咨询与治疗的特点     儿童正处在迅速发展、变化的状态，尚未形成完整、成熟的自我意识，认知能力有限，因此儿童心理咨询与治疗有以下几个方面的特点。     第一，从发展观出发，对儿童进行咨询与治疗。儿童正在经历着生理的、认知的、社会和情感的迅速变化，对儿童失调的诊断多依赖于年龄和发展因素。例如，遗尿对于2岁儿童与10岁儿童的意义完全不同，因此需要对不同年龄、不同发展水平的特定行为或症状的变化过程或基本水平有明确的了解，以便在此基础上决定是否给于治疗。     儿童在发展过程中，行为发生着很大变化，不同年龄的问题行为时而明显，时而消失，通常情况是，在发展过程中，问题行为逐渐减少，但可能有些临床问题，在不同的年龄阶段被另一种行为所取代。如，幼儿时习惯于威胁、吓唬其它儿童，到青少年期仍会继续这种攻击性行为，但可能以不同的方式表现，如打架、斗殴等。     此外，童年期的儿童，尚未形成自主的自我概念，缺乏对待现实性、可能性和价值观的参照系统，因而，他们比青少年和成人处理压力事件的困难更大，而且，由于他们对成人的依赖，使他们在拒绝、失败面前极易受到伤害。     第二，绝大多数儿童不会自己治疗，通常由成人带到咨询、治疗诊所，因此，成人在治疗安排、对儿童问题进行评估及整个治疗过程中承担重要角色。     儿童通常不认为自己是有情感或行为障碍的“病人”，到青少年期，他们可能认为问题是由环境、社会、家庭及父母问题引起的，因此，各种干预方法的应用可能会很困难，而且，儿童能否坚持治疗也是有疑问的。     第三，儿童的问题很广泛，有时儿童是治疗的焦点，有时存在着其它问题。如儿童是身体或性虐待的受害者，或者儿童问题是家庭事件的反应（如父母离婚）。因此，找到儿童的问题很难，因为儿童不善于或无力寻求外部帮助，父母可能故意隐瞒某些事实。有时，儿童的问题是由于父母或教师不适当的高期望或父母自身的问题如抑郁、焦虑造成的，因此，应根据需要，请父母、教师合作，共同参与治疗。     第四，由于儿童的不同年龄和不同发展的水平，对儿童进行治疗通常包括谈话、游戏、奖励新行为、练习活动等，对尚未完全掌握语言的儿童，还可以运用各种辅助治疗工具，如玩偶、故事、图画等。对他们只进行言语交流的治疗是不太可能成功的。 三、适用于儿童的心理咨询与治疗的方法 １、游戏治疗     游戏治疗不是某一学派的特有方法，严格地说，也不能算是一种治疗方法，而是任何一种治疗中均可使用的工具，它是指以游戏做为诊断和治疗的中介。儿童的游戏具有自我表达的特性，因此，它可表露儿童的情感，起到释放和渲泄的作用。游戏用于儿童治疗的第二个特征是，它为治疗者和儿童建立良好的治疗关系提供了特殊的机会，在游戏治疗中，治疗者可借游戏为中介与儿童沟通。     本世纪20年代，精神分析心理学家将游戏用于治疗有心理障碍的儿童。克莱因通过“游戏分析”（Play analysis）的方法，了解儿童的无意识心理。她认为，儿童通过游戏这样一种象征的方法，表达他的幻想、愿望和实际经验。克莱因特别强调游戏的象征意义，她特别布置了游戏治疗室，室内有各种游戏材料、玩具，用以激发儿童的想象性游戏。她认为，在游戏中，儿童选择的玩具、玩具的摆放等均有一定的象征意义。她从游戏治疗的最开始就给予解释，从而使儿童领悟、理解自己的问题所在，改变其不恰当的行为。但是，由于克莱因的解释中常包含性方面的内容，许多人为此拒绝接受她的观点。     安娜·弗洛伊德特别重视日常生活经验对儿童游戏内容的影响，她把游戏看做“了解病人，获得其信任”的方法。她通过观察儿童的游戏，从儿童的父母那里了解儿童的生活史，理解儿童游戏的意义，然后与儿童进行交流，帮助儿童领悟其内心冲突。     本世纪40年代，产生了罗杰斯的非指导性心理治疗，其学生阿克斯兰（Axline.V.） 将罗杰斯的思想用于儿童治疗，提出了非指导性游戏治疗。非指导性游戏治疗家不把游戏活动的内容看得特别重要，也不对游戏活动给予解释或用其方式影响儿童。他们强调与儿童建立信任和允许的关系，认为儿童在这种信任的关系中所获得的经验具有治疗的价值。阿克斯兰提出非指导性游戏治疗的八项基本原则：（1 ）与儿童建立热情、友好的关系；（2）无条件地接受儿童；（3）建立一种允许儿童完全自由地表达自己情感的气氛；（4 ）治疗者对儿童正在表达的情感敏感并做出反应、反应的方式、态度能使儿童对自己的行为有深刻的了解；（5 ）若给儿童解决自己问题的机会，则治疗者要尊重儿童解决自己问题的能力；（6）不以任何方式指导儿童的行动或谈话；（7）游戏治疗，一个渐进的过程，治疗者不要催促儿童，人为加速治疗进程；（8 ）治疗者需建立必要的界限是，治疗与现实世界一样有需要遵守的规则，治疗者要让儿童意识到在治疗关系中儿童的责任是什么。     游戏治疗的一个突出特点是，治疗家对游戏的结果（如游戏促进了认知发展）很少关心。他们重视游戏行为的意义，重视在游戏过程中儿童所表达的与其情感、心理有关的语言的意义。由于游戏治疗与儿童的发展特点相适合，因而特别适用于小年龄儿童。各种用于儿童治疗的模式也都可以利用游戏治疗达到其治疗目标。如互说故事技术，让儿童讲故事，治疗者通过在重复儿童故事时，加入更健康的适应方式的内容来影响儿童的认知，使儿童在真实生活中有更好的选择。再如公平游戏治疗，通过治疗者对儿童在游戏中的表现做出公正、诚实的反应，而不是一味接受，以帮助儿童懂得在人际交往中自己的责任。游戏治疗与其它方法结合，还产生了小组游戏治疗、家庭游戏治疗等各种方法。     阿伦认为，游戏治疗可分为两类，一类强调游戏的内容，一类强调治疗关系。前者把游戏作为挖掘儿童无意识愿望或幻想的工具，因此通过游戏让儿童表达、释放感情。后者把游戏作为治疗者与儿童建立良好关系的工具，认为利用游戏建立关系比游戏的实际内容重要。     尽管不同的技术所偏重的方法不同，但游戏治疗目标概括起来主要有以下三方面：第一是了解儿童的症状；第二是减少症状；第三是促进儿童获得积极的自我概念以及对人、对环境的积极认识。 2、行为矫正     行为矫正是依据条件反射学说和社会学习理论改正人们不良行为的一种技术。它强调可观察到的行为的改变。对儿童的行为矫正，主要是通过改变环境，运用恰当的强化以及示范模仿等具体技术，改变儿童的不良行为。     （1）对儿童躯体机能失调的治疗 儿童躯体机能失调主要包括遗尿症、肥胖症、神经性厌食症等。对儿童遗尿症的治疗主要采用报警垫条件作用法、排尿训练及干床训练。“报警垫装置”由莫瑞（Mowrer）于1938年首次使用。它是一个特殊结构的垫子，垫子的上层有孔，下边有吸水纸与电铃相连，当儿童遗尿时，吸水纸变湿，电路接通，铃声响起。铃声唤醒儿童。经多次铃声与膀胱充盈的结合，儿童便知道当膀胱充盈时要醒来排尿，最终使儿童学会在没有报警垫存在时，也能在小便释前醒来。“排尿训练”是根据遗尿儿童尿量少、尿频而设计的。这种方法主要是训练儿童尽可能延迟排尿。“干床训练”则是将排尿训练、夜间唤醒等多种方法相结合治疗遗尿儿童的一种方法。     对儿童肥胖症的治疗主要包括：自我监控、刺激控制及行为改变的强化等。让儿童记录自己的体重、消耗的食物量、锻炼的时间等；减少与吃有关的线索，把高能量的食物放在儿童够不着的地方，吃饭时用小盘子，装少量食物，嚼食物若干次后再咽；当儿童体重发生变化时给予强化。     对神经性厌食症的行为治疗主要使用系统脱敏，克服患者对增加体重的恐惧；当患者体重增加时给予正强化。     （2）对行为失调的治疗 行为失调主要指攻击行为、说谎、反社会行为等。对行为失调的矫正采用的具体技术有：“操作性条件技术”。首先选择靶行为，其中包括要减少的行为和鼓励增加的行为。如奖励好行为，主要是亲社会行为。当那些不期望的行为没有发生时，也给予强化。治疗前，先要对不良行为发生率进行评价，然后实施正强化，正强化即当期望的行为出现或增加、不期望的行为没有发生时均给予表扬、奖励。如果使用了正强化，但几天内尚未观察到行为的改变，则可考虑更换强化物。有研究表明单独使用社会性强化物，对有攻击性行为的儿童作用不大，理想的方式是将表扬与物质奖励相结合。     “代币制”也是矫正攻击性行为的一种方法。实施代币制前，首先要选择目标行为、逆向强化物（用代币可换取的强化物）及代币形式；然后与儿童协商制订代币交换系统；告诉儿童何种行为可获得一个或数个代币；代币在期望行为出现后立即给予；告诉儿童赚取多少个代币可换得相应的逆向强化物；商定交换的时间、地点。     对有攻击行为或反社会行为的儿童，也可用惩罚的方式进行矫正。包括罚代币及隔离技术。罚代币是指儿童出现不良行为时收回一个或数个代币：“隔离技术（time out）”，指对有不良行为的儿童实行短暂（5—10分种）的隔离，这种短暂的隔离有助于减少儿童的不良行为。通常需要把惩罚与正强化相结合，因为惩罚能减少特定行为的发生，但不能使儿童发展新的可接受的行为。     社会技能训练（social skill training ）集中在对社会交往有影响的言语和非言语行为上，使儿童习得适当的反应方式。训练包括指导、治疗家示范、儿童练习、对恰当的行为表现给予社会性强化等。“指导”是指告诉儿童要做什么，强调实际行为的特征；“示范”是向儿童演示行为应如何操作；当儿童表现出适当行为时，给予奖励。每次治疗，儿童与治疗者均通过角色扮演的方式演练适当的行为。社会技能训练所塑造的行为主要包括：目光接触、声调友好、向他人提恰当合理要求、对他人的不合理要求做恰当反应等。由于社会技能训练只集中在特定行为上，它对更广泛意义上的社会行为的影响还很难估计。特别是这些行为是否有迁移作用还很难说。     （3）对情绪障碍的治疗 儿童的情绪障碍主要包括焦虑、恐惧、强迫症、抑郁症等。 　    A、对儿童焦虑和恐惧的治疗   焦虑和恐惧是最常见的儿童情绪问题。系统脱敏是治疗焦虑和恐惧的最常用的方法。系统脱敏包括放松训练、建立焦虑等级和系统脱敏三部分。儿童的“放松训练”的步骤与成人相似。指导儿童做时，治疗者要先示范。当儿童可达到中等放松状态时，可鼓励儿童在家里或学校自己练习，每天两次，每次10—15分钟。对那些学习放松有困难的儿童，可用其它的辅助方法，如让儿童用各种挤压玩具练习手和臂的紧张，也可用口琴、哨子、笛子等教儿童练习放松过程中的呼吸。建立焦虑等级时，让家长或儿童在卡片上写上他们产生紧张或焦虑的情境，并描述产生焦虑、紧张、不适感的程度，然后分等级。治疗者与儿童共同浏览所准备的等级层次，并在中间加上适当的项目。须注意的是，不同儿童的焦虑等级是有差异的，即使他们有同类的害怕也是如此，因为儿童对恐惧情景发生事件的解释不同，当时在场的人数与类型也不同。通常需2—3次才能建立一个渐进的焦虑等级层次，然后确定一个儿童认为放松的情境或儿童认为可以评为零等级的情境，如看动画片、玩游戏机等。对不能理解焦虑等级的儿童，则考虑用其它方法。     “系统脱敏”既可以通过想象脱敏也可以通过现实脱敏。想象脱敏时，每个焦虑等级的情景呈现3—4次，第一次呈现时间为5秒， 以后增加到10秒，若某一情景的想象脱敏失败，则要回到儿童前一个已成功通过的等级水平，每次治疗要使儿童以一个积极的体验结束。     影响系统脱敏的因素包括：接受治疗的儿童年龄；儿童的视觉想象水平；放松能力；疲劳阈限；父母希望减少儿童焦虑的动机水平；儿童跟随指导语操作的能力等。国外研究发现，对9 岁以下儿童很难进行想象脱敏。有人（Mann和Rosenthal ）通过间接感受脱敏（即儿童观察其它儿童治疗）的方法治疗儿童的害怕与恐惧。对小年龄儿童，可使用现实脱敏法（Vivo desensitizaiton），即把儿童感到焦虑或恐惧的场景分为若干个等级，让儿童暴露于可引起焦虑或恐惧情绪的情景之前或同时给予较强的正性强化物（如儿童喜欢吃的糖、点心等）。对大年龄儿童，可进行自我控制脱敏，教给他们应对焦虑的方法，告诉他们，当意识到有紧张和焦虑感时，使用放松技术。     “塑造”也是消除恐惧的方法。它是指以循序渐进的步骤，教会儿童期待的行为，逐渐接近目标行为。用塑造法首先要确定目标行为，选择适当强化物，以适当的步调进行。特别要注意小步子逐渐接近目标行为。     此外，还可以使用消退的技术、示范等方法消除害怕和恐惧。    　 B、对儿童抑郁症的治疗   对儿童抑郁症的治疗首先要考虑儿童的抑郁是否是其它失调所导致的。例如，抑郁可能由遗尿、学校恐惧症、活动过度或攻击性问题引起，在这种情况下，应首先治疗引起抑郁的那些情绪或行为问题。若儿童抑郁症不是继发行为，则针对抑郁进行治疗。主要方法包括：社会技能训练、增加活动水平等方法。由于抑郁儿童常表现出社会功能丧失，因此可通过社会技能的掌握减低抑郁水平。对抑郁儿童的训练包括：成人及时强化儿童与同伴的相互作用、示范、直接训练儿童使用认知和言语技能以及问题解决技能，如教儿童如何请求同伴帮助、如何进行情感表达等。 　    C、儿童强迫症的治疗   对儿童强迫症的行为疗法建立在两种理论基础上。其一是，儿童的强迫行为可以减低焦虑。其二是，儿童的强迫行为是操作性条件作用的产物。针对前者，可采用减低对引起焦虑的情境的激起水平减少强迫行为，如系统脱敏、各种示范等。针对后者，可利用反应阻止法（禁止儿童做仪式性动作）或暴露疗法。     行为矫正的重点集中在儿童的行为上，因此，在实施治疗前必须先确定需矫正的靶行为，而且靶行为要具体；其后，观察确定治疗前的问题行为的基线水平，即每天在同一时间对儿童的问题行为表现进行记录，包括表现的症状、强度、持续的时间等；在此基础上选用合适的行为矫正方法、行为矫正主要进行四方面工作：（1 ）帮助儿童学会某些技能；（2）增加某些行为；（3）减少不良行为；（4 ）改变某些行为，使其适合于相应的时间、地点。使用行为矫正方法，应由易到难、小步子进行。 3、家庭治疗     家庭治疗始于本世纪50年代。家庭治疗主要有两种基本观点。一种是系统家庭治疗理论。该理论认为任何儿童的任何症状，都不仅仅是儿童自己的问题，儿童是家庭中的一员，是整个“系统”的一部分，在一个“系统”中，儿童的言行不断地影响周围的人，同时也受家庭其它成员的影响，因此，在对儿童进行心理治疗时，除要了解儿童本人的症状外，还应了解儿童的行为、情绪问题发生的整个背景环境，以及这些环境与儿童间的相互作用，治疗应针对整个家庭进行，即在矫正儿童问题的同时，必须改变整个系统。由于儿童完全依赖于家庭以满足其基本需要，可利用游戏和其它儿童取向的技术，提高家庭内系统水平的交流。另一种家庭治疗的观点是行为理论。该理论认为，通过改变父母对儿童的反应方式改变儿童的行为，如父母管理训练就是家庭行为治疗的一种技术。近年来，家庭治疗又加入了认识的观点，强调家庭中的归因、态度、期望和情绪等。     有经验的治疗家和咨询者都已意识到当儿童出现问题时家庭的重要作用，而且许多治疗与矫正措施都是通过家长实现的。     其它适用于儿童治疗的方法还包括认知疗法、小组治疗等。应用认知疗法要考虑儿童的认知发展水平，因而这种方法不适合年龄较小的儿童。用于大年龄儿童的认知疗法包括：问题解决训练、自我陈述训练、自我指导训练等。近年来，小组治疗（group therapy） 越来越受到心理治疗家的青睐。在儿童心理咨询与治疗中，也有许多治疗家对社会退缩、社交不能、品行问题及青少年违法等进行小组治疗。Schaefer.C.E在《儿童与青少年小组治疗》一书中，介绍了对4 岁到青少年阶段的儿童进行小组治疗的主要理论及其具体操作，其中包括对处于危机中的儿童青少年的干预小组，如离异家庭的儿童、住院儿童、残疾儿童、寄养儿童的小组治疗，以及对有特殊发展失调的儿童的干预小组，包括同伴关系不良、学习无能、物质滥用等。对儿童进行小组治疗，要考虑儿童的年龄、性别、症状、治疗目的等。对小年龄儿童，可与游戏相结合进行小组游戏治疗，对大年龄儿童可组织讨论、“角色扮演”等，让儿童在相互交往中，认识到自己的问题并进行互相帮助。     儿童心理治疗与成人有很大区别，儿童的许多问题属于发展问题，也有些问题是家庭问题的反映，在对儿童进行咨询和治疗时，诊断是非常重要的。目前用于儿童咨询和治疗的方法多是从对成人的治疗中派生出来的，因而具有一定的局限性。今后需要儿童心理学家与临床心理学家联手研究并创造出更适用于儿童的治疗方法。目前，一门新兴学科——发展心理病理学已经体现了这种结合。儿童心理学家布朗芬布伦纳及其它学者提出儿童发展的社会生态学系统应包括家庭系统、同伴关系系统、社区及学校系统，这些系统均对儿童的发展产生着直接影响，儿童临床心理学家应借鉴这一观点，从生态系统的角度出发，制定预防、干预的和措施。 参考文献：     〔1〕Kratochwill. 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Group therapies for children and youth, San Francisco: Jossey-Bass, Pub,1982.             The Development and Present Situation  of Children　Psychological　Consultation and Psychotherapy Hou Zhijin     Abstract:　This article reviews the developing history of c-hildren psychological consultation and psychotherapy,analysesthe characters of the two subjects,and expounds some sorts ofthe ways suited to them. Key Words: Children psychological consultation and psycho-therapy, play therapy, correcting behavior, family therapy.           摘自《首都师范大学学报（社科版）》